視網(wǎng)膜疾病ppt課件

1、.,1,第十四章 視網(wǎng)膜疾病,川北醫(yī)學院眼科學教研室,.,2,視網(wǎng)膜,眼球壁最內(nèi)層 光敏感精細膜結(jié)構(gòu) 視功能的基礎(chǔ) 內(nèi)屏障 視網(wǎng)膜毛細血管 外屏障 RPE玻璃膜脈絡(luò)膜復合體,.,3,概述,血液循環(huán)障礙與視網(wǎng)膜缺血疾病 視網(wǎng)膜水腫 細胞性(視網(wǎng)膜動脈阻塞，供應區(qū)缺血，引起雙極細胞、神經(jīng)節(jié)細胞及神經(jīng)纖維層水腫） 細胞外 毛細血管內(nèi)皮細胞受損，血液成分外漏 黃斑水腫（囊樣） Henle纖維放射狀排列 花瓣狀外觀,.,4,概述,.,5,概述,滲出或微梗塞 硬性滲出(網(wǎng)膜水腫滲出吸收后遺留的脂質(zhì)沉著） 棉絨斑（局部缺血，神經(jīng)纖維微小梗死 細胞器聚集,.,6,.,7,概述 視網(wǎng)膜出血,深層出血 小圓點狀

2、暗紅色 淺層出血 火焰狀出血 表淺 鮮紅 視網(wǎng)膜前出血 半月形 玻璃體出血,.,8,概述 視網(wǎng)膜出血,出血、新生血管 常見 中央動脈、靜脈栓塞、分支栓塞,.,9,.,10,糖尿病、高血壓等全身病引起出血、滲出 血管瘤 滲出性視網(wǎng)膜脫離、出血,.,11,概述,視網(wǎng)膜血管異常改變 管徑改變 1：2 （2：3正常） 動脈改變 銀絲狀 白線狀 靜脈改變 串珠樣,.,12,.,13,概述,視網(wǎng)膜色素上皮病變 脫失 沉著 RPE增生 細胞脫失 增生 形成 PVR,.,14,概述,檢查方法 眼底鏡 直接和間接眼底鏡 FFA ICGA 視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜循環(huán)狀態(tài) OCT 非接觸無損傷 后極部黃斑病診斷 視網(wǎng)膜電圖

3、、眼電圖,.,15,第二節(jié) 視網(wǎng)膜血管病,視網(wǎng)膜血管的機械性阻塞 血栓 壓迫 視網(wǎng)膜血管炎癥 全身血管病 HP 全身血液病 代謝病 DM 視網(wǎng)膜血管異常 Coats ROP 血管瘤,.,16,視網(wǎng)膜動脈阻塞retinal artery occlusion,視網(wǎng)膜的血供 中央動脈及睫狀動脈 視網(wǎng)膜睫狀動脈 供應視網(wǎng)膜內(nèi)層（黃斑部） 少 阻塞部位、血管大小、阻塞程度 視力嚴重損害,.,17,視網(wǎng)膜中央動脈阻塞CRAO,.,18,CRAO,病因 栓塞、血栓、血管痙攣 膽固醇栓、菌栓、脂肪栓、鈣化栓 高血壓動脈硬化、血管炎癥 篩板水平動脈管徑最細 好發(fā)部位,.,19,CRAO,臨床表現(xiàn) 單眼無痛性完全

4、失明 一過性黑蒙 瞳孔散大 直接光反射消失或遲鈍 間接光反射存在 視網(wǎng)膜白色水腫 中心凹（脈絡(luò)膜循環(huán)正常） 櫻桃紅斑,.,20,.,21,CRAO,小動脈變細 少見出血 數(shù)周后視乳頭蒼白 血管白線狀,.,22,CRAO,治療 盡快恢復視網(wǎng)膜血循環(huán)及功能 90分光感受器不可逆 緊急搶救 血管擴張劑 硝酸甘油含化 妥拉蘇林球后注射 吸氧 降低眼壓 纖溶 去除病因,.,23,BRAO 分支動脈阻塞,顳側(cè)分支常見 動脈變細 白線狀 視野弓形暗點 視力預后較好 治療同CRAO,.,24,視網(wǎng)膜毛細血管前小動脈阻塞,全身病的眼底改變 DM HP 血管炎 抑制神經(jīng)纖維層的軸漿轉(zhuǎn)運梗塞 眼底見棉絨斑 晚期視網(wǎng)

