胸心外科護(hù)理學(xué).ppt

1、0 胸心外科解剖 1 冠心病術(shù)前術(shù)后的護(hù)理 2 胸部損傷病人的護(hù)理 3 肺癌病人的護(hù)理 4 食管癌病人的護(hù)理 5 胸腔閉式引流護(hù)理 6 自發(fā)性氣胸及肺大皰的護(hù)理 7 膿胸 8 多汗癥,胸心外科護(hù)理學(xué),李輝 武漢大學(xué)中南醫(yī)院胸心外科 QQ：389787902 Email：,冠心病術(shù)前術(shù)后的護(hù)理,心臟的解剖,冠脈的血供,具有以下幾種病變特征的冠心病患者應(yīng)該選擇搭橋。 左主干病變：按照國內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因為左主干一旦發(fā)生堵塞或再狹窄，可能會致命。為了縮小風(fēng)險，最好選擇搭橋。 三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患

2、者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也較重。,冠心病術(shù)前護(hù)理,冠心病術(shù)后護(hù)理,搭橋手術(shù)優(yōu)勢不可替代：心臟搭橋與支架介入之利弊 治療冠心病主要有藥物治療、手術(shù)及支架介入三種方式，三種方式各有長短。服藥并不能改變血管狹窄的狀況，但藥物仍是冠心病治療的基礎(chǔ)及重要手段。過去在心臟血管發(fā)生嚴(yán)重狹窄的情況下，就要考慮做心臟搭橋手術(shù)。而現(xiàn)在當(dāng)冠狀動脈血管存在嚴(yán)重狹窄（70以上）或閉塞的時候，可以考慮支架介入治療。 隨著治療冠心病的方法日益完善，創(chuàng)傷小的支架治療成為很多心臟病患者的首選。甚至有人聲稱，“心臟搭橋”手術(shù)即將退出歷史舞臺。其實，搭橋手術(shù)的優(yōu)勢是不可替代的。 首先，再狹窄率一直是介入治療的軟肋，在狹窄的冠狀動脈處放置普通支

3、架，半年的再狹窄率為30%左右，即使使用藥物涂層支架，再狹窄率也在5%左右。而心臟搭橋手術(shù)，就不用過多擔(dān)心再狹窄的問題。 另外，并不是所有冠心病患者都適合做支架治療，比如血管的分叉處，或者一根血管有兩處以上狹窄，或者血管完全閉塞等情況放支架就比較困難，而且風(fēng)險大。事實上，對于復(fù)雜病變，外科心臟冠狀動脈搭橋手術(shù)仍是最佳選擇。,心臟搭橋后患者康復(fù)中應(yīng)注意事項. 1、傷口勤護(hù)理 出院時傷口處有輕微的發(fā)紅,疼痛,腫脹,有時甚至?xí)掷m(xù)幾個月,這是正?，F(xiàn)象.回家后要經(jīng)常檢查傷口,若發(fā)現(xiàn)有感染跡象,應(yīng)及時去醫(yī)院檢查.傷口處每日要用清水或抗菌皂沖洗,傷口要用無菌敷料覆蓋.術(shù)后腳踝部可能會腫脹數(shù)星期,可以穿彈力

4、襪或在休息時將患肢抬高,以減輕腫脹. 2、科學(xué)安排飲食 手術(shù)后每天應(yīng)保證攝入適量的水果和蔬菜,多吃蛋白質(zhì)含量高的食物（如魚類,蛋類等）和含不飽和脂肪酸的食物（如玉米油,橄欖油,葵花子油等）,少吃飽和脂肪酸含量高的食物（如動物油,奶油等）. 3、少量飲酒和嚴(yán)禁吸煙 術(shù)后最好不飲酒,每天最多喝50毫升紅酒.吸煙是心臟病的重要危險因素,故應(yīng)嚴(yán)禁吸煙. 4、多多休息 在術(shù)后4-6星期身酸痛等癥狀是正?，F(xiàn)象.若在運動（如散步）時心絞痛發(fā)作,應(yīng)立即舌下含服硝的恢復(fù)期內(nèi),每天要保證8-10小時睡眠.所有活動應(yīng)該安排在充足睡眠之后,活動量以不感覺勞累為宜. 5、適當(dāng)參加活動 出院后先可早晚各散步10分鐘,數(shù)天

5、后逐步提高速度,并延長距離.增加運動量過程中,若有輕微頭痛,疲勞,出汗,全酸甘油.若仍不緩解,或伴有氣急,大汗,疼痛超過15分鐘,應(yīng)盡快到醫(yī)院就診.夏天鍛煉時宜選擇在早晨或傍晚天氣涼爽時,冬天可選擇在體育館內(nèi). 上樓是一種中、重度體力活動,家住樓上的患者,可以自行緩慢上樓.以后可改為做一些輕微的家務(wù),如打掃衛(wèi)生,做飯,洗菜等.要避免抬舉重物,如搬家具,擦地板等.術(shù)后4-6星期內(nèi)避免牽拉胸部的動作,包括抱小孩。,胸部損傷病人的護(hù)理,概 述,創(chuàng)傷是威脅人類健康的一個重要原因，約占總死亡人數(shù)的10.1，而胸部損傷占創(chuàng)傷死亡率的25。 因胸腔內(nèi)有人體重要臟器：心臟、肺、食管、氣管、大血管，受傷后病情重

6、，進(jìn)展快，危及生命。,分 類,1.鈍性傷、穿通傷 ：根據(jù)創(chuàng)傷性質(zhì)不同，胸部創(chuàng)傷可分為鈍性傷和穿透傷 2.閉合性損傷、開放性損傷：根據(jù)創(chuàng)傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放性損傷和閉合性損傷 3.胸腹聯(lián)合傷,臨床表現(xiàn),1.癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血、休克、心包填塞。 2.體征：壓痛、反常呼吸、皮下氣腫、叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失、氣管位置偏移,診斷,根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、體檢、胸穿、胸片、胸部CT等資料，做出診斷。,30.1 肋骨骨折（rib fracture）,骨折常見部位 導(dǎo)致骨折的直接暴力和間接暴力 病理性骨折,30.1.1肋骨骨折的病理生理,1.疼痛，影響呼吸 2.刺破肺形成氣胸

