急性胸痛.ppt

1、急性胸痛在急診科迅速識(shí)別出李秀莊的高危胸痛患者。總結(jié)醫(yī)院綠色通道胸痛的臨床特點(diǎn)。高危胸痛是急診患者常見的主訴，約占急診總數(shù)的5%。大多數(shù)急性胸痛患者臨床預(yù)后良好。然而，急性胸痛往往是一些致命疾病的主要臨床表現(xiàn)。因此，初來乍到的醫(yī)生，尤其是急診醫(yī)生，應(yīng)該盡快發(fā)現(xiàn)那些威脅他們生命的胸痛，以便及時(shí)治療。早期識(shí)別高危胸痛，急診醫(yī)師的目標(biāo)是識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度，早期篩查出高?；颊?，使其進(jìn)入綠色通道，規(guī)范胸痛管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件的發(fā)生。疼痛中心于1981年在國(guó)外建立，規(guī)范了胸痛的診斷和治療程序。胸痛中心，做好院前教育(10在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi))，讓患者及早就醫(yī)，加強(qiáng)診斷和治療措施(規(guī)范診斷程序

2、，評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層)，并設(shè)立獨(dú)立的診室，護(hù)士站，觀察室和搶救設(shè)施：由急診醫(yī)師和心臟病專家組成，醫(yī)院快車道(綠色通道)，1。病人反應(yīng)：你想馬上去看醫(yī)生嗎？還是在家等著？2.社區(qū)醫(yī)生(全科醫(yī)生):快速識(shí)別、診斷和急救；撥打“120”急救系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移高?；颊?。3.救援中心：快速反應(yīng)和調(diào)度能力，優(yōu)先考慮高危胸痛患者。4.救護(hù)車：快速到達(dá)、識(shí)別、處理和運(yùn)送。5.醫(yī)院綠色通道的暢通：例如，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者，從急診室門到開始靜脈溶栓的時(shí)間不到30分鐘；從急診門到急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，急性心肌梗死患者的球囊到達(dá)時(shí)間不到90分鐘。醫(yī)院快速通道(綠色通道)。原則上，任何有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的胸痛(如

3、面色蒼白、出汗、皮膚濕冷)都應(yīng)盡快進(jìn)入醫(yī)院。診斷思維、病史、體格檢查和輔助檢查(心電圖、胸片、酶學(xué)等)。)用于急性胸痛。重要的是要區(qū)分胸痛是心源性(冠狀動(dòng)脈)還是非心源性，并判斷其風(fēng)險(xiǎn)程度。有助于胸痛的診斷和鑒別診斷、疼痛的性質(zhì)、疼痛的時(shí)間和影響因素、疼痛伴隨癥狀的既往病史以及胸痛的部位。一方面，由于心臟、肺、大血管和食管的傳入神經(jīng)進(jìn)入同一胸背神經(jīng)節(jié)，背神經(jīng)節(jié)自上而下與三段神經(jīng)纖維重疊，因此胸部疾病引起的疼痛從頜部到腹部有多種表現(xiàn)。另一方面，許多疾病引起的胸痛往往有一個(gè)固定的位置，而有些仍然有一個(gè)固定的放射區(qū)域。例如，帶狀皰疹是一組小水泡，沿神經(jīng)分布，不跨越中線，并有明顯的疼痛。心絞痛和急性心

4、肌梗塞的疼痛通常位于胸骨后或心前區(qū)，并輻射至左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食道疾病、隔膜疝和縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等。經(jīng)常表現(xiàn)出患側(cè)劇烈的胸痛。胸痛的本質(zhì)也是由于心臟、肺、大血管和食道的傳入神經(jīng)進(jìn)入同一個(gè)胸背神經(jīng)節(jié)。不同器官的疼痛會(huì)有相似的特征，如燒灼感、針刺、刀割或擠壓。肋間神經(jīng)痛伴陣發(fā)性灼痛或刺痛。肌肉疼痛通常是疼痛；骨痛、酸痛或錐痛；食管炎、膈疝，常伴有灼痛或灼痛感；心絞痛或心肌梗塞，常表現(xiàn)為擠壓性疼痛，常伴有壓迫感或窒息感。當(dāng)主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)，它表現(xiàn)為錐形疼痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤和胸痛。影響胸痛的因素，心絞痛往往是由勞累或精神緊張引起的，表現(xiàn)為陣發(fā)性，包括硝

5、酸甘油片迅速緩解；心肌梗塞通常表現(xiàn)為持續(xù)的劇烈疼痛。雖然服用硝酸甘油片并不能減輕心臟神經(jīng)官能癥引起的胸痛，但經(jīng)常可以改善因運(yùn)動(dòng)引起的胸膜炎、自發(fā)性氣胸和心包炎引起的胸痛，并且經(jīng)常因咳嗽或深呼吸而加重。胸壁疾病引起的胸痛常在局部壓迫或胸部活動(dòng)時(shí)加重，局部麻醉后疼痛減輕；食道疾病引起的胸痛常發(fā)生在吞咽食物時(shí)，或加重脊神經(jīng)后根疾病引起的疼痛，從而加重轉(zhuǎn)身時(shí)的過度換氣綜合征。用紙袋吸入呼出的氣體可以緩解胸痛。伴隨胸痛的癥狀通常伴有咳嗽，在氣管、支氣管和胸膜疾病中更常見。胸痛常伴有吞咽困難：更常見于食管和縱隔疾病；胸痛常伴有咯血：在肺結(jié)核、肺栓塞和原發(fā)性肺癌中更常見。胸痛常伴有深度吸入或噴嚏加重：見于胸