5、膜內(nèi)層變薄 視野正?；蛴邪迭c FFA斑狀無灌注區(qū)，毛細血管擴張,.,25,眼缺血綜合征,嚴重的頸動脈阻塞或動脈阻塞 粥樣硬化、炎癥 老年男性 視力逐漸喪失 眶區(qū)疼痛 動脈變窄、出血動脈瘤、視網(wǎng)膜虹膜新生血管 FFA 動靜脈期延長,.,26,.,27,視網(wǎng)膜靜脈阻塞 retinal vein occlusion,比動脈阻塞多見 分支更為常見 分缺血型與非缺血型,.,28,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞CRVO,50歲以上的老年人 全身病 DM HP 血管炎癥 血液流變學異常,.,29,CRVO,臨床表現(xiàn) 視力多下降 視野中心或旁中心暗點 各象限視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張、 出血、滲出；視網(wǎng)膜內(nèi)出血、水腫；視盤水腫,

6、.,30,CRVO,.,31,CRVO,臨床分型 病程和預后 FFA眼底功能指標 非缺血型 無RAPD 視力下降不顯著 0.05 迂曲較輕、出血、輕度視盤水腫黃斑水腫 FFA循環(huán)時間延長 毛細血管滲漏 少有無灌注區(qū) 缺血型 有明顯的RAPD 視力明顯減退0.05 迂曲明顯、視盤高度水腫及黃斑水腫 廣泛無灌注區(qū) 黃斑水腫、新生血管,.,32,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞BRVO,動靜脈交叉處 動脈壁增厚壓迫靜脈 視力不同程度下降 黃斑水腫出血有關(guān) 受累靜脈視網(wǎng)膜表層出血、水腫、棉絨斑 靜脈擴張彎曲 動脈變窄有鞘 顳上分支最常見,.,33,RVO,治療 病因治療和防治血栓形成 血管炎癥 非缺血型 使用激素

7、改善黃斑水腫 激光光凝 無灌注區(qū)和新生血管 減少網(wǎng)膜水腫 視力可能無提高 加重周邊視野缺失 玻璃體出血 玻璃體手術(shù),.,34,視網(wǎng)膜血管炎,非特異性的血管周圍浸潤、血管壁增厚 白鞘 眼部或系統(tǒng)性病 中間葡萄膜炎、SLE、多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病等 特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎 Eales視網(wǎng)膜靜脈周圍炎 20-40 男性 周遍小血管閉塞、反復玻璃體出血、視網(wǎng)膜新生血管 牽拉性視網(wǎng)膜脫離 病因治療 糖皮質(zhì)激素 激光光凝 玻璃體手術(shù),.,35,Eales,.,36,Coats病,視網(wǎng)膜毛細血管擴張癥 男性兒童，青少年及成人少 多單眼 有雙眼 視力障礙 白瞳 FFA 毛細血管擴張扭曲、微動脈瘤、血管梭型擴張、囊狀或

8、球形 大片黃白色脂質(zhì)沉著 膽固醇結(jié)晶 滲出性視網(wǎng)膜脫離 青光眼 眼球萎縮 激光光凝、冷凝 多次治療隨訪,.,37,.,38,糖尿病視網(wǎng)膜病變DRP,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DRP）是糖尿病最為常見和嚴重的微血管并發(fā)癥之一。我國發(fā)病率4%。研究發(fā)現(xiàn)，DRP發(fā)生率隨糖尿病病程發(fā)展有所不同，發(fā)病5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%，10年后增至60%，15年后可高達75%80%，其中危害最大的增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）占25%。,.,39,微血管瘤 周細胞減少,.,40,FFA 微血管瘤,.,41,出血斑,.,42,.,43,棉絨斑 出血,.,44,出血硬性滲出,.,45,.,46,視乳頭新生血管,.,47,

9、新生血管 FFA,.,48,新生血管,.,49,纖維增殖膜,.,50,出血纖維條索增殖膜,.,51,視乳頭水腫滲出,.,52,玻璃體出血無灌注 黃斑水腫,.,53,出血新生血管,新生血管形成 牽拉性網(wǎng)膜脫離,.,54,牽拉性視網(wǎng)膜脫離,.,55,玻璃體積血,.,56,DRP國際分期,疾病嚴重程度 散瞳下檢眼鏡可觀察的發(fā)現(xiàn) 1期 無明顯視網(wǎng)膜病變 無異常 2期 輕度非增生性DRP 僅有微動脈瘤 3期 中度非增生性DRP 比僅有微動脈瘤重但 比重度輕,.,57,DRP國際分期,4期 重度非增生性DRP 有以下任一，但無增生性病變的體征散瞳下檢眼鏡可觀察的改變 4個象限每個都有20個以上的視網(wǎng)膜出血

