食管支架植入術(shù)

1、背 景,自1885 年Symonds首次提出食管置管的好處以來， 食管支架置入術(shù)已有百余年歷史。 1977 年Arkinson用圓柱形塑料管治療不能手術(shù)切除的食管腫瘤，開始了食管支架的臨床應(yīng)用。早期的置管治療因塑料管內(nèi)徑小、彈性差，經(jīng)常發(fā)生堵管、移位和穿孔等并發(fā)癥，已經(jīng)放棄使用。 1983 年Frimberger首先用螺旋式金屬支架治療食管狹窄。隨后不斷研發(fā)出鎳鈦合金、不銹鋼等金屬支架。鎳鈦合金網(wǎng)狀食管支架，其簡(jiǎn)便的操作、良好的自膨能力得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可。1990 年Domschke 首先用Wallstent支架治療食管癌性狹窄。 1991 年Song 等首先次報(bào)道食管硅酮覆膜支架的臨床應(yīng)用

2、；繼又出現(xiàn)了滌綸、硅橡膠、聚乙烯等覆膜支架，支架的應(yīng)用日益廣泛。 近年來隨著覆膜支架、防反流支架和可回收支架等新型食管支架的出現(xiàn)，進(jìn)一步擴(kuò)大了食管支架的應(yīng)用，特別是對(duì)于良性食管狹窄和各種食管瘺口的治療解決了許多難題，取得了顯著效果。,支架分型,按材料可分為聚酯塑料、硅酮、不銹鋼、鎳鈦記憶合金、可降解生物材料支架等； 按制作工藝分為Z型支架、編制型、針織型、激光雕刻。 按置入時(shí)間可分為暫時(shí)性、永久性支架； 按擴(kuò)張方式可分為擴(kuò)張式、記憶式支架； 按是否覆膜分：（全 部分）覆膜、裸支架。 按功能分為普通型支架、防返流支架、套接型支架、放射性支架、可回收支架、生物可降解支架、藥物緩釋支架、特型支架等。

3、 臨床常用的支架： 國(guó)外生產(chǎn)的支架有Gianturco-Rosch-Z、Song、Choo、Ultraflex、Wallstent、Esophacoil、Niti-S、Flamingo、EllaPolyflex 等支架； 國(guó)內(nèi)則主要為鎳鈦形狀記憶合金編織支架和Z 型不銹鋼絲支架。,鎳鈦記憶合金支架,支架材料為鎳鈦合金( 鎳的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為55%，鈦的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為45%) 。 體溫下，鎳鈦合金絲處于奧氏體狀態(tài)，具有超彈性及良好的縱向柔順性和生物相容性，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為廣泛。鎳鈦合金絲外層有一層鈍化膜可耐腐蝕。,Z 型不銹鋼絲支架,，,覆膜支架,內(nèi)外均覆高強(qiáng)度的醫(yī)用硅橡膠膜。 特點(diǎn)： 1.支架為全覆膜，

4、對(duì)瘺口起到很好的封堵效果，并能防止黏膜組織向支架管腔內(nèi)生長(zhǎng)，不會(huì)造成管腔內(nèi)再狹窄，突破了傳統(tǒng)金屬支架長(zhǎng)期置入后無法取出的問題； 2.支架長(zhǎng)期置入仍可回收，可取出或更換。,放射性食管支架,適應(yīng)證：適用于失去手術(shù)機(jī)會(huì)又不愿意接受外放療的中晚期食管癌患者，對(duì)于吻合口復(fù)發(fā)和食管氣管瘺都適用。 125I 粒子是一種放射性核素, 其半衰期為59. 5 d, 能量為27 35, 輻射半徑為17 mm。125I衰變過程中持續(xù)不斷的釋放低能量的射線, 但能持續(xù)的對(duì)腫瘤細(xì)胞起作用, 破壞腫瘤細(xì)胞的DNA 雙鏈，使腫瘤細(xì)胞全部喪失增殖能力, 從而達(dá)到殺滅腫瘤的效果。 根據(jù)食管病變長(zhǎng)度定125I粒子自膨式鈦鎳合金支架

5、,一般1. 5 cm 長(zhǎng)度安裝一層125I 粒子, 每層5 顆125I粒子。,可回收支架,支架頭端設(shè)計(jì),喇叭口支架：喇叭口與食道黏膜貼服性較好，防止移位且異物感輕。 設(shè)計(jì)有標(biāo)準(zhǔn)喇叭口支架，小喇叭口支架。小喇叭口支架對(duì)食道黏膜刺激更小。適用于在第一胸椎以上高位狹窄者及兒童患者，瘢痕性狹窄。 杯口支架杯口支撐力較大，與支架主體呈90度，能與吻合口環(huán)狀狹窄部位嵌合，有效防止滑脫移位。 適用于食管吻合口狹窄及容易發(fā)生支架滑脫的患者。,選擇支架型號(hào)的基本原則如下：,首先確定病變長(zhǎng)度，支架應(yīng)覆蓋病變上下各長(zhǎng)23公分，直徑根據(jù)狹窄度而定。其次支架置入要整體柔順，不能成角或抵觸胃底內(nèi)腫塊。 食管上段支架置入，