6、椎病變，胸痛常伴有高血壓和/或冠心病病史：心絞痛、心肌梗塞胸痛常伴有呼吸困難；胸痛，如肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等。通常以特定的姿勢(shì)緩解：心包炎坐姿和前傾姿勢(shì)；二尖瓣脫垂仰臥位；食管裂孔疝直立。如果胸痛發(fā)作劇烈且迅速達(dá)到峰值，通常表明胸部器官破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等。如果胸痛患者伴有血流動(dòng)力學(xué)異常和低血壓，則表明存在致命性胸痛(心包填塞、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層)、既往病史、類似胸痛史或其他系統(tǒng)性病史、高危胸痛，1。癥狀：2。呼吸：呼吸頻率超過24次/分鐘，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難。3.意識(shí)：比正常情況更糟。4.循環(huán)：心率小于40次/分鐘或大于100次/分鐘，

7、四肢冰冷，頸靜脈擴(kuò)張。5.心電圖：ST段抬高或壓低，或有嚴(yán)重心律失常。6.血氧飽和度低于90%。急診科常見的高危胸痛和心源性疼痛為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(UAP，AMI)，約占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛：心絞痛惡化、初始型心絞痛、靜止型心絞痛、心肌標(biāo)志物不升高或輕度升高。NSTEMI: ST特征無明顯變化，但心肌標(biāo)志物的檢測(cè)更為顯著。STEMI:的胸痛持續(xù)超過20分鐘，心電圖出現(xiàn)特征性變化，心肌標(biāo)志物增加。心絞痛，疼痛位于胸骨上、中部，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，從左胸、左背部、左肩和左上臂前內(nèi)側(cè)放射至無名指和小指；它也可以輻射到頸部，咽

8、，下頜骨和乳突。疼痛的本質(zhì)是壓迫感、窒息感、刺痛、劇痛、灼痛，甚至刀痛，偶爾還有瀕死感，迫使患者立即停止活動(dòng)。疼痛持續(xù)約15分鐘，休息或服用硝酸甘油后，癥狀可在13分鐘內(nèi)緩解。疼痛通常是由勞累、疲勞、飽腹感和情緒激動(dòng)引起的。發(fā)作期間心電圖顯示ST段壓低和T波改變。心肌酶沒有變化。急性心肌梗死和胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但嚴(yán)重而持久，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，不能通過休息或服用硝酸甘油緩解。經(jīng)常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓下降、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療，一般治療。藥物治療。溶栓療法。介入治療。外科治療(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))。

9、主動(dòng)脈夾層血腫，主動(dòng)脈夾層血腫，ar突然的撕裂樣或刀樣胸痛輻射至胸部和背部，隨著夾層血腫的擴(kuò)散，可擴(kuò)展至腹部、下肢、手臂和頸部。疼痛的高峰通常早于急性心肌梗死。止痛藥通常無效。雖然有休克的跡象，但血壓仍然很高；即使血壓下降一次，它也會(huì)在2448小時(shí)內(nèi)再次上升。可能伴有其他系統(tǒng)表現(xiàn)：相關(guān)器官供血不足，夾層引起的壓迫癥狀，夾層血腫外膜破裂穿孔，累及頭臂動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈，上肢血壓差異常。冠狀動(dòng)脈受累引起的急性心肌梗死。腸系膜上動(dòng)脈伴有腹痛、腹瀉、腸壞死和消化道出血。腎動(dòng)脈受累、高血壓、血尿和晚期腎衰竭。椎動(dòng)脈受累，導(dǎo)致對(duì)側(cè)偏癱和同側(cè)失明。累及頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈，導(dǎo)致偏癱、頭暈、昏迷、支氣管壓迫、咳嗽、

10、哮喘和呼吸困難。食管迷走神經(jīng)受壓，吞咽困難破裂成心包，并發(fā)生心包出血、心包填塞和猝死。它侵入胸腔，導(dǎo)致便血，這在左側(cè)更常見。食道破裂，嘔血。診斷：x光片顯示上縱隔或主動(dòng)脈增寬。UCG，計(jì)算機(jī)斷層掃描，核磁共振成像可以有積極的發(fā)現(xiàn)。主動(dòng)脈造影，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)。肺栓塞，體循環(huán)靜脈或右心血栓栓子脫落，進(jìn)入肺循環(huán)，阻塞肺動(dòng)脈或其分支稱為肺栓塞；肺栓塞或肺栓塞導(dǎo)致肺組織缺氧和壞死，稱為肺梗死。常見誘因：心臟病、長(zhǎng)期臥床、近期手術(shù)或外傷、職業(yè)(長(zhǎng)期)。普通肺動(dòng)脈阻塞會(huì)導(dǎo)致胸痛、暈厥、休克和猝死。當(dāng)只有一條肺動(dòng)脈分支阻塞時(shí)，癥狀的嚴(yán)重程度隨血管阻塞的程度而變化，主要表現(xiàn)為突然胸痛、呼吸困難和發(fā)紺。疼痛可以是