7、 3.損傷血管出血 4.連枷胸(flail chest)：反常呼吸，縱隔撲動根多處肋骨骨折后，局部胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動：即吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨同其余胸廓向外擴展；呼氣時則相反，軟化區(qū)向外鼓出。,30.1.2臨床表現(xiàn),癥狀與體征 胸廓擠壓試驗 胸片：是確診的主要依據(jù),30.1.3治療,1.閉合性單處肋骨骨折 重點是鎮(zhèn)痛、固定、防治并發(fā)癥。,2.閉合性多處肋骨骨折,包扎固定法 牽引固定法 內(nèi)固定法 呼吸內(nèi)固定法,多發(fā)性肋骨骨折牽引固定,多發(fā)性肋骨骨折外固定,3.開放性肋骨骨折,胸壁傷口須徹底清創(chuàng)，修齊骨折端予以固定。胸膜刺破者須作胸腔引流,30.2 氣胸（Pneumothorax

8、）,胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸。,30.2.1閉合性氣胸（Closed Pneumothorax）,肺組織破裂、肺壓縮后，肺裂口自動封閉。,少量氣胸：肺壓縮30%，密切觀察。 中-大量氣胸：胸穿或引流。,30.2.2開放性氣胸（Open pneumothorax）,胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可自由進(jìn)入胸膜腔。 開放性氣胸的病理生理過程是縱膈撲動（Mediastinal flutter）,結(jié)果缺氧、CO2潴留、循環(huán)障礙。,臨床表現(xiàn)及診斷,氣體經(jīng)胸壁傷口進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音(“嘶嘶”聲) 呼吸困難,紫紺，休克，患側(cè)呼吸音消失，叩診鼓音 （3）胸片：肺壓縮、縱隔移位、血氣 胸,治療,急救處

9、理：封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，同時胸穿或引流。 進(jìn)一步處理：吸氧、抗休克、抗炎。清創(chuàng)縫合、引流，必要時開胸手術(shù)。,30.2.3張力性氣胸（High Pressure Pneumothorax）,較大肺破裂口與胸膜腔相通,裂口形成活瓣，氣體越積越多，形成高壓，使肺壓縮，縱隔移位。高壓氣體向組織間擴散。,張力性氣胸,臨床表現(xiàn),1.顯著呼吸困難，端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安，甚至昏迷 2.胸廓飽滿、皮下氣腫、呼吸音消失。 3.胸片、胸穿協(xié)助診斷。,治療,1.急救處理：插針排氣。 2.正規(guī)處理：引流、 開胸、 VATS手術(shù)。,30.3 血胸（hemothorax）,胸部損傷引起胸膜腔積血，為血胸

10、。血胸與氣胸同時存在，稱為血氣胸。,30.3.1血胸來源,1.肺組織破裂 2.肋間血管損傷破裂 3.心臟、大血管破裂 4.膈肌破裂并肝脾破裂 5.胸椎骨折：T4-6,30.3.2臨床表現(xiàn),小量血胸：出血量0.5L 中量血胸：出血量在0.5-1L 大量血胸：出血量1L,進(jìn)行性血胸指征,P逐漸增快、BP持續(xù)下降 經(jīng)輸血補液后，BP不回升或升高后又迅速下降 Hb、RBC、HCT持續(xù)下降 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進(jìn)行性增大 引流后，引流量200ml/h，持續(xù)3小時,30.3.3治療,1.非進(jìn)行性血胸： 方法有觀察、胸穿。強調(diào)早期胸腔閉式引流，盡快排空積血，使肺膨脹，防止形成膿胸。,2.進(jìn)行性血

11、胸,手術(shù)治療：常規(guī)開胸手術(shù) VATS手術(shù)。,3.凝固性血胸,最好在傷后7日內(nèi)手術(shù)清除血凝塊，并行纖維組織剝脫術(shù)。機化性血胸應(yīng)在傷后3-4周行纖維組織剝脫術(shù)。,血胸并發(fā)膿胸： 按膿胸治療原則處理。 血氣胸：可采用引流、胸穿或手術(shù)。,30.4 急性心包壓塞,急性心包填塞(actue cardiac tamponade)是指多種原因引起的心包腔內(nèi)急性積液或積血，使心包腔內(nèi)壓力在短時間內(nèi)急劇升高，壓迫心臟及其大血管所引起一系列臨床表現(xiàn)。,30.4.1臨床表現(xiàn),(1)癥狀：休克，呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、神志不清或意識喪失等 (2)體征： Beck三聯(lián)征:靜脈壓升高; 動脈壓降低; 心音遙

12、遠(yuǎn)低鈍、脈搏弱,30.4.2診斷,癥狀、體征 失血性休克 心包穿刺有血液,30.4.3治療原則,(1)緊急行心包穿刺術(shù)，解除心包積液積血，緩解心臟壓迫。 (2)積極抗休克治療，輸血補液爭取手術(shù)時間 (3)立即手術(shù)，治療原發(fā)損傷,下列情況應(yīng)及時開胸探查 1.活動性出血 2.持續(xù)漏氣 3.心臟大血管損傷 4.異物 5.胸腹聯(lián)合傷,胸腹聯(lián)合傷,1.胸部損傷合并腹腔內(nèi)臟器損傷。 2.常見有肝、脾破裂出血，腸穿孔。 3.膈肌破裂，可出現(xiàn)膈疝。 4.治療：多以手術(shù)為主。通常先剖胸后探腹。,30.5 護(hù) 理,30.5.1護(hù)理評估,(1)受傷史：對判斷傷情、確定受傷部位很有幫助。在病史查詢中應(yīng)注意受傷方式和受

