中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥肺癰

1、肺系病證第五節(jié) 肺癰,【概說】 概念 肺癰是指肺葉生瘡，形成癰瘍，以發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭膿血濁痰為特征的病癥。屬內(nèi)癰之一。 這里明確指出：“癰”發(fā)生的部位在肺，那么它的這些癥狀也是圍繞“肺”和“癰”的病變而表現(xiàn)出來的。但是，咯吐腥臭膿血濁痰為肺癰所特有癥狀。 首先談一下中醫(yī)對“癰”的認識。 凡腫瘍表現(xiàn)為紅腫高起，灼熱疼痛，周圍界限清楚，在未成膿之前無瘡頭而易消散。已成膿易破潰，潰后膿液稠粘，瘡口易收斂者。都稱為“癰”。,“癰”又有“外癰”和“內(nèi)癰”之分。 外癰多發(fā)于軀干、四肢等體表部位，如頸癰、腋癰、乳癰等。 內(nèi)癰多發(fā)于臟腑，如肺癰、腸癰、肝癰等。今天我們討論的肺癰屬于內(nèi)癰。 釋名癰，“

2、癰也，氣壅否結(jié)裹而潰也”說文：癰，“腫也“。尤在涇金匱要略心典肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治：“癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺潰也?！?肺葉生瘡：醫(yī)門法律肺痿肺癰門：“衛(wèi)中之風(fēng)，得榮中之熱，留戀固結(jié)于肺葉之間，乃致血為凝滯，以漸結(jié)為癰膿?！?二、沿革 (一)漢張仲景首創(chuàng)“肺癰”病名，用桔梗湯治療。 張仲景所著金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治篇對本病論述甚為精要，認為病因是：“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出，風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”，提示病起于風(fēng)熱傷肺，成癰化膿，發(fā)病機理在于熱壅血瘀。臨床表現(xiàn)，“咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥”。

3、未成膿時治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯；已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯。并提出：“始萌可救，膿成則死”的預(yù)后判斷，強調(diào)早期診治的重要性。,(二)漢代以后，對肺癰的認識續(xù)有發(fā)展。 隋諸病源候論肺癰候說：“肺癰者寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊結(jié)成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿”，認為風(fēng)寒傷肺化熱亦可成癰，并強調(diào)正虛是本病的重要內(nèi)因。 唐備急千金要方創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方。 外臺秘要列肺癰方凡九首，寓有清熱解毒、活血消癰、瀉肺排膿、益氣托毒、補肺養(yǎng)陰諸法，其中如桔梗白散峻逐排膿，用之得當(dāng)確有效驗。,(三)迄至明清，對本病的認識更趨深入、全面。 明醫(yī)學(xué)綱目卷十九有“肺癰者

4、，由食啖辛熱炙煿傷肺所致?！钡挠涊d，認為飲食不節(jié)為病因之一。 李梃醫(yī)學(xué)入門卷五載驗痰之法，如“咳唾膿血腥臭，置之水中則沉”為肺癰，對診斷本病頗有幫助。 病機演變分階段論治見于外科正宗肺癰論，初起“宜解散風(fēng)邪”，繼則“降火抑陰”，而后“平肺排膿”，終用“補肺健脾，”對后世分期論治影響甚大。在預(yù)后順逆的判斷方面，論述亦精，認為凡“呼吸調(diào)勻者順”、“形色鮮明，語聲清朗者吉”、“飲食知味者順”，而“已成咯吐膿痰，氣味腥臭，黃痰如膠粘固，唇反終亡?？┩略偌姘籽?白血（最早見于素問至真要大論：王冰謂：“咳出淺紅色血，似肉似肺”），氣急多煩，指甲紫而帶彎，終歸冥路，手掌反如枯樹，面艷顴紅，咽痛，音如鴨聲，鼻