11、刺痛或絞痛，位于胸骨后，輻射到肩膀，并隨著呼吸而加劇。伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血、白細(xì)胞增多和轉(zhuǎn)氨酶升高。發(fā)現(xiàn)病灶發(fā)聲，可聽到胸膜摩擦音。診斷，d二聚體檢測(cè)：初步篩查是可能的。心電圖可能有特征性改變(SIQ3T3罕見，V1-圣-特改變)。血?dú)夥治觯河邢鄳?yīng)的異常變化。x線片：梗塞部位為楔形致密影，底邊靠近胸膜，尖端朝向門，也可以是圓形或多片小影。選擇性肺血管造影和放射性核素肺掃描：明確診斷。自發(fā)性氣胸和胸痛的特征是突然出現(xiàn)胸痛；胸痛位于患側(cè)的腋窩和鎖骨下，有時(shí)輻射到同一側(cè)的肩部、背部或上腹部；深呼吸會(huì)加劇疼痛，通常伴有氣短、干咳和進(jìn)行性呼吸困難。在嚴(yán)重的情況下，可能會(huì)出現(xiàn)紫紺和休克，但沒有全身中毒癥狀

12、。胸部x光檢查可以確認(rèn)診斷。特別注意張力性氣胸。頸椎病、頸椎病樣冠心病綜合征或頸椎假性心絞痛，疼痛是由刺激頸髓神經(jīng)后根引起的，無心電圖改變，疼痛持續(xù)數(shù)分鐘和數(shù)小時(shí)，硝酸甘油無效，x光檢查缺失，主動(dòng)脈瓣疾病、主動(dòng)脈瓣狹窄和/或功能不全可引起心絞痛樣發(fā)作。主動(dòng)脈狹窄患者在輕度體力活動(dòng)時(shí)會(huì)引起疼痛。服用硝化甘油會(huì)加重癥狀，偶爾會(huì)導(dǎo)致暈厥。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人在睡眠中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)胸痛，持續(xù)幾分鐘到一個(gè)多小時(shí)。發(fā)作通常伴有收縮壓升高、竇性心動(dòng)過速和快速呼吸。超聲心動(dòng)圖有助于診斷。膽道疾病、膽結(jié)石和膽囊炎可引起右下胸痛，也可引起心絞痛樣發(fā)作(膽心綜合征)。然而，膽道疾病的疼痛往往發(fā)生在高脂飲食后，高脂飲食

13、往往從胃輻射到右肋和右肩，有些患者還伴有黃疸和發(fā)熱。值得注意的是，比利爾胸痛大多發(fā)生在心尖和乳房下方，或者經(jīng)常會(huì)有所改變，并有一點(diǎn)點(diǎn)疼痛。癥狀通常出現(xiàn)在疲勞后，而不是在分娩或興奮時(shí)，并且不喜歡輕微的身體活動(dòng)后的舒適；硝酸甘油無效，或患者興奮需要10分鐘以上，可能伴有頭痛、頭暈、心悸、疲勞等神經(jīng)衰弱癥狀。所有心電圖均不正常，應(yīng)在排除器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。食管疾病，如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等。有胸痛的共同特征：疼痛通常位于胸骨后；吞咽時(shí)疼痛經(jīng)常發(fā)生或加重；經(jīng)常伴有吞咽困難。食道疾病中的胸痛與分娩無關(guān)。急性胸膜炎大多由感染引起，其中最常見的是結(jié)核性胸膜炎。在胸膜

14、炎的早期，它是干燥(纖維蛋白)胸膜炎。臨床表現(xiàn)為：胸部刺痛或撕裂痛，位于患側(cè)胸部腋前線和腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加重。可能伴有咳嗽、氣短。體征包括呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦和胸膜摩擦聲。當(dāng)滲出性胸膜炎出現(xiàn)時(shí)，胸痛不像干燥時(shí)那么嚴(yán)重，并且隨著滲出液的增加，疼痛逐漸變得不明顯，而不是胸腔積液。膈胸膜炎可引起下胸部疼痛，通常輻射至肩部、心前區(qū)或腹部。它可能伴有腹壁緊張和壓痛，并被誤診為腹部疾病。綜上所述(應(yīng)急工作方法)，診斷思路應(yīng)由高風(fēng)險(xiǎn)向低風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變。對(duì)于高?；颊撸绻w征不穩(wěn)定，應(yīng)優(yōu)先考慮穩(wěn)定的生命體征，先搶救患者，后診斷。疾病變化的動(dòng)態(tài)和密切觀察。廣泛思考，努力掌握全面的數(shù)據(jù)，必要時(shí)向相關(guān)部門咨詢。避免先入為主。當(dāng)診斷