（醫(yī)學(xué)課件）人造血管內(nèi)瘺使用與維護(hù)

1、,人造血管內(nèi)瘺的使用與維護(hù),1,主要內(nèi)容,人造血管內(nèi)瘺概況 人造血管內(nèi)瘺穿刺實(shí)施流程 人造血管內(nèi)瘺的維護(hù),2,血管通路意義,血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法,而良好的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。 血管通路是維持性血液透析患者的生命線。 -No access, No hemodialysis,3,美國(guó)ESRD的概況,美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示到2020年美國(guó)血液透析人群將增加到77400人，終末期腎病廣播電視網(wǎng)及其他的國(guó)際機(jī)構(gòu)不斷的努力，血液透析通路功能障礙仍是個(gè)很大的問(wèn)題，每年花費(fèi)近10億美元。,Bethesda, MD, National Institute of D

2、iabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2009.,4,佛山市第一人民醫(yī)院血管通路情況,總?cè)藬?shù)354人 內(nèi)瘺245條（69.2%）其中人造血管25條（占內(nèi)瘺人數(shù)10.2%）,5,人造血管概況,透析用動(dòng)脈- 靜脈移植物有如下優(yōu)點(diǎn)： 提供的穿刺面積大； 穿刺容易； 成熟時(shí)間短(但至少需要14 天保證傷口愈合及移植物與周 圍組織粘連），見(jiàn)指南9； 穿刺部位多； 可供選擇的移植物種類多； 手術(shù)容易； 出現(xiàn)問(wèn)題后，外科處理較容易。 缺點(diǎn)： 潛在的血栓發(fā)生率 潛在的感染發(fā)生率 使用壽命較自體動(dòng)靜內(nèi)瘺短 NKF-K/DOQI血管通路的臨床實(shí)踐指南,6,人造血管概

3、況,手術(shù)部位：前臂、上臂 、下肢、腋下等 方式：前臂直形、U形； 上臂肱A- 肘下中V、貴要V、頭V、腋V； 下肢股A-大隱V、股總V； 同側(cè)腋A-V，同側(cè)腋A-對(duì)側(cè)腋V等,7,人造血管內(nèi)瘺穿刺實(shí)施流程,1、術(shù)前護(hù)理 2、術(shù)后護(hù)理 3、內(nèi)瘺使用：評(píng)估、穿刺點(diǎn)的選擇、操作者的選擇、確定穿刺方法,8,術(shù)前護(hù)理,評(píng)估 內(nèi)瘺肢體皮膚準(zhǔn)備 知情溝通 心理護(hù)理,9,術(shù)后護(hù)理,病情觀察 體位 內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè) 肢體鍛煉 早期并發(fā)癥觀察與預(yù)防：出血、血清腫、感染、竊血綜合征、早期 血栓形成等,10,11,左無(wú)名靜脈閉塞引起左上肢腫脹,12,左無(wú)名靜脈閉塞引起左上肢及左肩胸部淺靜脈曲張,13,人造血管內(nèi)瘺使用流程,

4、拔針后的按壓及評(píng)估,14,穿刺前評(píng)估,15,觸覺(jué)檢查 捫診,觸覺(jué)檢查對(duì)保持良好血管通路來(lái)說(shuō)至關(guān)重要： 感覺(jué)造瘺部位周圍的皮膚溫度 注意病人造瘺部位及其周圍皮膚 是否有發(fā)硬或類似于過(guò)敏的癥狀。,16,觸覺(jué)檢查 震顫評(píng)估,觸診整個(gè)人工血管部位，可以 感受到一種強(qiáng)而有力的“波動(dòng)感”。 這種波動(dòng)感象是一種皮膚下的持 續(xù)震顫，與脈搏跳動(dòng)不同。 當(dāng)出現(xiàn)類似脈搏跳動(dòng)感（跳躍 式的，非持續(xù)性的），則提示 瘺管內(nèi)有血塊。,17,觸診,在人工血管成熟之后,觸摸很難感覺(jué)搏動(dòng),應(yīng)注重聽(tīng)診器的使用,及時(shí)判斷血管的狀況是維護(hù)瘺正常使用,或及時(shí)修復(fù)的關(guān)鍵. 吻合口更為關(guān)鍵,護(hù)士和患者應(yīng)更關(guān)心吻合口處的搏動(dòng),18,聽(tīng)診檢查,