5、掀終死?！?景岳全書載如金解毒散，倡用“降火解毒”之劑，于熱甚成癰時用之甚為合拍。本草經(jīng)疏卷二肺實有治療六忌、八宜，曰：“忌斂澀、補氣、升、燥、熱、咸”，“宜清熱、消痰、降火、解毒、散結(jié)、甘寒、苦寒、辛寒”，臨床上應(yīng)用可資為法。,清代醫(yī)家，亦多有見地。醫(yī)門法律肺痿肺癰門認為肺癰由“五臟蘊崇之火，與胃中停蓄之熱，上乘于肺”，認識到他臟及肺的發(fā)病機理。治療上主張以“清肺熱，救肺氣”為要著。張氏醫(yī)通肺癰強調(diào)“肺癰危證，乘初起時，極力攻之，庶可救療。”柳選四家醫(yī)案環(huán)溪草堂醫(yī)案論治本?。骸俺跤檬桊錾⑿盀a熱繼用通絡(luò)托膿再用排膿瀉熱解毒終用清養(yǎng)補肺，”切合臨床實際。 (一)解放以后，中醫(yī)藥治療肺癰取得了新經(jīng)

6、驗，多數(shù)主張按病和演變分期論治，在有效古方的基礎(chǔ)上，加強清熱解毒消癰之力，研求專方專藥，使療效有所提高。,三，討論范圍 本節(jié)主要是討論因熱毒之邪蘊肺，而致血敗肉腐形成癰瘍的病變。 據(jù)其病理演變及臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)學(xué)所稱肺膿腫基本相同，他如化膿性肺炎、肺壞疽及支氣管擴張、支氣管囊腫、肺結(jié)核空洞等伴化膿性感染而表現(xiàn)肺癰癥狀者，亦可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。,【病因病機】 病因 (一)感受風(fēng)熱 風(fēng)熱病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或風(fēng)寒襲肺，蘊結(jié)不解，郁而化熱，肺受邪熱薰灼所致，如類證治裁肺痿肺癰：“肺癰者，咽干吐膿，因風(fēng)熱克肺，蘊毒成癰”。張氏醫(yī)通肺癰：“肺癰者，由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留胸中，蘊發(fā)為熱。西

7、醫(yī)學(xué)所稱吸入性肺膿腫多屬此類因素。,(二)痰熱素盛 因飲食不節(jié)或宿痰而致痰熱蘊結(jié)，蒸灼于肺，形成癰瘍。 1.飲食不節(jié) 平素嗜酒太過或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，釀濕蒸痰化熱，薰灼于肺。醫(yī)學(xué)綱目卷十九即指出:“肺癰者，由食啖辛熱炙煿,或酣飲熱酒，燥熱傷肺所致，治之宜早?！?2.原有宿痰 肺臟宿有痰熱，或他臟痰濁瘀熱蘊結(jié)日久，上干于肺，如張氏醫(yī)通肺癰說：“或夾濕熱痰涎垢膩，蒸淫肺竅，皆能致此”。醫(yī)門法律肺痿肺癰門明確指出：“肺癰由五臟蘊崇之火，與胃中停蓄之熱，上乘于肺，肺受火熱薰灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰。” 西醫(yī)學(xué)所稱繼發(fā)性、血源性肺膿腫多屬此類因素。 風(fēng)熱 外因 郁而化熱 邪熱壅肺 風(fēng)