13、力點。有無昏迷史及合并多發(fā)傷。 (2)生命體征的觀察與監(jiān)測。有無意識障礙 (3)疼痛的部位、性質(zhì)，有無咳嗽、咳痰、咯血 (4)專科體檢：呼吸音、反常呼吸運動、氣管位置、皮下氣腫 (5)結(jié)合癥狀體征及各項輔助檢查結(jié)果評估傷情 ，注意有無胸內(nèi)器官損傷。 病人的心理狀態(tài),30.5.2護(hù)理問題,低效性呼吸型態(tài) 清理呼吸道分泌物無效或低效 氣體交換受損 循環(huán)血量不足 恐懼 自理缺陷 潛在并發(fā)癥-肺不張、感染、休克、心臟壓塞等,30.5.3護(hù)理措施,急救處理： 多根多處肋骨骨折加壓包扎固定,控制反常呼吸 開放性氣胸-封閉傷口 張力性氣胸-穿刺排氣 心包積液-穿刺減壓 傷口處理 暢通呼吸道 反常呼吸固定胸部

14、 2.開放性損傷封閉傷口 3.張力性氣胸穿刺排氣 4.心包積液穿刺減壓 5.傷口處理,30.5.3護(hù)理措施,保持呼吸道通暢：及時清除口腔、呼吸道的血塊、異物、痰液及嘔吐物。鼓勵及協(xié)助病人有效咳嗽排痰，痰多不易咳出者，可給予祛痰劑、霧化吸入，必要時可行鼻導(dǎo)管吸痰，纖支鏡吸痰或氣管切開術(shù)。多發(fā)性肋骨骨折，且骨折斷端有移位的患者，傷后早期應(yīng)避免過度活動，盡量減少胸部體療，以免出現(xiàn)遲發(fā)性血胸。,30.5.3護(hù)理措施,病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征的變化，注意神志、瞳孔、胸部、腹部情況和肢體活動，疑有復(fù)合傷時立即報告醫(yī)生處理。觀察病人是否有氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，注意呼吸頻率、節(jié)律、幅度，及時聽診呼吸音

15、，監(jiān)測脈博血氧飽和度，注意有無低氧血癥。觀察有無縱隔受壓、氣管移位等，注意觸診皮下氣腫的范圍和程度。必要時監(jiān)測血流動力學(xué)，測定中心靜脈壓，注意有無心臟填塞的征象，一旦出現(xiàn)立即報告醫(yī)生并配合積極搶救。注意觀察尿量、皮膚色澤溫度及末梢循環(huán)的情況，若尿量少，尿色深，皮膚四肢濕冷，顏色蒼白則提示循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。,30.5.3護(hù)理措施,吸氧：低氧是初始階段最嚴(yán)重的致命原因，對有氣急、呼吸困難、發(fā)紺的胸部創(chuàng)傷病人立即給予氧氣吸入，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。對嚴(yán)重連枷胸、重度肺挫傷、呼吸衰竭的病人盡早給予氣管插管或氣管切開行呼吸機輔助呼吸，以糾正低氧血癥，維持正常呼吸功能。,30.5.3護(hù)理措施,胸腔閉式引

16、流的護(hù)理：保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。引流氣胸者，若引流管內(nèi)不斷有大量氣體溢出，病人呼吸困難無好轉(zhuǎn)，則提示可能有肺及支氣管的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)剖胸探查修補裂口。若胸腔閉式引流管引流血量200ml/h,并持續(xù)3小時以上，提示胸內(nèi)有活動性出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生積極處理。,30.5.3護(hù)理措施,鎮(zhèn)靜止痛：胸部創(chuàng)傷病人常有明顯胸痛，可采用藥物鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯或鎮(zhèn)痛泵持續(xù)注入鎮(zhèn)痛劑的方法。當(dāng)病人咳嗽咳痰時，協(xié)助用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕胸廓活動引起的疼痛。,30.5.3護(hù)理措施,保持輸液通暢：迅速建立靜脈通道，有出血性休克者應(yīng)快速補血補液，可在中心靜脈壓的監(jiān)測下指導(dǎo)補液的量和速度。對于

17、嚴(yán)重肺挫傷、創(chuàng)傷性濕肺的病人則應(yīng)限制輸液量，每日輸液量1000ml，多補給膠體，以提高膠體滲透壓，防治肺水腫。注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。,30.5.3護(hù)理措施,體位：胸部創(chuàng)傷病人一般取半臥位，有利于呼吸、咳嗽和引流，如若合并休克、昏迷者則應(yīng)取平臥位。,30.5.3護(hù)理措施,飲食：胸部創(chuàng)傷病人通常可進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，但傷情不明，疑有食管損傷、創(chuàng)傷性膈疝或胸腹聯(lián)合傷者應(yīng)禁食禁飲。,肺癌病人的護(hù)理,32.1胸部手術(shù)病人的護(hù)理,32.1.1胸腔閉式引流的護(hù)理,目的 適應(yīng)癥 原理 護(hù)理,32.1.1.1目 的,引流胸膜腔內(nèi)液體、氣體及血液 重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置 促進(jìn)肺的膨脹,3

18、2.1.1.2適應(yīng)癥,胸膜腔內(nèi)積氣積液的患者 開胸手術(shù)后患者,32.1.1.3胸腔引流管的安置部位,積氣：鎖骨中線第2肋間 積液：腋中線和腋后線之間第6-8肋間 膿胸：膿液積聚的最低位,32.1.1.4護(hù)理,1保持管道的密閉 保證裝置密閉 水封瓶長玻璃管沒入水中34cm 引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密 2嚴(yán)格無菌操作，防止感染 引流裝置應(yīng)保持無菌 保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換 引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面 60l00cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸腔 每天更換引流瓶，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。,保持引流管通暢 防止打折、彎曲、堵塞 觀察和記錄 觀察長玻璃管中的水柱波動 觀察引流液體的量、性

19、質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄 活動性出血 引流血量200ml/h，連續(xù)3h 引流血量100ml/h，連續(xù)6h 手術(shù)后24h引流血量500ml,擠壓胸腔引流管,5.有效體位:半臥位 6. 鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴張,32.1.1.5拔管指征,一般置引流管48-72小時 臨床觀察無氣體溢出 24h引流液50ml，膿液l0ml X線胸片示肺膨脹良好無漏氣 夾管24h病人無呼吸困難,32.1.1.6拔管后,注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。,32.1.2胸部手術(shù)術(shù)前護(hù)理,全身情況的評估及病情觀察 各項輔助檢查的護(hù)

