宮頸環(huán)扎術(shù)ppt課件

1、.,1,妊娠期宮頸環(huán)扎術(shù),2,.,妊娠期宮頸環(huán)扎的目的主要是預(yù)防宮頸機(jī)能不全所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性的晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。但是在孕期出現(xiàn)宮頸管進(jìn)行性縮短，尤其是多胎妊娠時(shí)，宮頸環(huán)扎術(shù)并不能起到很好的預(yù)防早產(chǎn)的效果。,3,.,一、早產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制： 有研究認(rèn)為，早產(chǎn)不只是妊娠時(shí)限的縮短，而是一種早產(chǎn)綜合征，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜：子宮平滑肌不能維持靜止?fàn)顟B(tài)，孕酮維持平滑肌處于靜止?fàn)顟B(tài)被激活，蛻膜局部的炎癥反應(yīng)等，使早產(chǎn)的機(jī)制發(fā)動(dòng)，一旦出現(xiàn)宮縮，這時(shí)僅用宮縮抑制劑不能制止早產(chǎn)的發(fā)生。,4,.,5,.,宮頸環(huán)扎術(shù)更適用于宮頸機(jī)能不全的患者，但若非單純宮頸機(jī)能不全引起的宮頸縮短，宮環(huán)扎術(shù)并不能起到預(yù)期的效果。 經(jīng)陰道超聲目前

2、是宮頸機(jī)能不全較為可靠的診斷方法。正常妊娠14 30 周宮頸長(zhǎng)度( cervicallength，CL) 是35 40mm，第10 百分位數(shù)是25mm。妊娠頭30 周宮頸長(zhǎng)度是穩(wěn)定的。在妊娠晚期宮頸進(jìn)行性縮短，孕產(chǎn)次基本不影響宮頸長(zhǎng)度。 幾乎所有孕婦，早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長(zhǎng)度是正常的。宮頸縮短或漏斗形成常見(jiàn)于妊娠18 22 周。因此，無(wú)論是否有過(guò)典型病史，宮頸長(zhǎng)度開(kāi)始測(cè)量的時(shí)間應(yīng)該是14 16 周，而宮頸長(zhǎng)度的臨界值定于25mm。懷疑有宮頸機(jī)能不全的孕婦，可于14 16 周開(kāi)始，間隔2 周連續(xù)監(jiān)測(cè)宮頸的變化情況 。,6,.,二、妊娠期宮頸管縮短同宮內(nèi)感染有關(guān) 妊娠期宮頸縮短是一復(fù)雜的問(wèn)

3、題，國(guó)外曾有研究報(bào)導(dǎo)，無(wú)原因的超聲下宮頸管縮短是宮內(nèi)感染的唯一臨床表現(xiàn)，隨著宮頸管的不斷縮短，羊膜腔感染的證據(jù)也越來(lái)越多。由于引起感染的病原微生物種類(lèi)多樣，所以，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療可能起不到理想的效果。,7,.,8,.,三、標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度的方法：排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查，探頭置于陰道前穹隆，測(cè)量宮頸內(nèi)口到外口的直線(xiàn)距離，連續(xù)測(cè)量三次，取最短的數(shù)值。 注意：超聲提示宮頸漏斗樣并不增加預(yù)測(cè)敏感性；不推薦對(duì)早產(chǎn)低危人群常規(guī)篩查宮頸管長(zhǎng)度。,9,.,四、宮頸管縮短的處理：宮頸管短于2.5cm診斷為宮頸管縮短，可使用以下方法進(jìn)行治療。 （一）宮頸托治療：改良的宮頸托周?chē)粲幸恍┛p隙，可使分泌物引流出

4、來(lái)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)宮頸托處理的單胎或雙胎的孕婦，預(yù)后均優(yōu)于未處理組。,10,.,11,.,（二）特殊類(lèi)型的孕酮：2014年的規(guī)范指出，孕酮在預(yù)防先兆早產(chǎn)中的治療效果肯定，三種特殊類(lèi)型的孕酮分別為微?；型z囊、陰道用孕酮凝膠和17羥己酸孕酮酯，其各自適應(yīng)癥略有不同。 （1）晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)史，無(wú)早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長(zhǎng)短，可推薦使用17a羥己酸孕酮酯（價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)暫無(wú)此藥）。 （2）前次早產(chǎn)史，此次妊娠24周前宮頸縮短，CL25mm，可經(jīng)陰道給予孕酮膠囊90mg/d，或微?；型z囊200mg/d塞陰治療，至妊娠34周，能減少33周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率。 （3）無(wú)早產(chǎn)史，但妊娠24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)