8、寒 嗜酒過度，過食辛辣厚味 內(nèi)因 肺經(jīng)痰熱素盛 肺有宿痰（咳喘）,（三）內(nèi)外因的相互關(guān)系 內(nèi)外合邪，如宿有痰熱蘊肺，復(fù)加外邪侵襲，內(nèi)外合邪，則更易引發(fā)本病，正如醫(yī)宗金鑒外科心法要訣肺癰所說：“此癥系肺臟蘊熱，復(fù)傷風(fēng)邪，郁而成癰?！?正虛邪乘：如疲勞過度，肺衛(wèi)薄弱，衛(wèi)外不固，則外邪乘虛內(nèi)侵；或內(nèi)伏之痰熱郁蒸致病，成癰化膿。如壽世保元肺癰說：“蓋因調(diào)理失宜，勞傷血氣，風(fēng)寒得以乘之，寒生熱，風(fēng)亦生熱，壅積不散，遂成肺癰”。辨證錄肺癰門又說：“蓋肺之所以生癰者，因肺火不散也，然肺火來因肺氣虛也，肺虛而火留于肺，火盛而后結(jié)為癰。” 西醫(yī)學(xué)認為，約有2329.3的肺膿腫患者無明顯的誘因，可能在受寒、極度疲

9、勞等因素影響下，由于全身免疫狀態(tài)與呼吸道防御機能低落，在深睡時吸入口中的污染分泌物所致。,二、病機 （一）病位在肺，病理性質(zhì)主要屬實、屬熱（痰熱、瘀血郁結(jié)，血敗肉腐，或癰化為膿） 本病病位在肺，總屬邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血郁結(jié)，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄。其病理主要表現(xiàn)為邪盛的濕熱證候，膿瘍潰后，方見陰傷氣耗之象。 成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于血瘀。血瘀則生熱，血敗肉腐而成膿。正如靈樞癰疽篇所說：“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿”。醫(yī)門法律肺痿肺癰門亦謂：“肺癰屬在有

10、形之血”，柳選四家醫(yī)案環(huán)溪草堂醫(yī)案明確指出“瘀熱”的病理概念：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊生熱，蒸化成膿?！?（二）病理演變過程有初期、成癰期、潰膿期及恢復(fù)期等不同階段,1、初期（表證期） 風(fēng)熱（寒）之邪侵襲衛(wèi)表，內(nèi)郁于肺，或內(nèi)外合邪，肺衛(wèi)同病，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)不和之侯。與西醫(yī)學(xué)所指炎癥期，病灶部位發(fā)生炎性侵潤、充血腫脹的病理變化相一致。 肺失清肅發(fā)熱惡寒，咳嗽胸痛（初期） 邪熱壅肺 煉液成痰 肺受熱灼 痰熱血瘀壅肺（成癰期） 熱壅血瘀 即金匱要略所說：“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，風(fēng)舍于肺，熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。,2、成癰期 邪熱壅肺，蒸液成

11、痰，氣分熱毒侵淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成膿，表現(xiàn)高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺的證候，進入肺，肺組織壞死，形成膿腫階段。 肺經(jīng)痰熱素盛 蒸薰于肺 痰熱血瘀壅肺（成癰期）,日久熱毒及血 復(fù)感外邪（風(fēng)熱）,3、潰膿期 痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)，肉腐血敗化膿，繼則肺損絡(luò)傷，膿瘍內(nèi)潰外泄，排出大量腥臭膿痰或膿血痰。此期壞死組織液化，膿腔破潰，膿液通過氣道排出。,4、恢復(fù)期 膿瘍潰后，邪毒漸盡，病情趨于好轉(zhuǎn)，但因肺體損傷，故可見邪去正虛，陰傷氣耗的病理過程， 隨著正氣的逐漸恢復(fù)，病灶趨向愈合。此期壞死組織逐漸排凈，膿腔消失，健全肺組織膨脹填補缺損。,（三）潰后遷延，可見邪戀正虛

