腦結(jié)核瘤的診斷與治療ppt課件

1、1.腦結(jié)核瘤的診斷和治療。概述，腦結(jié)核瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的表現(xiàn)之一。一般來說，直徑大于0.5厘米的結(jié)核瘤被稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核中的結(jié)核瘤，其發(fā)病率僅次于結(jié)核性腦膜炎。近年來，由于影像學(xué)等檢查方法的進(jìn)步和全球結(jié)核病感染率的反彈，文獻(xiàn)報(bào)道呈上升趨勢(shì)。腦結(jié)核瘤的發(fā)病率在不同地區(qū)差異很大。在英美等發(fā)達(dá)國家，顱內(nèi)占位性病變僅占0.15%和0.18%。它主要發(fā)生在艾滋病等免疫缺陷人群中，約占發(fā)展中國家顱內(nèi)占位病變的5%和8%。近年來，據(jù)北京、天津和上海的統(tǒng)計(jì)，腦結(jié)核瘤約占1%、2.5%、4、綜上所述，腦結(jié)核瘤常繼發(fā)于顱外結(jié)核病灶，大多由血液播散引起，病灶可為單發(fā)或多發(fā)，約10.4%主要分布于大腦皮質(zhì)、皮

2、質(zhì)下和小腦，幕上病灶在成人中更為常見。相反，其他罕見的兒童發(fā)病部位包括腦干、硬腦膜、腦室、鞍區(qū)、橋小腦角、松果體區(qū)和靜脈竇等。5、組織病理學(xué)改變，顱內(nèi)結(jié)核瘤的組織病理學(xué)中心被壞死的表皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞所包圍，朗格漢斯巨細(xì)胞被致密的纖維素囊所包圍，6，骨化性結(jié)核瘤和囊性結(jié)核瘤是兩種特殊類型的骨化性結(jié)核瘤，伴有干酪樣壞死和骨化。國內(nèi)外僅有兩個(gè)報(bào)道，分別位于中腦和后顱窩。如果干酪樣物質(zhì)液化并死亡，周圍的血管滲出，它們就變成囊性結(jié)核瘤，其特征是在囊液涂片上有淋巴細(xì)胞和幾個(gè)大的單核細(xì)胞。沒有中性粒細(xì)胞和繼發(fā)感染體征的結(jié)核性腦膿腫在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核中很少見。根據(jù)一些作者的統(tǒng)計(jì)，從1979年到1997年的20

3、年間，國內(nèi)文獻(xiàn)只報(bào)道了24例結(jié)核瘤。一般認(rèn)為，當(dāng)與細(xì)胞免疫相關(guān)的細(xì)胞免疫發(fā)生變化時(shí)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)會(huì)形成小的結(jié)核結(jié)節(jié)。8.結(jié)核性腦膿腫的發(fā)病機(jī)制。有人認(rèn)為結(jié)核性腦膿腫是由于干酪樣物質(zhì)軟化和大量中性粒細(xì)胞浸潤，最終形成膿腫。膿液中生長(zhǎng)著大量的結(jié)核桿菌，因此它不同于囊性結(jié)核瘤。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，結(jié)核性腦膿腫與結(jié)核瘤有相同的病理基礎(chǔ)，結(jié)核瘤的干酪樣物質(zhì)液化壞死后變成結(jié)核性腦膿腫。9、進(jìn)行了診斷。過去，由于腦結(jié)核瘤缺乏特征性臨床表現(xiàn)，顱外結(jié)核病史和表現(xiàn)較少，診斷主要依靠手術(shù)活檢、尸檢病理和治療反應(yīng)。因此，術(shù)前診斷率低，常被誤診為一般顱內(nèi)腫瘤?，F(xiàn)在開顱手術(shù)是根據(jù)CT和MRI的影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