6、原則看上不看下，食管下段支架置入原則看下不看上，食管中段支架要上下兼顧。 注意食管支架與食管外氣管毗鄰關(guān)系，如主動(dòng)脈球部，主支氣管位置，降主動(dòng)脈迂曲部，膈肌位置。,1.惡性食管狹窄，包括無法切除的食管癌或賁門癌，食管切除術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)和食管癌放療后狹窄，以食管支架置入為首選； 2.各種原因引起的食管氣管瘺、食管縱隔瘺、食管癌術(shù)后吻合口瘺和食管破裂，置入覆膜食管支架可迅速封閉瘺口，明顯改善癥狀，75%的患者術(shù)后即可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，其他治療方法均難以替代； 3.各種原因引起的良性食管狹窄，主要是食管切除術(shù)后吻合口瘢痕性狹窄和化學(xué)性燒傷后瘢痕性狹窄，先行食管擴(kuò)張術(shù)，再置入可回收覆膜食管支架，利用支

7、架良好的自膨力量持續(xù)擴(kuò)張狹窄的食管。46 個(gè)月后，狹窄的食管穩(wěn)定于一定口徑時(shí)，回收置入的食管支架； 4.賁門失弛緩癥。 5.放療前預(yù)置入目的是食管癌放療前先放上支架再放療，以避免放療期間造成狹窄，這種病例放療后需將支架取出，因此應(yīng)選擇可回收覆膜金屬食管支架，該型支架對(duì)放射線的影響較小。,適應(yīng)癥,禁忌癥,1.嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重衰竭病人； 2.無自主吞咽功能，宜易引起誤吸造成窒息者； 3.有嚴(yán)重食管靜脈曲張或癌腫侵及大血管，食管擴(kuò)張術(shù)易引起大出血者； 4.食管腫瘤侵蝕或壓迫氣管，致氣管中、重度狹窄者應(yīng)慎重放置食管支架，有加重氣管狹窄和引起窒息的可能。,術(shù)前談話,造影劑過敏，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克甚至

8、危及生命； 術(shù)中誤吞致吸入性肺炎、呼吸衰竭、窒息而危及生命； 胸部不適、疼痛； 食管穿孔形成瘺道，破裂大出血，胸腔腹腔瘺； 壓迫氣管，造成呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起窒息危及生命，支架必須取出或需要植入氣管支架。 支架植入后，病人因不適等原因要求取出支架時(shí)，支架取出困難； 支架或營(yíng)養(yǎng)管移位或脫落； 支架擴(kuò)張不良，腫瘤壓迫等導(dǎo)致食管重新狹窄； 支架置入后內(nèi)漏或其他原因瘺口未完全封堵，支架兩端再發(fā)瘺口 返流性食管炎； 手術(shù)不成功。,圍手術(shù)期,術(shù)前準(zhǔn)備1. 告知患者。2.術(shù)前8小時(shí)禁食水,有義齒者應(yīng)取出。3.術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5松弛平滑肌,情緒過度緊張的患者可術(shù)前準(zhǔn)備肌注安定5。用1%利多卡因咽喉表

9、面麻醉。 術(shù)中準(zhǔn)備:術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)有胸骨后疼痛,可肌注杜冷丁50100,同時(shí)準(zhǔn)備吸引器抽吸口腔分泌物以防窒息。 術(shù)后護(hù)理1. 8小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸變化及觀察惡心、嘔吐、消化道等癥狀。2.禁食水6小時(shí),以后可進(jìn)溫涼流食,半流食,逐步過渡到普通飲食,進(jìn)食后飲溫水,以沖刷附著于支架上的食物。3.胸骨后異物感明顯者可口服654-2片劑。4.熱記憶支架禁引用冷飲。 3日內(nèi)給予抗生素及止血、止痛等對(duì)癥處理。3日后造影復(fù)查支架位置及通暢情況,以后定期隨訪觀察。,食管支架的作用（良性病變）,良性病變。 適應(yīng)證：食管術(shù)后吻合口瘢痕性狹窄，腐蝕性狹窄，反流性食管炎造成的瘢痕性食管狹窄，食管醫(yī)源性損傷，

10、外傷性狹窄。 作用：置入支架的持續(xù)擴(kuò)張作用，使病變段食管穩(wěn)定于一定口徑后，取出支架，達(dá)到治療目的。 注意：必須使用可回收的全覆膜支架。不能使用無回收功能支架或部分覆膜支架。 置入時(shí)間：一般為36 個(gè)月。腐蝕性食管狹窄病人，支架置入時(shí)間常需要6 個(gè)月以上，個(gè)別需要12 年。治療中逐步更換內(nèi)徑較大的桶形支架。,食管支架應(yīng)用（惡性病變）,惡性病變。 目的：一 置入支架以解除食管梗阻，讓病人能夠恢復(fù)正常進(jìn)食。二 放射治療前食管梗阻癥狀較重的病人，預(yù)先置入食管支架以避免放療過程中出現(xiàn)食管完全梗阻。 1晚期食管腫瘤置入的支架一般無需取出，可選擇多種類型支架，以記憶合金支架為主。但對(duì)于主動(dòng)脈弓處和食管下段及