5、如果觸摸不明顯時(shí)，可以使用 聽(tīng)診器來(lái)聽(tīng)血液流過(guò)人工血管 時(shí)的聲音。聲音的力度或種類 發(fā)生變化時(shí)，均應(yīng)記錄。,19,檢查血流方向,了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的： 正常情況下觸診時(shí)可以感覺(jué)到血流 方向應(yīng)該是由動(dòng)脈端到靜脈端減弱。 通過(guò)輕輕按壓血管的頂端，感覺(jué)到 最強(qiáng)烈搏動(dòng)的一端為動(dòng)脈端。,20,穿刺方向判斷,應(yīng)當(dāng)請(qǐng)建立血管通路的外科醫(yī)生畫(huà)出內(nèi)瘺的結(jié)構(gòu)圖，了解內(nèi)瘺的解剖結(jié)構(gòu)。如果得不到解剖圖，可以在移植物中段暫時(shí)阻斷血流，仍然有脈搏的一段是動(dòng)脈端,21,穿刺技術(shù),22,初次穿刺時(shí)間,初次穿刺時(shí)間取決于醫(yī)生的判斷力 一般在4-6周之后開(kāi)始初次穿刺,23,實(shí)施穿刺,同一血管兩針相距5cm,不同血管

6、穿刺（1針內(nèi)瘺，另1針普通血管），兩針人造管穿刺，判斷A|V端,階梯式、距吻合口5cm,避開(kāi)U形轉(zhuǎn)彎部位，每次穿刺點(diǎn)距上次0.51cm,24,動(dòng)靜脈脈血管通路的穿刺技術(shù),25,穿刺針的選擇,理想的穿刺針是規(guī)格較小，但同時(shí)有能滿足血透機(jī)器所需要 的血流量。 由于針頭壁的厚度不同，不同廠家生產(chǎn)的同樣規(guī)格的針頭， 也會(huì)在ePTFE 人工血管上留下不同大小的針孔。因此，薄壁 的穿刺針為最佳選擇。,26,穿刺技術(shù),一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先 戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45 度的角度進(jìn)針。,當(dāng)針刺入皮膚后，使針的角度仍保持 45度進(jìn)入人工血管。,27,穿刺技術(shù),當(dāng)確認(rèn)回血情況良好后，將穿刺針旋轉(zhuǎn) 1

7、80度，使針頭斜面向下。,將針頭完全推入人造血管,28,穿刺技術(shù),以45度角度進(jìn)針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣 效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功 能，以減少穿刺點(diǎn)的出血。,29,穿刺技術(shù),不建議角度過(guò)于平行，容易損傷人造 血管前壁。,不建議直角進(jìn)針，有可能損傷血管后壁,30,穿刺技術(shù),如是初次穿刺血透病人， 有必要的話，應(yīng)在穿刺 前用利多卡因噴霧進(jìn)行 局部麻醉,建議使用小號(hào) (17),待完全成熟必須 使用大號(hào)(16/15),以保證 流速.,31,穿刺針頭的置入方向,動(dòng)脈穿刺針頭可以同血流方向一致，也可以相反置入。 靜脈穿刺針應(yīng)該置入與靜脈血流相同的方向，指向心臟,一方面可以防止血液回流，另一

8、方面又可按正常方式引導(dǎo)靜脈血流. 為了減少再循環(huán),動(dòng)靜脈穿刺針要相距5cm以上 環(huán)行人工血管大部分為內(nèi)側(cè)尺動(dòng)脈,少數(shù)為前臂橈側(cè),注意穿刺針的方向,32,穿刺技術(shù)要點(diǎn),不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則 在穿刺過(guò)程中，請(qǐng)注意的是要保持穿刺區(qū)域的無(wú)菌性。 通常穿刺針完全置入并固定后，應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)不適感。 持續(xù)性疼痛可能表示針頭穿透了人工血管的后壁，此時(shí)會(huì) 出現(xiàn)回血緩慢及不規(guī)律情況。,33,不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則,靠近動(dòng)、靜脈吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿 刺，因?yàn)榇颂幉灰斯潭ā?如使用帶外環(huán)的人造血管以防 止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。 每次穿刺點(diǎn)的選擇相距1公分， 往復(fù)

9、循環(huán)使用。,34,不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則,至少給同一穿刺點(diǎn)23周 的愈合時(shí)間，必須循環(huán)使 用穿刺點(diǎn)。 在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺， 會(huì)迅速破壞血管壁，導(dǎo) 致血腫和假性動(dòng)脈瘤的 發(fā)生。,35,完成血液透析之后,血液透析完成之后，小心地將穿刺針拔出。 用手指壓住傷口止血，用柔和的壓力輕壓人工血管的位置而非皮膚的 位置，將能有效的止血。 用棉球或紗布輕壓直至出血情況完全消失（通常20到30分鐘）。 壓力的大小極為關(guān)鍵，既要使皮膚穿刺點(diǎn)不出血，又不至于用力過(guò)大 壓迫血管造成血栓。使用手臂止血夾也依據(jù)病人的具體情況而定。將 病人的穿刺點(diǎn)和日期記錄下來(lái)，作為下次穿刺的參考。,36,討論1：穿刺方式的選擇