4、和療效觀察，從而可以經(jīng)常確立診斷。10.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)腦結(jié)核瘤的診斷意義不大，但對(duì)血腺苷脫氨酶、結(jié)核快速反應(yīng)試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)和結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者，建議進(jìn)一步檢查腰椎穿刺腦脊液，其可能有升高的壓力和蛋白含量，但無炎癥反應(yīng)。結(jié)核分枝桿菌，11，腦結(jié)核瘤的CT表現(xiàn)偶爾見于腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查。根據(jù)CT表現(xiàn)，大致可分為以下幾個(gè)階段：(1)滲出期改變，即肉芽腫形成前的初始改變。病理表現(xiàn)以炎性滲出為主，CT很少觀察到這一階段的改變。少數(shù)局部低密度區(qū)域可見，無增強(qiáng)效果。12.腦結(jié)核瘤的CT表現(xiàn)。(2)肉芽腫期和干酪化期，是臨床上最常見和最典型的。病理表現(xiàn)為肉芽腫形成和干酪樣改變，平掃呈低密度、等密度或稍高密

5、度，增強(qiáng)掃描呈不同形式的強(qiáng)化。干酪樣物質(zhì)很容易被ra穿透，14，腦結(jié)核瘤的磁共振成像特征，腦結(jié)核瘤的磁共振成像一般在： T1加權(quán)像上顯示低或稍低的信號(hào)，而T2加權(quán)像上的大多數(shù)信號(hào)是不均勻的。T2加權(quán)像的典型特征是中央干酪樣物質(zhì)信號(hào)高，膠囊信號(hào)低。當(dāng)鈣化周圍有高信號(hào)水腫區(qū)時(shí)，T1和T2加權(quán)像都有斑點(diǎn)。當(dāng)釓噴酸葡胺注入低強(qiáng)度信號(hào)時(shí)，可能出現(xiàn)圓形或不規(guī)則增強(qiáng)。15、腦結(jié)核瘤的MRI表現(xiàn)，MRI在幕下結(jié)核瘤的診斷中起著更重要的作用，可以優(yōu)先使用。認(rèn)為磁共振增強(qiáng)掃描能發(fā)現(xiàn)更多的病灶，對(duì)病灶周圍病變的認(rèn)識(shí)明顯優(yōu)于CT檢查。然而，不可能將中心完全液化的結(jié)核瘤與結(jié)核性腦膿腫區(qū)分開來。16歲。17，結(jié)核瘤的病理

6、分期和磁共振表現(xiàn)。1.未成熟結(jié)核瘤3360是病理上非干酪樣結(jié)核瘤，它是腦結(jié)核瘤的最初表現(xiàn)。在此階段，通過平片掃描很難將病灶與周圍水腫區(qū)分開來。增強(qiáng)后，病灶明顯均勻增強(qiáng)，病灶與周圍水腫邊界清晰(圖14)。結(jié)核瘤伴周圍水腫提示其尚未完全成熟，應(yīng)采取藥物保守治療，治療時(shí)間不應(yīng)少于18個(gè)月，否則將無效。病灶周圍水腫消退，病灶變小或被有效治療吸收，部分病灶仍有鈣化。18，腦干結(jié)核瘤。圖1和圖2示出了普通掃描，具有長(zhǎng)1和長(zhǎng)2信號(hào)以及稍短2信號(hào)。增強(qiáng)后顯示明顯的環(huán)狀強(qiáng)化，相鄰腦膜也明顯強(qiáng)化。病灶周圍水腫沒有增強(qiáng)。19歲。結(jié)核瘤的病理分期和磁共振表現(xiàn)，2成熟結(jié)核瘤(圖5，6):病理上，結(jié)核瘤中心的真實(shí)或液體干

7、酪樣物質(zhì)是成熟結(jié)核瘤。液體中心的成熟結(jié)核瘤1在病灶中心和周圍呈低信號(hào)；2是中央高信號(hào)和外圍低信號(hào)環(huán)。增強(qiáng)掃描顯示病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化，有時(shí)可聚集多個(gè)環(huán)狀強(qiáng)化病灶。20、多發(fā)性結(jié)核瘤。圖5顯示了平片掃描，顯示了屏幕上方和下方的多個(gè)等于1的信號(hào)，這對(duì)于病灶周圍水腫是不清楚的；圖6是增強(qiáng)掃描，顯示多個(gè)病灶呈結(jié)節(jié)狀和環(huán)狀增強(qiáng)。21.結(jié)核瘤的病理分期和磁共振表現(xiàn)。在陳舊性結(jié)核瘤的干酪樣壞死中心外可見鈣化，2例低或等強(qiáng)度。這類結(jié)核瘤可先保守治療，但少數(shù)病灶(尤其是幕下病灶)有時(shí)療效不佳，仍需手術(shù)切除。治愈后，結(jié)核瘤可形成局部鈣化并引起癲癇。如果藥物控制效果不好，也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除。需要注意的是，中心完全液化的結(jié)核