10、 2個以上象限有確定的靜脈串珠狀改變 1個以上象限有明顯的IRMA 5期 有以下一種或更多 新生血管 玻璃體積血視網(wǎng)膜前出血,.,58,DME （diabetic macular edema),糖尿病黃斑水腫（DME） 有或無 輕中重 后極部網(wǎng)膜增厚 黃斑部硬性滲出 累及中心凹,.,59,治療,嚴格控制血糖 4期 及時進行廣泛的視網(wǎng)膜光凝術(shù) 玻璃體切割+眼內(nèi)光凝 目的 挽救有用視力,.,60,病例,.,61,.,62,膜切除及殘留,.,63,廣泛網(wǎng)膜光凝 FFA,.,64,黃斑疾病,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變central serous chorioretinopathy CSC 病因 RP

11、E水平 泵功能不足和屏障功能損害 神經(jīng)感覺層漿液性脫離 中青年男性多 臨床 視物有中央暗影 變小 變遠 視力下降 眼底鏡圓形反光 FFA 熒光滲漏點,.,65,CSC,.,66,CSC,.,67,CSC,治療 無特殊藥物 糖皮質(zhì)激素禁用 激光光凝 離黃斑中心凹200um以外 可反復發(fā)作,.,68,年齡相關(guān)性黃斑變性AMD,發(fā)達地區(qū)50歲常見致盲眼病 病因 光損傷 遺傳 代謝 營養(yǎng) 分干性 濕性,.,69,AMD 干性,萎縮性 非新生血管性 玻璃膜疣 RPE異常改變,.,70,AMD濕性,滲出性 新生血管性 CNV 視網(wǎng)膜下灰黃色病灶 暗紅色視網(wǎng)膜下出血,.,71,AMD濕性,治療 效果未證實

12、抗氧化劑 TTT（經(jīng)瞳孔溫熱療法） PDT（光動力學療法） 激光光凝 手術(shù) CNV切除 黃斑轉(zhuǎn)位術(shù),.,72,黃斑裂孔,黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離,.,73,黃斑囊樣水腫 AMD,Henle纖維放射狀排列 花瓣,.,74,視網(wǎng)膜色素變性retinitis pigmentosa（RP）,遺傳病 夜盲 視野縮小 眼底骨細胞樣色素沉著 光感受器功能不良,.,75,黃斑視網(wǎng)膜前膜,膠質(zhì)細胞 RPE移行增生 纖維膜 視力下降 視物變形 網(wǎng)膜皺褶 血管變形,.,76,視網(wǎng)膜脫離 Retinal Detachment RD,.,77,眼球解剖 Eye Anatomy,.,78,視網(wǎng)膜 Layers of the

13、retina,透明的膜，位于脈絡(luò)膜內(nèi)側(cè)，前起于鋸齒緣，后止于視盤 神經(jīng)外胚葉形成的視杯發(fā)育而成，視杯外層形成色素上皮層和視杯內(nèi)層形成視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層組成，兩層間有潛在的間隙,.,79,視網(wǎng)膜脫離 RD,視網(wǎng)膜色素上皮(The pigment epithelium ) 神經(jīng)感覺層間(Sensory retina 分離( Detachment) 充滿液化玻璃體Liquid vitreous,.,80,眼底照片 photo of fundus,Normal,RD,.,81,視網(wǎng)膜脫離分類,裂孔性視網(wǎng)膜脫離 rhegmatogenous retinal detachment 神經(jīng)感覺層全層缺損 牽拉性

14、視網(wǎng)膜脫離 traction retinal detachment 增生性膜牽拉 PDR CRVO Eales 可繼發(fā)裂孔,.,82,滲出性視網(wǎng)膜脫離 (exudative retinal detachment) 葡萄膜炎 腫瘤 高血壓 沒裂孔,分類,.,83,裂孔性視網(wǎng)膜脫離,裂孔性視網(wǎng)膜脫離 (Rhegmatogenous Retinal Detachment RD 常見 裂孔(tear; hole) 液化的玻璃體進入視網(wǎng)膜感覺層與色素上皮層間 老年人、高度近視、眼外傷、家族史,.,84,流行病學資料,有晶體眼網(wǎng)脫發(fā)生率 0.050.1% 5年內(nèi)40%人另眼發(fā)生 非外傷性白內(nèi)障術(shù)后的無晶體