10、哪種方式更好？,階梯式？ 扣眼隧道式？ 定點(diǎn)式？ 區(qū)域式？,37,不同穿刺方法比較,有文獻(xiàn)報(bào)道：人造血管內(nèi)瘺1年使用率5970%，2年使用率5060%，3年使用率50%,劉雁凌，鄭璇.扣眼隧道穿刺法對(duì)移植血管使用的影響與護(hù)理,中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(10):46-47,38,討論2：穿刺部位的選擇哪種更好？,同在一條人造血管上？ 不在人造血管上？ 一針人造血管，一針自體血管？,39,討論3：拔針后壓迫止血方法哪種更好？,指壓法？ 止血帶法？,40,內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)與維護(hù),預(yù)防并發(fā)癥,及時(shí)處理 并發(fā)癥,正確維護(hù),41,人造血管內(nèi)瘺維護(hù),建立標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)瘺穿刺操作流程 流程、制度落實(shí)到位 及早發(fā)現(xiàn)并

11、發(fā)癥，預(yù)防重于治療 及時(shí)處理并發(fā)癥 做好疑難內(nèi)瘺管理,42,人造 血管內(nèi)瘺監(jiān)測(cè),43,應(yīng)當(dāng)每周對(duì)移植物血管通路進(jìn)行檢查。檢查方法包括對(duì)移植物的視診、觸診，檢查移植物動(dòng)脈端、中段和靜脈端的搏動(dòng)和震顫:如果在移植物的動(dòng)脈端、中段和靜脈端均可以觸到明顯的震顫，表明血管通路血流量大于450ml/min；如果僅有搏動(dòng)沒(méi)有震顫表明血流量下降；如果聽(tīng)診雜音增強(qiáng)表明存在結(jié)構(gòu)狹窄。 應(yīng)當(dāng)對(duì)移植物血管通路進(jìn)行有序的監(jiān)測(cè)，包括常規(guī)的臨床參數(shù)和透析充分性的變化。,44,動(dòng)態(tài)透析靜脈壓監(jiān)測(cè)方案：第一次使用血管通路時(shí)記錄動(dòng)態(tài)靜脈壓作為基數(shù) 每次透析開(kāi)始后25min，在血流速200ml/min時(shí)監(jiān)測(cè)靜脈壓 使用固定尺寸的穿

12、刺針 確定穿刺針在靜脈內(nèi)，而且沒(méi)有貼壁 靜脈壓超出安全線3次以上 在固定透析參數(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行測(cè)定,45,血流量測(cè)定:每月都應(yīng)當(dāng)運(yùn)用超聲稀釋法、電導(dǎo)充衡釋法、溫度稀釋法、多普勒或其他技術(shù) 測(cè)定應(yīng)當(dāng)在透析開(kāi)始后1.5h內(nèi)進(jìn)行，以免由于脫水導(dǎo)致的血容量和心輸出量下降引起血管通路血容量下降。在同一次透析中測(cè)定3 個(gè)值，取其平均值作為通路血流量 動(dòng)脈-靜脈移植物和動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺如果通路血流量小于600ml/min/血流量小于1000ml/min，并且每4 個(gè)月下降在于25%應(yīng)當(dāng)進(jìn)行通路造影,46,穿刺正確時(shí)如果再循環(huán)量增多表明通路血流量減少，是通路狹窄的指標(biāo)。糾正狹窄可以減少血栓形成機(jī)會(huì)，并能延長(zhǎng)通路使

13、用壽命。 確定通路狹窄的方法是血管造影/瘺造影,，,47,病人教育對(duì)人工血管護(hù)理至關(guān)重要,時(shí)時(shí)提醒病人： 保持透析部位的清潔 每天自我檢查人工血管的 血流狀況 人工血管通路僅為血透專用， 不作其他治療用。 不可在植有人工血管的手臂上 測(cè)量血壓。 不可在植有人工血管的手臂上 穿戴過(guò)緊的衣服和首飾。 睡覺(jué)時(shí)不要壓迫植有人工血管的手臂 不要用重物壓迫植有人工血管的手臂,48,患者教育基礎(chǔ),1透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點(diǎn) 2 每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚 3了解通路感染的癥狀和體征 4 選擇合適的方法鍛煉AV內(nèi)瘺肢體 5 每天及出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸通路震顫及搏動(dòng) 6如果不能觸摸血管通路應(yīng)當(dāng)對(duì)側(cè)耳朵聽(tīng)雜音 患者應(yīng)當(dāng)知道： 1 通路側(cè)肢體不能負(fù)重 2 睡覺(jué)不能壓迫通路側(cè)肢體 3 告訴穿刺者不斷更換穿刺部位 4 監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點(diǎn)皮膚 5 發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征或震顫、雜音改變時(shí)，及時(shí)報(bào)告,49,內(nèi)瘺相關(guān)小結(jié),1