8、瘤不能與結(jié)核性腦膿腫區(qū)分開來，22、結(jié)核瘤的病理分期和MRI表現(xiàn)，3種特殊類型的結(jié)核瘤3360包括腦膜結(jié)核瘤和粟粒結(jié)核瘤。前者很少見，通常繼發(fā)于結(jié)核性腦膜炎。病變?yōu)榭拷材X膜表面的凸透鏡狀或斑片狀，1例信號(hào)強(qiáng)度稍低，2例信號(hào)強(qiáng)度稍高，增強(qiáng)后病變明顯增強(qiáng)(圖7和圖8)。后者常伴有肺結(jié)核或其他部位的原發(fā)性肺結(jié)核，可與結(jié)核性腦膜炎共存。病灶直徑通常小于2，1無異常改變，2呈小點(diǎn)狀高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)化(圖912)。23，圖7，8，24，912，25，這個(gè)病人的核磁共振成像，27歲。這個(gè)病人的核磁共振成像，28歲。這個(gè)病人的核磁共振成像，29歲。腦結(jié)核瘤的影像學(xué)表現(xiàn)、分期和典型。然而，非典型

9、結(jié)核瘤很難與下列疾病區(qū)分開來： (1)各種感染性肉芽腫(主要是囊蟲病和霉菌)通過血液或腦脊液擴(kuò)散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)；2)膠質(zhì)瘤，特別是當(dāng)增強(qiáng)掃描顯示病灶增強(qiáng)且不規(guī)則時(shí)；3)轉(zhuǎn)移性腫瘤，30，結(jié)核瘤增強(qiáng)后的特征；腦結(jié)核瘤的線增強(qiáng)掃描具有以下特征：(1)中央非增強(qiáng)(圖1)，(2)病灶結(jié)節(jié)增強(qiáng)(圖2)，(3)多個(gè)結(jié)核瘤融合第2天，水腫明顯，并顯示明顯的高信號(hào)(圖4，5)。當(dāng)結(jié)核瘤成熟時(shí)，水腫程度減輕，許多結(jié)核瘤聚集成一個(gè)大的不規(guī)則的分葉狀腫塊，這是腦結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)。35歲，36歲，一、磁共振成像對(duì)治療效果的判斷，抗結(jié)核治療后對(duì)腦結(jié)核瘤的掃描和復(fù)查，以下表現(xiàn)提示抗結(jié)核治療是有效的。(2)在抗結(jié)核治療過

10、程中，多個(gè)結(jié)核瘤融合成一組，逐漸成為單個(gè)分離的結(jié)核瘤；(3)結(jié)核瘤中央壞死區(qū)2的高信號(hào)區(qū)逐漸變小，最終消失或出現(xiàn)疤痕。過去，外科治療是腦結(jié)核瘤的主要治療方法，死亡率高達(dá)34E%。其中相當(dāng)一部分死于術(shù)后結(jié)核性腦膜炎。近年來，由于診斷水平和抗結(jié)核藥物治療方案的提高，藥物治療已取代手術(shù)治療成為主要的治療手段。38.內(nèi)科治療、抗結(jié)核藥物和方案：腦結(jié)核的抗結(jié)核治療應(yīng)早期、適當(dāng)。根據(jù)組合、規(guī)律、全程的原則，應(yīng)考慮藥物對(duì)血腦屏障的通透性。39.在內(nèi)科，異煙肼(INH)可以通過組織和細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌都有很強(qiáng)的殺菌作用，在正常情況下可以通過腦膜。它是治療神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的首選藥物。與利福平、鏈霉素、