15、眼發(fā)生率 2% 白內(nèi)障術(shù)中有成形玻璃體脫出 26% 原發(fā)高度近視眼 40% 視網(wǎng)膜脫離患者占同期住院患者的 21.1%(1981華西羅成仁等)國外報道10%,.,85,發(fā)病機制 (Mechanism),玻璃體和視網(wǎng)膜兩種組織變性相互影響的結(jié)果 視網(wǎng)膜變性 視網(wǎng)膜應力較大的鋸齒緣、赤道部及黃斑 血液供給欠佳 格子樣變性 變性區(qū)與玻璃體粘連 裂孔 有裂孔并非都出現(xiàn)網(wǎng)脫 萎縮干孔,.,86,Lattice degeneration,hole,.,87,發(fā)病機制 (Mechanism),主要由膠原纖維及酸性粘多糖組成，其表層致密，形成玻璃樣膜 玻璃體變性 液化 脫離特別是不全脫離,.,88,危險因素

16、Risk Factor,近視 70%-80% 年齡 老年 眼外肌運動 上斜肌牽拉眼球下轉(zhuǎn)易拉出顳上象限的馬蹄孔 外傷 無晶體,.,89,球王災難月-貝利視網(wǎng)膜脫離幾乎失明 ( 2004年04月24日網(wǎng)),國家隊50名跳水運動員眼底不正常者占30%,其中視網(wǎng)膜脫離占16%,視網(wǎng)膜裂孔占8%，兩項共占24%。中國運動醫(yī)學雜志 2000,1(19),.,90,臨床表現(xiàn) Clinical Findings,主訴 先兆 飛蚊、閃光感 RD區(qū)相對應的視野缺損 視力明顯下降 視物變形,.,91,直接/間接 檢眼鏡 Direct/Indirect Ophthalmoscopy,.,92,臨床表現(xiàn) Clinic

17、al Findings,眼底檢查 散瞳 直接或間接檢眼鏡 三面鏡 視網(wǎng)膜灰白色波浪狀隆起 查到紅色裂孔 眼壓 脫離范圍及時間 大多低 伴脈脫更低 裂隙燈 角膜后沉著物 玻璃體后脫離及液化 煙塵樣棕色顆粒 膜,.,93,裂孔 tear,.,94,.,95,.,96,輔助檢查 Assistant Examine,B超,.,97,.,98,診 斷 Diagnosis,主訴 臨床表現(xiàn) 眼底 輔助檢查 裂孔性、牽拉性、滲出性進行鑒別，決定治療,.,99,治 療 Treatment,裂孔性 手術(shù)封閉裂孔 視網(wǎng)膜復位 滲出性尋找病因進行針對性治療 激光或激素 牽引性 觀察 累及黃斑視力下降可采用玻璃體視網(wǎng)膜

18、手術(shù),.,100,封閉裂孔,冷凝： 液氮 二氧化碳 鞏膜外手術(shù)中廣泛應用 光凝：分為眼內(nèi)和眼外透鞏膜光凝,.,101,術(shù)中用材料及器械,.,102,鞏膜外扣帶術(shù) Episcleral Buckling,.,103,環(huán)扎術(shù) Encircling,.,104,玻璃體切割術(shù) Vitrectomy,.,105,裂孔性視網(wǎng)膜脫離預后 Prognosis,90%可治愈 功能取決于黃斑脫離時間長短 10%可發(fā)生增殖性改變，行玻璃體手術(shù) 復發(fā)率高，定期隨訪，雙眼,.,106,預 防 Prevent,高度近視眼 避免劇烈運動、重體力勞動、過度用眼 避免眼部外傷及頭顱震蕩 定期眼底檢查 家族史 單眼網(wǎng)脫 健眼 出現(xiàn)閃光感及幕狀黑影擋住 盡早到眼科檢查 如檢查發(fā)現(xiàn)單純視網(wǎng)膜裂孔無視網(wǎng)膜脫離或淺脫，激光光凝,.,107,視網(wǎng)膜母細胞瘤retinoblastoma RB,兒童最常見的原發(fā)眼內(nèi)惡性腫瘤 90% 3歲以前發(fā)病，雙眼發(fā)病30-50% 常染色體顯性遺傳 Rb基因