20、理 術(shù)前健康指導(dǎo)： 戒煙 口腔衛(wèi)生 呼吸功能訓(xùn)練 練習(xí)正確的咳嗽排痰方法,32.1.3胸部手術(shù)后護(hù)理,體位：全麻清醒后盡早半臥位 生命體征的監(jiān)測：多功能監(jiān)護(hù)儀 胸腔閉式引流的常規(guī)護(hù)理 呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，防止肺部并發(fā)癥 疼痛的評估及護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與處理 功能鍛煉及指導(dǎo),32.2肺癌外科治療的護(hù)理,32.2.1流行病學(xué),歐美發(fā)達(dá)國家肺癌發(fā)病率明顯增加。 在我國大城市中肺癌的發(fā)病率和死亡率明顯增加。 肺癌發(fā)病仍在逐年上升，現(xiàn)已居男性腫瘤首位。 肺癌發(fā)病年齡多在40歲以上。 肺癌發(fā)病男性多于女性，男女比為35:1。,32.2.2病因,長期吸煙 長期接觸致癌物質(zhì) 大氣污染 身體內(nèi)在因素 癌

21、前病變,32.2.3病 理,1. 肺癌分布部位: 右肺多于左肺 上葉多于下葉 前段多于后段 2. 肺癌起源位置： 中心型肺癌起源于主支氣管和葉支氣管內(nèi)的肺癌。 周圍型肺癌起源于段支氣管和以下支氣管內(nèi)的肺癌。,3. 肺癌按細(xì)胞類型分為四類： 鱗癌 腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡癌） 小細(xì)胞癌 大細(xì)胞癌 混合型肺癌 4. 轉(zhuǎn)移和擴散途徑 直接擴散 淋巴轉(zhuǎn)移：是肺癌常見的擴散途徑 血行轉(zhuǎn)移,5. 肺癌病理分期: T表示腫瘤大小、N表示淋巴轉(zhuǎn)移程度、M表示 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移程度來進(jìn)行分期： 期 T1N0M0 T2N0M0 期 T1N1M0 T2N1M0 A期 T1N2M0 T2N2M0 B期 任何TN3M0 T4N0

22、、N1、N2M0 期 M1,32.2.4臨床表現(xiàn),與肺癌的部位、大小、壓迫及侵犯鄰近器官、轉(zhuǎn)移等有關(guān)。早期肺癌，特別是周圍型經(jīng)常無癥狀，多經(jīng)X線檢查時發(fā)現(xiàn)。,主要癥狀 咳嗽：為刺激性，繼發(fā)感染時有咳痰 血痰：多為血絲痰，有時少量咯血 胸痛：較輕 發(fā)熱：伴阻塞性肺炎 呼吸困難：伴肺不張 晚期肺癌胸內(nèi)癥狀： 聲音嘶啞 頭面、頸、上肢、胸部靜脈怒張，組織 水腫，紫紅色面容 持續(xù)劇烈胸痛 吞咽困難 呼吸困難加重：胸腔積液，膈肌矛盾運動 眼瞼下垂，瞳孔縮小，面額無汗及肩背痛,晚期肺癌胸外癥狀： 頭痛，惡心嘔吐，昏迷，胸背疼痛,截癱,黃疸 內(nèi)分泌癥狀： 骨關(guān)節(jié)綜合征（杵狀指，骨關(guān)節(jié)痛，骨膜增生） Cush

23、ing綜合征 重癥肌無力 多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛 男性乳腺增大,32.2.5診斷,早期診斷有重要意義，早診斷、早治療、好療效。對有癥狀者應(yīng)周密檢查，及時診斷，提高早期診斷率。,x線檢查： 是診斷肺癌最常用的重要手段 支氣管造影： 支氣管腔邊緣殘缺，充盈缺損，不規(guī)則狹窄或管腔中斷。 CT掃描： 清楚顯示中心型肺癌，肺血管受累程度。 周圍型肺癌1cm以內(nèi)也能顯示。 及時發(fā)現(xiàn)肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱隔等處病變。 了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱隔內(nèi)組織器官受累程度。,痰細(xì)胞學(xué)檢查 : 應(yīng)連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰,痰找到癌細(xì)胞可明確診斷,準(zhǔn)確性80%以上.多數(shù)還能判斷病理類型。 纖支鏡檢查 : 對中心型肺癌診斷率較高,能

24、直接觀察較大支氣管內(nèi)病變,取組織病檢,刷片鏡檢。 胸壁穿刺活組織檢查 : 適宜周圍型肺癌,需準(zhǔn)確定位后行穿刺?？僧a(chǎn)生氣胸、血胸或感染,針道播散。 放射性核素肺掃描:用放射性核素枸櫞酸67鎵、197汞氯化物靜脈注射后作肺掃描，陽性率可達(dá)90左右。 縱隔鏡檢:觀察氣管前,隆突下,兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)變化,取組織病檢,明確肺癌有無轉(zhuǎn)移。,轉(zhuǎn)移病灶活檢:鎖骨上，頸部，腋下等處淋巴結(jié)或皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)切除病檢，明確診斷。 胸水檢查:抽胸水離心后，取沉淀物涂片檢查，找癌細(xì)胞。 胸腔鏡檢查:對周圍型肺癌，胸腔積液等診斷不明，可作病灶切除病檢。 剖胸探查:經(jīng)檢查不能確診，臨床不能排除肺癌，剖胸探查既能診斷又可治療。

25、,32.2.6治療,有手術(shù)治療，放射治療，化學(xué)治療，中藥治療，免疫治療，介入治療，激光治療，冷凍治療等。,手術(shù)治療原則: 徹底切除肺部原發(fā)病灶，局部及縱隔淋巴結(jié)。 盡可能保留健康肺組織。 放射治療： 未分化小細(xì)胞肺癌對放療最敏感，鱗癌次之，腺癌及肺泡癌最差。 單純放療，3年生存率10%。 綜合治療：術(shù)前提高生存率，術(shù)后提高療效，銀夾定位，術(shù)后一月開始。 減狀放療：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不張,晚期肺癌伴有上腔靜脈綜合癥 ,骨轉(zhuǎn)移劇烈疼痛,癌腫復(fù)發(fā)者。,化療： 單純化療： 用于晚期肺癌，緩解癥狀。 輔助化療： 參與綜合治療，防止癌腫復(fù)發(fā)，提高治愈率。 化療對分化程度低及小細(xì)胞癌療效較好。 化療