5、宮頸縮短，CL20mm，推薦使用陰道孕酮凝膠90mg/天，或微?；型z囊200mg/天塞陰道，至妊娠36周。,12,.,（三）宮頸環(huán)扎： 1.手術(shù)方式：共有三種手術(shù)方式，效果相當(dāng)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。,13,.,14,.,（1）經(jīng)陰道改良McDonalds術(shù)式：侵入性最小。 McDonald手術(shù)是在宮頸陰道連接處行簡(jiǎn)單的不可吸收線(xiàn)的荷包縫合。 （2）Shirodkar術(shù)式。 Shirodkar手術(shù)包括膀胱宮頸粘膜的解剖，與其他縫合方法的不同在于縫合處更接近宮頸內(nèi)口，膀胱和直腸被從宮頸上解剖出來(lái)，縫線(xiàn)縫合結(jié)扎，粘膜重新覆蓋結(jié)扎處。 （3）經(jīng)腹（開(kāi)放性或腹腔鏡手術(shù)）環(huán)扎宮頸術(shù)：僅宜用于經(jīng)陰

6、道環(huán)扎失敗者。由于經(jīng)腹宮頸環(huán)扎的位置較高，可能會(huì)影響子宮下段的形成，在孕晚期有子宮破裂的報(bào)道。另外，經(jīng)腹環(huán)扎后一旦環(huán)扎失敗，還需先經(jīng)腹腔鏡下解除環(huán)扎帶才可分娩。,15,.,16,.,17,.,2.不宜行宮頸環(huán)扎術(shù)的情況：子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后以及雙胎妊娠。以上幾種情況不建議預(yù)防性實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)。雙胎妊娠一旦宮頸管進(jìn)行性縮短經(jīng)過(guò)休息等觀(guān)察無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，同時(shí)，除外感染也可試行宮頸環(huán)扎術(shù)。另外，上述幾種情況，若在妊娠18-22周，CL25mm，可使用特殊的宮頸托，可明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸環(huán)扎對(duì)于多胎妊娠的預(yù)防效果尚缺乏研究。,18,.,3.實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)的時(shí)機(jī)：,19,.,（1）擇期環(huán)

7、扎術(shù)：病史評(píng)估后施術(shù)，用于既往宮頸環(huán)扎手術(shù)史者。 （2）治療性環(huán)扎：超聲評(píng)估后施術(shù)，用于超聲檢查提示宮頸縮短的孕婦。 （3）緊急性環(huán)扎：查體后施術(shù)，用于查體發(fā)現(xiàn)宮頸口擴(kuò)張伴羊膜囊膨出者?？墒褂梅胖肍oley導(dǎo)管、配有球囊裝置的腹腔鏡手術(shù)器械、單凹面球囊等不同技術(shù)。 研究顯示，同期待治療相比，緊急宮頸環(huán)扎可使妊娠時(shí)間延長(zhǎng)且胎兒及新生兒存活率更高，但是對(duì)于羊膜囊膨出者采取緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，可使發(fā)生醫(yī)源性胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%-50%,20,.,（4）經(jīng)腹子宮頸峽部環(huán)扎術(shù),21,.,具有病史指征的患者進(jìn)行選擇性環(huán)扎（又稱(chēng)預(yù)防性環(huán)扎）根據(jù)是宮頸機(jī)能不全的典型病史特征。典型的病史指征的環(huán)扎術(shù)通常在孕13