11、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)等合用。以上藥物通常以四倍或以上劑量使用，且大部分使用常規(guī)劑量。當(dāng)合并結(jié)核性腦膜炎或重癥病例時(shí)，INH劑量可增加至0.9g/d(兒童30mg/kg)。強(qiáng)化期為24個(gè)月，在病情得到控制后，轉(zhuǎn)入鞏固期。在鞏固期，INH聯(lián)合RFP、PZA或EMB一般采用雙重或三重治療，總療程約為1.5年、40年。目前常規(guī)用藥為異煙肼0.3 QD利福平0.45 QD吡嗪酰胺0.5 TID乙胺丁醇0.75qd。如果病變累及腦膜或腦室系統(tǒng)，為防止粘連，激素治療時(shí)應(yīng)注意觀察肝功能和視力的變化。41.監(jiān)測(cè)治療效果。在抗結(jié)核治療中，應(yīng)通過CT或MRI動(dòng)態(tài)觀察病灶的演變，了解病灶對(duì)治療的反應(yīng)

12、，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)用藥方案的調(diào)整。CT改變一般出現(xiàn)在治療后68周。Awada等人在藥物治療期間進(jìn)行全程CT監(jiān)測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)，在治療的第一個(gè)月，病灶大小變化緩慢，平均縮小7.3%，然后加速到每月縮小15%。部分患者在藥物治療后2個(gè)月病灶開始縮小，12月病灶全部消失。臨床恢復(fù)通常先于CT病灶的完全吸收，有些患者可能會(huì)留下鈣化。42，在抗結(jié)核治療過程中，個(gè)別病例可能會(huì)出現(xiàn)異常擴(kuò)大，即所謂的“反常擴(kuò)大”。Hejazi等人回顧了先前報(bào)道的34例“異常增大”病例，其中大多數(shù)并發(fā)結(jié)核性腦膜炎，并且在經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月的正確藥物治療后出現(xiàn)“異常增大”。同時(shí)，顱外結(jié)核的臨床癥狀有所改善，90%的患者治愈這一現(xiàn)象的

13、機(jī)制尚不十分清楚，這可能與機(jī)體的免疫過敏有關(guān)。此類患者需要繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療，腎上腺皮質(zhì)激素的使用有助于治療。43，腦結(jié)核瘤的外科治療一般包括三種類型的手術(shù)，(1)立體定向活檢，(2)開顱術(shù)治療腦結(jié)核瘤，(3)腦積水手術(shù)，44，(1)立體定向活檢：對(duì)于診斷不清或臨床診斷為腦結(jié)核瘤但常規(guī)藥物治療48周后效果不佳的患者是可行的，能否獲得準(zhǔn)確的組織學(xué)證據(jù)是立體定向活檢關(guān)注的問題。過去，一些研究認(rèn)為腦結(jié)核瘤活檢結(jié)果的確定性較低，只有約28%的患者獲得陽性組織學(xué)基礎(chǔ)。45.外部治療，活檢時(shí)病變部位的正確選擇與po密切相關(guān)Bouchama報(bào)告說，15名活檢患者獲得了組織學(xué)證據(jù)，在12份涂片中發(fā)現(xiàn)了抗酸桿菌

14、。立體定向活檢的主要并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，主要發(fā)生在穿刺路徑和活檢部位。正確選擇穿刺路徑和溫和操作有助于避免或減少其發(fā)生。大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)肯定了CT引導(dǎo)立體定向活檢在腦結(jié)核瘤診斷中的意義，且并發(fā)癥較少。(2)腦瘤開顱術(shù)3360當(dāng)存在下列情況時(shí)，2。經(jīng)常規(guī)抗結(jié)核藥物治療后，顱內(nèi)高壓并未緩解或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害跡象。3.病灶局限、孤立、體積大、占位效應(yīng)明顯；4、頻繁發(fā)作或嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，藥物治療無效，48、外用治療，術(shù)前準(zhǔn)備：如果條件允許，術(shù)前抗結(jié)核藥物應(yīng)治療12周，這可減少術(shù)后結(jié)核擴(kuò)散和結(jié)核性腦膜炎的機(jī)會(huì)，49。33，360例結(jié)核瘤患者術(shù)后仍需常規(guī)抗結(jié)核治療。11.5年后，大腦皮層表面的炎癥刺激易誘發(fā)癲癇。因此，腦結(jié)核瘤合并腦積水患者術(shù)后接受抗癲癇治療時(shí)，可根據(jù)腦積水的不同類型選擇合適的手術(shù)方式。通過早期診