26、采用聯(lián)合用藥，間歇用藥，以提高療效，減少副作用。 介入治療：主要用于局部治療 股動脈插管進(jìn)支氣管動脈，在x線造影中定位，一次性用藥。,中藥治療： 按八綱辨證，臟腑辨證法用藥;中成藥;改善癥狀，提高免疫功能，延長生存時間。 免疫治療 特異性： 用處理的自體的腫瘤細(xì)胞，作皮下接種 用各種白介素，腫瘤壞死因子，腫瘤核糖核酸生物制品。 非特異性： 用卡介苗，短小棒狀桿菌接種 用轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺肽等生物制品增強免疫功能。,32.2.7 護(hù) 理,32.2.7.1護(hù)理評估,病人及家屬對疾病的認(rèn)知程度及心理狀況。 詳細(xì)了解病人吸煙史、口腔衛(wèi)生狀況。 了解病人的癥狀及檢查結(jié)果 了解全身情況及心肺功能，判斷

27、病人對手術(shù)的承受力。 病人術(shù)后呼吸、循環(huán)功能是否平穩(wěn)，疼痛情況，胸腔引流管的有效性，有無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 全肺切除術(shù)后病人氣管、縱隔位置，有無呼吸困難的發(fā)生。 評估病人的自理能力，以便選擇合適的護(hù)理系統(tǒng)滿足病人治療性護(hù)理的需要。 病人及家屬是否獲得肺癌治療與康復(fù)的健康指導(dǎo)。,32.2.7.2護(hù)理問題,恐懼焦慮：與即將實施的肺部切除術(shù)有關(guān)。 知識缺乏：與缺乏手術(shù)前后配合知識有關(guān)。 氣體交換受損：與肺葉部分切除或全肺切除有關(guān)。 清理呼吸道無效：與手術(shù)后無力咳出分泌物有關(guān)。 有氣管縱隔移位的可能：與全肺切除術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。 疼痛：與胸部手術(shù)有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染。,32.2.7.3

28、術(shù)后護(hù)理,生命體征的監(jiān)測： 多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電、血壓、呼吸、脈氧飽和度，重癥患者監(jiān)測中心靜脈壓 注意觀察肢端溫度、甲床、口唇、皮膚色澤及循環(huán)情況 呼吸道的護(hù)理 觀察呼吸力度，聽診雙肺呼吸音 常規(guī)給氧 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢： 協(xié)助咳嗽排痰、霧化吸入、吸痰等,疼痛的護(hù)理 及時評估、有效鎮(zhèn)痛 胸腔閉式引流管的護(hù)理 全肺切除術(shù)后安置胸管的目的是調(diào)壓，維持氣管、縱隔正常位置，處于夾閉狀態(tài)，酌情開放，開放時緩慢放液量不超過100ml。 體位 全麻未清醒時取平臥位，頭偏向一側(cè) 清醒生命體征平穩(wěn)者取半臥位，有利于呼吸、咳嗽和引流全肺切除術(shù)后取平臥位或1/4側(cè)臥位,補液和進(jìn)食 嚴(yán)格掌握輸液量及速度

29、，防止肺水腫 全肺切除術(shù)后補液量2000ml/天，速度20-30滴/分 拔除氣管插管4-6小時后試飲水-流質(zhì)-半流質(zhì)-普食 鼓勵進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，多飲水 功能鍛煉與活動 早期活動、循序漸進(jìn)、量力而行 呼吸功能鍛煉、患側(cè)肢體鍛煉 心理護(hù)理,9. 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 出血 肺不張、肺部感染 肺大皰破裂：氣胸 心律失常 肺水腫 支氣管胸膜瘺,32.2.8出院健康指導(dǎo),指導(dǎo)病人及家屬正確對待疾病，出院后勞逸結(jié)合，避免有害因素的刺激。 保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的刷牙及飯后漱口習(xí)慣。 出院后繼續(xù)呼吸訓(xùn)練，預(yù)防感冒，如有相關(guān)癥狀及時就診。 注意傷側(cè)肩部關(guān)節(jié)的鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)的僵硬。 注意

30、營養(yǎng)和適量運動，提高機體抵抗力。 定期門診隨訪。,食管癌病人的護(hù)理,33.1流行病學(xué),食管癌是人類較常見的惡性腫瘤之一，每年大約有30萬人死于食管癌。 我國食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬,女性約為15.93/10萬，占各部位癌死亡的第二位。 我國發(fā)病率以河南省林縣最高。,33.2食管解剖,食管上接環(huán)咽肌，下連賁門，全長2530cm 臨床上解剖分段： 頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口 胸段：胸中、下段的分界為下肺靜脈水平 胸上段胸廓入口至氣管分叉平面 胸中段氣管分叉平面至賁門口全長的上一段 胸下段氣管分叉平面至賁門口全長的下一段,33.3食管解剖,食管三個生理性狹窄:第一個狹窄在環(huán)

31、狀軟骨水平；第二個狹窄在與左支氣管交叉處；相當(dāng)于胸骨角；第三個狹窄處在膈肌的食管裂孔處。三個狹窄處易滯留異物；也是瘢痕性狹窄或腫瘤好發(fā)部位。 食管組織結(jié)構(gòu)分三層:由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成。食管無漿膜層，是易引起吻合口漏的因素之一。,33.4病因?qū)W,病因不明確，與以下因素相關(guān)： 化學(xué)病因：亞硝胺 生物性病因：真菌 缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟等 缺乏維生素：A、B2、C等 煙酒熱食熱飲口腔不潔 食管癌遺傳易感因素,33.5病理,食管癌以中段多見，下段次之，上段少見 細(xì)胞學(xué)類型以鱗癌多見 食管癌起源于粘膜層基底細(xì)胞,局限于粘膜內(nèi)為原位癌。浸入粘膜下為浸潤癌。繼續(xù)向食管全周及上下擴散，并