8、-14周實(shí)施。體格檢查指征的環(huán)扎術(shù)：對(duì)于單胎妊娠伴有宮頸內(nèi)口改變的婦女實(shí)施查體指征的環(huán)扎術(shù)。自從陰式超聲廣泛用于評(píng)估宮頸長(zhǎng)度以來(lái)，大量研究對(duì)比了因病史指征行環(huán)扎術(shù)和連續(xù)陰式超聲監(jiān)測(cè)顯示具有超聲指征而行環(huán)扎術(shù)患者的圍產(chǎn)期結(jié)局，結(jié)果得出如下結(jié)論，限于單胎妊娠：大多數(shù)具有宮頸機(jī)能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者通過(guò)孕中期連續(xù)陰式超聲監(jiān)護(hù)是安全的，能夠避免至少一半以上非必須的病史指征的環(huán)扎術(shù)。持續(xù)的監(jiān)護(hù)應(yīng)該在16周開(kāi)始，24周結(jié)束。沒(méi)有證據(jù)表明某一種宮頸峽部環(huán)扎術(shù)優(yōu)于其他術(shù)式。,22,.,4.再次宮頸環(huán)扎術(shù)：初次宮頸環(huán)扎后伴有羊膜囊膨出者，尚無(wú)明確的治療手段。關(guān)于再次宮頸環(huán)扎的病例報(bào)道很少，有效性存在爭(zhēng)議。,23,.,

9、以下推薦是基于充分可靠的科學(xué)依據(jù)（A級(jí)證據(jù)） 1.單胎妊娠婦女，合并37周前自然早產(chǎn)史，此次妊娠不足孕24周即出現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度小于25mm，雖然不能達(dá)到宮頸機(jī)能不全的診斷，但是相關(guān)證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的，可顯著降低早產(chǎn)發(fā)生，改善新生兒患病率和死亡率。對(duì)于同時(shí)合并早產(chǎn)史和宮頸長(zhǎng)度縮短的婦女，可以考慮行宮頸環(huán)扎術(shù)。 2.對(duì)于不合并早產(chǎn)史的婦女，即使本次妊娠16周和24周之間測(cè)定宮頸長(zhǎng)度小于25mm，宮頸環(huán)扎術(shù)不能改變?cè)绠a(chǎn)的結(jié)局。,24,.,以下推薦是基于有限尚不充分的科學(xué)依據(jù)（B級(jí)證據(jù)） 1.一些非手術(shù)治療方法，包括限制活動(dòng)、臥床休息等宮頸機(jī)能不全的治療是無(wú)效的，不提倡采取這些治療方法。 2.目前

10、標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)包括改良的McDonald和Shirodkar手術(shù)方式（參見(jiàn)下圖），尚未證實(shí)這兩種方式中一種縫合方法和手術(shù)技能優(yōu)于另一種。 3.宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，所以雙胎妊娠超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度小于25mm者不建議行宮頸環(huán)扎術(shù)。 4.不論宮頸環(huán)扎術(shù)實(shí)施的時(shí)間和指征，預(yù)防性應(yīng)用抗生素和安胎藥均不能提高宮頸環(huán)扎術(shù)的療效。 5.預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用于合并不可解釋的無(wú)產(chǎn)兆和胎盤(pán)早剝的中孕期自然流產(chǎn)史。,25,.,以下推薦是主要基于一些專(zhuān)家的共識(shí)和觀(guān)點(diǎn)（C級(jí)證據(jù)） 1.宮頸環(huán)扎術(shù)僅限于孕中期胎兒發(fā)育之前。 2.經(jīng)腹部宮頸峽部環(huán)扎術(shù)適用于因解剖因素導(dǎo)致的宮頸機(jī)能不全患者（如保留子宮的宮頸癌根治術(shù)后）或因經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗而致中孕期流產(chǎn)者。 3.臨床查體排除子宮高反應(yīng)性、羊膜腔感染而行急診宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，（如果技術(shù)允許下）對(duì)單胎妊娠、宮頸內(nèi)口發(fā)生改變的婦女是有益的。 4.對(duì)于沒(méi)有合并癥的患者，建議孕36周至37周是拆掉經(jīng)陰道Mcdonald環(huán)扎線(xiàn)。 5.對(duì)于計(jì)劃于孕39周或之后剖宮產(chǎn)終止妊娠者，分娩時(shí)拆掉宮頸環(huán)扎線(xiàn)。但是必須考慮到37周到39周之