12、之候膿毒不凈，陰傷氣耗 潰后如膿毒不凈，邪戀正虛，陰傷氣耗，每致遷延反復(fù)，日久不愈，病勢時輕時重，而轉(zhuǎn)為慢性。此時膿瘍部位仍然有炎癥存在，膿腔周圍纖維組織增生，腔壁增厚，難于愈合。 張氏醫(yī)通肺癰曾說：“肺癰潰后，膿疾漸稀，氣息漸減，忽然臭痰復(fù)甚，此余邪未盡，內(nèi)氣復(fù)發(fā)，但雖屢發(fā)，而勢漸輕，可許收功，若屢發(fā)而痰穢轉(zhuǎn)甚，脈形轉(zhuǎn)疾者，終成不起也?！?肺癰病因病機示意圖 外感 風(fēng)熱（寒） 痰熱（濕） 素盛,內(nèi)外合邪 肺衛(wèi)不和,痰 壅熱 血敗肉腐 瘀,陰傷氣耗 恢復(fù) 正虛邪戀 慢性,初期,成癰,潰膿,（四）預(yù)后 1、本病預(yù)后與熱毒的輕重、病人體質(zhì)、診治是否及時有效等因素有關(guān)。 凡能早期確診，及時治療，在初

13、期即可阻斷病情發(fā)展不致成癰；或在成癰期得到部分消散，則病情較輕，療程較短。老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患之，因正氣虛弱或肺有郁熱，須防其病情遷延不愈或發(fā)生變證。多數(shù)患者經(jīng)初期、成癰期 而進入潰膿期，此期為病情順逆的轉(zhuǎn)折點，其關(guān)鍵在于能否通暢排出。凡膿得暢泄，癥狀減輕者順，膿臭異常，經(jīng)久不凈，癥狀加重者逆；若絡(luò)損血溢、膿潰入胸等又可發(fā)生它變。 （1）順證 潰后聲音清朗，膿血稀釋而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅少痛，身體不熱，坐臥如常，脈象緩滑。如外科正宗肺癰論說：“初起脈浮虛細，身體不熱，咳嗽有痰，呼吸調(diào)勻者順；已成脈浮微數(shù)，咳吐膿痰，形色鮮明，語聲清朗者吉；潰后咯吐膿痰，間吐鮮血，時發(fā)時止，飲

14、食知味者順?！?（2）逆證 潰后音嘎無力，膿血如敗鹵，惡臭異常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐臥不安，飲食少進，身熱不退，顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急為肺葉腐敗之惡候，指示轉(zhuǎn)歸慢性肺癰，或肺壞疽。如張氏醫(yī)通肺癰即曾指出：“若喘鳴不休，唇反咳吐膿血，色如敗鹵，惡臭異常，正氣大敗，而不知痛，坐不得臥，飲食難進，爪甲紫而帶彎，手掌如枯樹皮，面艷顴紅，聲啞鼻煽者不治”、“肺癰初起，脈不宜數(shù)大，潰后最忌短澀，脈緩滑面白者生，脈弦急面赤者死。” （3）險證 1、潰后大量咯血，可出現(xiàn)血塊阻塞氣道，或氣隨血脫，汗出肢冷，脈微細數(shù)的危象。 2、膿潰后流入胸腔，形成“膿胸”惡候，高熱持續(xù)，咳嗽困難，氣促胸痛，面色晄白，

15、脈細而數(shù)者，預(yù)后較差。,【診查要點】 一、診斷依據(jù)： （一）臨床表現(xiàn)：發(fā)病多急，突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯 吐粘濁痰，經(jīng)旬日左右，咯吐大量腥臭膿痰，或膿血相兼，身 熱遂降，癥情好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳 嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，消瘦，則為轉(zhuǎn)成慢性。 （二）驗痰法：肺癰病人痰吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。 （三）驗口味：肺癰病人吃生黃豆或生豆汁不覺其腥。 （四）體征：可見舌下生細粒；遷延之慢性患者，還可見 甲紫而帶彎，指端形如鼓槌。膿痰接近胸壁部位者，叩診可 濁音，聽診呼吸音減弱，或聞及濕羅音。,二、類證鑒別 （一）肺癰與咳嗽 內(nèi)傷咳嗽中的痰熱犯肺型，有咳嗽吐黃色稠痰或帶血痰，也