32、向肌層及管壁外浸犯。,33.6臨床病理分型,中晚期大體病理分型 髓質(zhì)型： 蕈傘型： 潰瘍型： 縮窄型： 腔內(nèi)型:,食管癌主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移，晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。,1976年全國擬定的食管癌臨床病理分期,33.7早期癥狀,吞咽偶有哽噎感 進(jìn)食胸骨后疼痛感 食管內(nèi)異物感 咽部干燥，頸部緊縮感,33.8中晚期癥狀,進(jìn)行性吞咽困難 侵犯胸椎有胸背痛；侵犯喉返神經(jīng)，氣管支氣管，大血管有聲嘶，咳嗽，嗆咳及肺炎，大嘔血等 晚期由于不能進(jìn)食，慢性消耗，最終可出現(xiàn)惡病質(zhì) 癌轉(zhuǎn)移引起的鎖骨上淋巴結(jié)增大、肝腫大,33.9診斷,早期細(xì)胞學(xué)檢查，適合預(yù)防性普查，早期陽性率90，假陽性10。,33.10食管X線鋇餐檢查,

33、早期表現(xiàn)粘膜皺襞增粗或斷裂，局限性管壁僵硬，小龕影，小充盈缺損。 中晚期表現(xiàn)為明顯狹窄，充盈缺損及梗阻，伴軟組織塊影。,33.11食管鏡檢,直接觀察食管粘膜改變，對懷疑病變可作病檢確診。,檢查時在食管腔內(nèi)注入甲苯胺藍(lán)或碘溶液染色則有助于早期癌的發(fā)現(xiàn)。(色素內(nèi)鏡),33.12CT或超聲內(nèi)鏡檢查,評價局部腫瘤大小、分期、可切除性,33.13治療,早期手術(shù)治療效果好 其次有放療、化療、綜合治療,3.14手術(shù)方法,手術(shù)入路：左胸切口，左胸頸二切口，右胸腹頸三切口 切除范圍：腫塊上下正常食管58cm 吻合方式：弓上，弓下，頸部 代食管選擇：胃，結(jié)腸，空腸,33.15減狀手術(shù),食管胃轉(zhuǎn)流術(shù) 食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流術(shù)

34、 食管支架置入術(shù) 胃造瘺術(shù) 空腸造瘺術(shù),33.16護(hù)理,33.16.1護(hù)理評估,病人及家屬對疾病、手術(shù)治療的心理反應(yīng)。 病人臨床表現(xiàn)、特殊檢查發(fā)現(xiàn)以評估食管癌的病變程度。 病人營養(yǎng)狀況，有無惡病質(zhì)表現(xiàn)；實驗室檢查結(jié)果，有無水電解質(zhì)失衡。 重要臟器功能尤其是病人肺功能檢查結(jié)果，有無肺功能低下，以評估病人接受手術(shù)等療法的承受能力。 病人口腔衛(wèi)生狀況及有無齲齒等口腔疾病。 病人術(shù)后生命體征變化，觀察胸腔引流和胃腸減壓引流液色、質(zhì)、量及其變化。 病人術(shù)后水、電解質(zhì)平衡狀況。 病人自理能力，以便在術(shù)后不同時期選擇合適的護(hù)理方法給予幫助并了解效果。 病人有無吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥，并對可能出現(xiàn)的癥狀和體征加

35、以觀察。 病人及家屬是否得到有關(guān)食管癌疾病的健康指導(dǎo)。,33.16.2護(hù)理問題,恐懼焦慮：與患腫瘤，進(jìn)食困難和人院等待手術(shù)有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量)：與術(shù)前長期進(jìn)食困難，術(shù)后禁食和胃腸減壓有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：口腔感染、吻合口瘺、心肺功能異常、胸腔積液等。 知識缺乏：與病人及家屬缺乏疾病治療、術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)。,33.16.3術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理：通過細(xì)致耐心的解釋和心理疏導(dǎo)，病人恐懼焦慮心理得到緩解。能積極面對治療和護(hù)理。 營養(yǎng)支持：術(shù)前吞咽困難、進(jìn)食明顯受限，常有脫水、營養(yǎng)不良，應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)液，必要時輸血、血漿或白蛋白，糾正貧血與低蛋白血癥，糾正水、電解質(zhì)失衡。尚能進(jìn)食者，應(yīng)指導(dǎo)病人

36、進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。,33.16.3術(shù)前護(hù)理,呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前嚴(yán)格戒煙。治療控制呼吸道慢性感染。教會病人有效咳嗽與咳痰的方法 ，指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練。 消化道準(zhǔn)備：指導(dǎo)病人正確刷牙，經(jīng)常漱口，減少口臭，防止感染；治療齲齒、牙齦炎等口腔性疾病。食管高度梗阻病人，在梗阻上方，食管粘膜常有炎性水腫，術(shù)前2天插胃管用生理鹽水沖洗食管，減輕局部的炎癥水腫，有利于術(shù)后吻合口的愈合。結(jié)腸代食管者，做好腸道準(zhǔn)備（清潔灌腸），防止發(fā)生術(shù)后感染。 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、禁飲食、灌腸、術(shù)前置尿管、胃管等。,33.17術(shù)后護(hù)理,生命體征的監(jiān)測 呼吸道護(hù)理 常規(guī)吸氧

37、，監(jiān)測脈氧飽和度變化。 密切觀察呼吸狀態(tài)，節(jié)律、頻率、深淺度，聽診呼吸音。 協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢 指導(dǎo)深呼吸，促使肺膨脹。 維持胸腔閉式引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀和量。 胃腸減壓的護(hù)理：食管術(shù)后放置胃腸減壓的目的是，抽出胃腸道內(nèi)積聚的大量氣體和液體，有利于胃腸功能的恢復(fù)，有利于吻合口愈合；術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓引流的通暢。如術(shù)后2448小時內(nèi)引出大量血液，應(yīng)立即通知醫(yī)生共同處理；在胃腸減壓期間應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理，胃腸引流一般于術(shù)后35天，腸蠕動功能恢復(fù)后拔除。,33.17術(shù)后護(hù)理,飲食護(hù)理： 胃腸減壓靜脈營養(yǎng)半量清流質(zhì)-全量清流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-軟普食 少食多餐、細(xì)嚼慢咽、防止進(jìn)食過多過快