11、賁門部晚期腫瘤病人，優(yōu)先選擇Z 型金屬全覆膜支架。吻合口復(fù)發(fā)的晚期病人可置入防反流支架，減輕反流癥狀。 2放療前預(yù)置入此種情況下有些放療效果良好的病人，放療后需將支架取出，因此，應(yīng)選擇可回收支架。以金屬覆膜支架為優(yōu)，因?yàn)闄z測(cè)表明，該型支架對(duì)放射線的影響較小。,食管支架應(yīng)用（食管瘺）,食管瘺 食管瘺口包括：食管氣管瘺，食管吻合口瘺和食管縱隔瘺； 食管破裂包括：自發(fā)性食管破裂，外傷性或醫(yī)源性食管損傷外漏。 對(duì)支架的要求是：支架與食管壁的帖附性良好，全覆膜和可回收。首選Z型金屬覆膜可回收支架。 支架的長(zhǎng)度應(yīng)超出瘺口或破裂口上、下緣5cm，食管破口接近賁門時(shí)，支架下緣應(yīng)低于賁門下23cm，支架的內(nèi)徑略

12、大于食管內(nèi)徑。 支架的置入時(shí)間根據(jù)病情和瘺口的大小，一般應(yīng)置入34 個(gè)月后回收支架，食管破裂口較大病人可延長(zhǎng)至6 個(gè)月。食管腫瘤放療后出現(xiàn)食管氣管瘺病人，其瘺口愈合十分困難，常需要長(zhǎng)期帶架。因此，對(duì)于有手術(shù)指征病人，應(yīng)首選手術(shù)治療。,支架置入評(píng)估,技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 成功：支架置入順暢，釋放順利，定位準(zhǔn)確，置入后2448 h后支架完全膨脹到位，支架置入后可進(jìn)行調(diào)整或回收。 一般：支架置入較順暢，支架定位誤差小于2 cm，置入后24 h支架膨脹達(dá)正常內(nèi)徑2/3以上。 失?。褐萌氩豁槙?，定位難，24 h支架膨脹小于其內(nèi)徑2/3，支架放置后難以進(jìn)行調(diào)整或回收。 臨床有效標(biāo)準(zhǔn) 完全有效：食管支架置入后，支架

13、膨脹達(dá)內(nèi)徑2/3以上，封堵瘺口時(shí)造影顯示矮口完全封堵，無造影劑外漏，患者能正常進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。 部分有效：食管支架置入后，支架膨脹達(dá)內(nèi)徑1/3以上，患者能正常進(jìn)食流質(zhì)和半流質(zhì)，食管支架封堵瘺口后，造影顯示瘺口封堵達(dá)90%以上，滲漏小于10%。 無效：食管支架置入后2448 h，支架膨脹小于其內(nèi)徑1/3，患者進(jìn)食流質(zhì)飲食困難，調(diào)整或更換支架后未能緩解，食管瘺口封堵不滿意，造影顯示漏出量大于10%，患者不能經(jīng)口進(jìn)食。,支架的選擇,并發(fā)癥,1.胸、腹部疼痛。與支架的機(jī)械性擴(kuò)張?jiān)斐墒彻苷衬ぜ凹铀毫?，支架置入后壓迫食管粘膜、牽扯食管以及術(shù)后胃食管反流增加有關(guān)。輕者一般無需處理，癥狀明顯時(shí)可口服鎮(zhèn)痛藥

14、或鎮(zhèn)靜劑對(duì)癥處理。 2.出血。支架置入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。原因：1、操作過程中反復(fù)機(jī)械性作用引起粘膜損傷、撕裂或食管血管破裂而出血；2、支架兩端膨脹力增高，壓迫食管后局部缺血、壞死、潰瘍形成；3、癌腫組織質(zhì)脆，輕微碰觸至少量出血。 3.呼吸困難。置入食管支架后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難是支架本身對(duì)氣管壓迫；局部病灶被撐開后病變對(duì)氣管的壓迫；食道氣管瘺瘺口封堵后肺內(nèi)異物殘留感染；氣管狹窄后排痰不暢等導(dǎo)致呼吸困難 4.食道炎及食道返流，中食道下段患者最為明顯。由于賁門擴(kuò)約肌受到破壞及下端擴(kuò)張肌松弛，胃液返流浸食道粘膜,而引起食道炎。 5.食管再狹窄。食管再狹窄為支架置入后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，主要是肉芽組織、纖維組織或腫瘤組織過度增生，經(jīng)支架網(wǎng)孔向腔內(nèi)生長(zhǎng)致