16、有胸痛、身熱等癥，但痰量不多，氣味也不同，而且有長期咳嗽病史。若經(jīng)治療，上述癥狀加重，吐黃綠色稠痰等，可按肺癰來進行辨證施治。 （二）肺癰與風(fēng)溫風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽，煩渴或伴有氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別，但經(jīng)正確及時治療，一般邪在氣分即解，多在一周內(nèi)下降，病情向愈。如病經(jīng)一周，身熱不退或更甚，或退而復(fù)升，咯吐濁痰，喉中腥味明顯，應(yīng)進一步考慮有肺癰之可能。 （三）肺癰與肺痿 肺痿、肺癰同屬肺病，臨床表現(xiàn)亦有相似之處，故在金匱要略中同列一篇加以討論，但二者一虛一實顯然不同，茲比較區(qū)別如下：,肺癰與肺痿鑒別簡表,另一方面，若肺癰久延不愈，痰熱蘊結(jié)，薰灼陰津，肺枯葉焦，亦可由實轉(zhuǎn)虛，由淺

17、入深，為肺痿，外科正宗肺癰論即言：“久嗽勞傷，咳吐痰血，寒熱往來，形體消削，咯吐瘀膿，聲啞，咽痛，其候轉(zhuǎn)為肺痿。 （四）肺癰與肺癆：肺癆是一種具有傳染性的慢性疾病，主要以咳嗽咯血、潮熱盜汗及身體日漸消瘦為主證。 （五）肺癰與肺癌：肺癌雖有咳嗽、咯血，但膿痰極少，納差，形體消瘦，且發(fā)病年齡往往在中年以上，通過拍片可以確診。,相關(guān)檢查 （一）血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞均顯著增加。（二）痰：涂片、培養(yǎng)。（三）血源性肺膿腫，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。（四）胸部X片：可見肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面。,【辨證論治】 一、一般癥狀 本病發(fā)病多急，突然出現(xiàn)惡寒或寒戰(zhàn)、高熱、午后熱甚，咳嗽胸痛，咯吐粘濁

18、痰，經(jīng)旬日左右，咳痰增多，咯痰如膿，有腥臭味，或膿血相兼，甚則咯血量多，隨著膿血的大量排出，身熱下降，癥狀減輕，病情有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，出汗，形體消瘦者，則為轉(zhuǎn)入慢性病程。 二、辨證要點 （一）掌握病性實熱證候（臨床特征） 由于本病為熱毒痰瘀蘊肺，成癰釀膿，屬于邪盛的實熱證候，故發(fā)病急，病程短。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚至膿血相兼為主要特征。,（二）辨別病期：1初期邪在肺衛(wèi)，表現(xiàn)畏寒高熱（3940.），伴有咳嗽胸痛咯吐粘痰，氣急納差，若及時治療可以消散。 2.成癰期邪毒由氣侵淫及血，痰熱血瘀壅肺，表現(xiàn)咯痰增多如膿，有腥臭味，或膿血相

19、兼。 3.潰膿期血敗肉腐，損傷肺絡(luò)，表現(xiàn)排出大量腥臭膿痰。4.恢復(fù)期隨著膿血濁痰大量排出，身熱下降，癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)，持續(xù)數(shù)周逐漸恢復(fù)。這時邪去正虛，氣陰兩傷。若膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，甚或胸脅隱痛，低燒汗出，形體消瘦，可轉(zhuǎn)入邪戀正虛的慢性病程。,（三）驗痰法 咳唾腥臭膿血濁痰，置水中則沉。醫(yī)學(xué)入門卷五云：“咳唾膿血腥臭，置之水中即沉“，醫(yī)燈續(xù)焰卷十四肺癰脈證謂：“凡人覺胸中隱隱痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰”。 本病的特征為咯吐腥臭膿血濁痰，所以在臨床上要特別注意對痰的觀察，從色黃綠色或膿血狀；質(zhì)如米粥；味腥臭；量較多，甚者300500ml/日。這種痰如果放置一段時間后，可分為