38、、避免生冷硬。 觀察進(jìn)食后反應(yīng)，正確處理進(jìn)食后不適。 胃腸造瘺的護(hù)理：妥善固定造瘺管，外露部分用紗布包裹折曲，用線繩扎緊，固定于皮膚上。食。造口敷料應(yīng)每日更換，周圍皮膚涂以 10%氧化鋅軟膏，防止胃液侵蝕。 術(shù)后2448小時開始喂飼，控制滴注速度和量，密切觀察病人腹部情況。注意飲食的多樣化和衛(wèi)生。,33.17術(shù)后護(hù)理,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理： 吻合口瘺：一般發(fā)生在術(shù)后510天，表現(xiàn)為呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，高熱、脈快、白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克；術(shù)后應(yīng)密切觀察胸腔引流液色、質(zhì)、量，如有渾濁和食物殘渣，則提示食管吻合口瘺。處理應(yīng)立即禁食，引流、抗感染、抗休克、維持營養(yǎng)等治療。 乳糜胸：多因損傷

39、胸導(dǎo)管，多發(fā)生在術(shù)后2-10天，胸腔引流液為渾濁液，量較多，病人出現(xiàn)胸腔積液的癥狀，營養(yǎng)丟失消耗。處理應(yīng)充分引流，營養(yǎng)支持，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。,33.18出院指導(dǎo),（1）指導(dǎo)自我調(diào)節(jié)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量。 （2）養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，正確處理進(jìn)食后不適，定期門診隨訪。 （3）勞逸結(jié)合，加強功能鍛煉。,胸腔閉式引流護(hù)理,概 述,胸腔胸膜腔的簡稱，是臟、壁層胸膜之間 的腔隙。 閉式全封閉的系統(tǒng)。管道的近心端插入病 人的胸膜腔內(nèi)，遠(yuǎn)心端開口在胸瓶內(nèi) 液面以下，兩端均被密封。 引流利用重力和呼吸時胸膜腔內(nèi)壓力的改 變，將胸膜腔內(nèi)的滲血、滲液及氣體 引流出體外。,胸 膜 腔,正常胸腔壓力是多大？

40、氣胸時胸腔壓力怎樣變化？ 安置胸管后壓力又怎樣變化？,適 應(yīng) 癥,胸膜腔內(nèi)積氣積液的患者 開胸手術(shù)后患者,目 的,引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體 重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置 促進(jìn)術(shù)側(cè)肺的膨脹,胸腔引流管的安置部位,胸腔積氣：鎖骨中線第2肋間 胸腔積液：腋中線和腋后線之間 第6-8肋間 膿胸：膿液積聚的最低位,護(hù) 理,1.保持引流的密閉無菌,保證整個引流系統(tǒng)的密閉、無菌。 引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-l00cm。水封瓶長玻璃管沒入液面下3-4cm。 引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密，一旦滲濕，及時更換。 每天更換引流瓶，更換時需雙鉗夾管。,2.保持引流管通暢,防止打折、扭曲。 定時擠壓引流

41、管，以防堵塞。,擠壓胸腔引流管的手法,3.妥善固定，防止脫落,臥床時:放于床下，防止走路時踢倒。 運送病人時：雙鉗夾閉，置于病人兩腿之間。 下床活動時：引流瓶應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。,4.觀察,觀察病人生命體征及各種不適癥狀。 觀察長玻璃管中的水柱波動。正常水柱上下波動約4-6cm。 觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。 活動性出血的觀察判斷： 引流血量200ml/h，連續(xù)3h 引流血量100ml/h，連續(xù)6h 手術(shù)后24h引流血量500ml,5.意外情況處理, 管道接口脫落或引流瓶損壞。 引流管從胸腔滑脫。 引流瓶傾倒。,6.有效體位,半臥位,為什么？,有利于呼吸和引流,7.健康教育,鼓勵病人多

42、做咳嗽及深呼吸運動，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴張。,8.拔 管,指征： 1.一般置引流管48-72小時 2.氣胸病人臨床觀察無氣體逸出 3.24h引流液50ml，膿液l0ml 4.X線胸片示肺膨脹良好無漏氣 5.夾管24h病人無呼吸困難,1.防止胸管尖端損傷肺組織 2.防止氣體在拔管瞬間進(jìn)入胸腔,8.拔 管,方法： 在拔管時先囑病人先深吸一口氣，屏住氣，迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。,9.拔管后,注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。,自發(fā)性氣胸及肺大皰的護(hù)理,氣胸的含義： 胸膜腔： 氣胸的發(fā)病

43、條件： 氣胸的病因分類：,1外傷性；2醫(yī)源性； 3自發(fā)性,一、概述,胸膜腔積氣,由壁層和臟層胸膜構(gòu)成的潛在性腔隙,胸膜破裂,氣 胸 簡 介,PNEUMOTHORAX,分類 創(chuàng)傷性氣胸 Injuries pneumothorax 自發(fā)性氣胸 Spontaneous pneumothorax,創(chuàng)傷性氣胸的分類？,閉合性氣胸 Closed pneumothorax 開放性氣胸 Open pneumothorax 張力性氣胸 Tension pneumothorax,創(chuàng)傷性氣胸的分類 Injuries pneumothorax,二、臨床類型,1、閉合性（單純性）氣胸 2、交通性（開放性）氣胸 3、張力

44、性（高壓性）氣胸,胸腔壓力輕度升高，破損處可自行閉合，抽出氣體后胸內(nèi)壓不再復(fù)升，殘余氣體自行吸收 。癥狀較輕,胸腔壓力接近大氣壓，破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時氣體自由出入胸膜腔，患側(cè)胸腔壓力在“0”上下波動，抽氣后數(shù)分鐘壓力無改變。癥狀較重，可致呼吸衰竭。,胸腔壓力顯著升高，破口呈活瓣樣或活塞作用，吸氣時開放，呼氣時閉合，胸膜腔壓力持續(xù)升高，抽氣后壓力下降，但又迅速復(fù)升。可致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙危及生命。,氣胸定義：,在無外傷或人為的因素下，因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜突然破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔。,分型：,繼發(fā)性氣胸 特發(fā)性（原發(fā)性）氣胸,自發(fā)性氣

45、胸,一、病因及發(fā)病機制,1、繼發(fā)性氣胸：,繼發(fā)于肺部疾病,常見病因：,慢阻肺肺大皰破裂 肺結(jié)核、肺癌侵犯胸膜 偶見子宮內(nèi)膜異位,2特發(fā)性氣胸：,臟層胸膜下肺泡先天發(fā)育缺陷或炎癥瘢痕形成的肺大庖引起肺表面細(xì)小氣腫泡破裂所致。,常規(guī)X線檢查肺部無明顯的病變，但在臟層胸膜下可見肺大皰（常見于肺尖部），一旦破裂則形成氣胸,特 點：,肺大皰的定義,肺大皰是指大泡性氣腫，是一種局限性肺氣腫。肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起。,肺大皰的癥狀體征,小的肺大皰病人無明顯癥狀，單純肺大皰的患者也常沒癥狀。部分肺大皰可逐漸增大，胸部叩診有過度回響，呼吸音減弱甚至消失。肺大

46、皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大皰可使患者感到胸悶，氣短。肺大皰突然增大破裂可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸。,肺大皰與局限性氣胸的鑒別要點,肺大皰向四周膨脹，所以在肺尖區(qū)肋隔角或心隔角區(qū)均可見到被壓迫的肺組織而局限性氣胸則主要是將肺組織向肺內(nèi)推壓，通?？梢姳粔浩鹊姆尾窟吘壙s向肺門，肺大皰無這種現(xiàn)象。,胸外科常見自發(fā)性氣胸的原因為肺大皰破裂,三、臨床表現(xiàn),1、癥狀,（1）胸痛：多為誘發(fā)（持重物、屏氣、劇烈運動）、突發(fā)，刀割樣或針刺樣疼痛。 （2）呼吸困難：典型癥狀。程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān) （3）刺激性干咳：氣體刺激胸膜。,2 體征,胸腔積氣陽

47、性體征和肺心受壓表現(xiàn):,氣管移向健側(cè)，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降,3、并發(fā)癥,膿氣胸、血氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、呼吸衰竭等,四、實驗室及其他檢查,1X線：診斷氣胸的重要方法。也是診斷肺大皰的最好方法。,肺臟萎縮及程度，胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等。 縱隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫 氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見,2 肺功能： 急性氣胸肺萎陷面積大于20%時肺活量、肺容量下降和限制性通氣障礙,3 血氣分析： 低氧血癥,六、治療要點,目的： 促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張， 消除病因 減少復(fù)發(fā),1、一般治療與對癥處理,（1）休息 （

48、2）吸氧 （3）祛除病因 （4）對癥處理,2排氣減壓,常用方法： （1）緊急排氣 （2）人工氣胸箱排氣 （3）胸腔閉式引流,肺受壓縮面積超過20%、癥狀明顯或張力性氣胸者，應(yīng)立即抽氣減壓。,自發(fā)性氣胸的治療策略,保守治療：,觀察,胸腔穿刺抽氣,胸腔閉式引流,手術(shù)治療：,開放手術(shù),胸腔鏡手術(shù),吸氧,臥床休息,監(jiān)測生命體征,spO2,（1）緊急排氣,插針位置,用無菌針頭插入胸膜腔,患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間 患側(cè)腋前線第45肋間,（2）人工氣胸箱排氣,先測壓后抽氣 抽氣后壓力02cmH2O，觀察5分鐘。一次抽氣量不超1L，必要時重復(fù)一次。 不能維持負(fù)壓需作閉式引流排氣,可測胸腔內(nèi)壓和排氣,（3）胸腔

49、閉式引流,各類氣胸、液氣胸及血氣胸。,單瓶水封瓶 雙瓶引流 負(fù)壓引流,（3）胸腔閉式引流操作：,1）在上述部位插胸腔引流管或行手術(shù)切開 后置入引流管 2）引流玻璃管插入封閉引流瓶的水下1.5 2cm保持引流通暢。胸膜腔壓力保持1 2 cmH2O以下 3）肺復(fù)張以后夾引流管觀察24小時無變化 可拔管。肺復(fù)張不滿意時用連續(xù)負(fù)壓引 流，保持胸腔負(fù)壓 -8 -12cmH2O,氣胸及肺大皰病人的護(hù)理 Nursing of pneumothorax,護(hù)理評估 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 護(hù)理評價 健康指導(dǎo),氣胸及肺大皰病人的護(hù)理 Nursing of pneumothorax,護(hù)理評估 健康史 身體狀況

50、 心理社會支持情況,氣胸及肺大皰病人的護(hù)理 Nursing of pneumothorax,護(hù)理診斷 氣體交換受損 Gas exchange 低效性呼吸型態(tài) Ineffective breathing pattern 疼痛 Pain 焦慮或恐懼 Anxiety or Fear 潛在并發(fā)癥 Potential complication,氣胸及肺大皰病人的護(hù)理 Nursing of pneumothorax,預(yù)期目標(biāo) 患者能維持正常的呼吸功能 患者能維持有效呼吸型態(tài) 患者自訴疼痛減輕 患者焦慮、恐懼減輕 患者無感染等并發(fā)癥的發(fā)生,氣胸病人的護(hù)理 Nursing of pneumothorax,護(hù)理

51、措施 胸腔引流術(shù)護(hù)理： 查：引流管通暢，引流裝置密閉 注液體約500ml于引流瓶并標(biāo)記液面 引流玻璃管一端保持置水下1.52cm以保 持系統(tǒng)密封 排氣管不能接觸水 按需要接負(fù)壓裝置 保持胸腔負(fù)壓 -8 -12cmH2O,住院氣胸病人的護(hù)理83%為胸腔閉式引流術(shù)后的護(hù)理,氣胸及肺大皰病人的護(hù)理 Nursing of pneumothorax,胸腔閉式引流護(hù)理評價： 1.保證有效引流 * 引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔 引流出口60cm * 引流通暢：水柱隨呼吸上下移動和液面有 氣體逸出 * 防引流管堵塞（定期捏擠）、扭曲、受壓,2.防止氣體進(jìn)入胸腔 搬運病人時雙重夾管 更換引流瓶時先夾住近心端管再操作 引流管滑出時應(yīng)囑病人呼氣并迅速封閉引流口,氣胸及肺大皰病人的護(hù)理 Nursing o