20、三層，面層為泡沫，中層為清痰液體，下層為壞死的肺組織。 此外，試驗口味可有啖生豆汁不腥。壽世保元肺癰曾說：“用黃豆一粒，予病人口嚼，不覺豆之氣味，是肺癰也?！睆埵厢t(yī)通肺癰又說：“肺癰初起，疑似未真，生大豆絞漿飲之，不覺腥味，便為真候?！?（四）辯特異性病征 舌下生細粒：外科全生集肺癰肺疽曾載：“舌下生一粒如細豆者且此一粒，患未成膿，定然色淡，患愈亦消，患篤其色紫黑?！?爪甲紫而帶彎：潰后遷延之慢性病變，可見“指甲紫而帶彎”，指端形如鼓槌（發(fā)紺、杵狀指）。 驗指螺：近有驗指螺部分膨脹，稱為蛾腹指，與杵狀指不同。其程度隨病情而消長，可供診斷及預(yù)后之參考（中醫(yī)雜志 1958.2）。,三、治療原則 1

21、.治以祛邪為原則，采用清熱解毒，化瘀排膿為主之法。 清熱解毒 熱毒為本病之因，整個病程都在重視清熱解毒。 化瘀消癰 血瘀為成癰的病理基礎(chǔ)，化瘀有助于癰瘍的消散，成癰期尤當(dāng)留意。 排膿 膿已釀成則為熱毒盤踞之根，膿凈則毒去，在潰膿期須遵“有膿必排”的原則，著意排膿以去邪毒，紅爐點血肺痿肺癰說：“法當(dāng)君以排膿涼血?！?2.審病程，分階段施治 初期：風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)清肺散邪。 成癰期：熱壅血瘀清熱解毒，化瘀消癰。 潰膿期：血敗肉腐排膿祛毒。恢復(fù)期：陰傷氣耗養(yǎng)陰益氣。 邪戀正虛扶正祛邪。,四.分型論治 （一）初期 1主證： 衛(wèi)分癥狀：惡寒發(fā)熱，脈浮數(shù)而滑，苔薄黃風(fēng)熱傷衛(wèi)表，邪正相搏。 肺部癥狀：咳嗽痰少而

22、粘，胸痛,咳時尤甚，呼吸不利熱毒薰灼，肺失清肅所致。,2、病機：風(fēng)熱襲表，內(nèi)犯于肺，肺失宣肅。 3、治則：疏散風(fēng)熱，清肺化痰。 4、方劑：銀翹散加減。,5、常用藥： 銀翹散溫病條辨： 銀花，連翹，薄荷清熱解毒竹葉，蘆根清熱止渴；荊芥，豆豉疏風(fēng)解表； 桔梗，甘草，牛蒡子宣肺祛痰止咳。,6、加減：若表證重者，可酌加桑葉，菊花。 表證漸解，內(nèi)熱轉(zhuǎn)甚，咳嗽痰稠黃可加桑皮，黃芩，瓜蔞皮、冬瓜子等。咳甚痰多者加大貝母、前胡等。,（二）成癰期 1、主癥：熱毒蘊結(jié)癥狀：身熱轉(zhuǎn)甚，時有壯熱寒戰(zhàn)熱毒內(nèi)盛，正邪交爭所致。 汗出邪熱迫津外泄。 煩躁熱毒內(nèi)灼，上擾于心所致。 肺部癥狀：咳嗽氣急熱毒壅肺，肺氣上逆。 吐腥

23、臭膿痰熱毒內(nèi)結(jié)，肉腐血敗所致。 胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利肺絡(luò)受傷，氣血壅滯。 口燥、咽干、舌苔黃膩，脈滑數(shù)或洪數(shù)皆為熱毒蘊結(jié)，津液耗傷之征。,2、病機：熱毒壅肺，血瘀成癰。 3、治則：清熱解毒，化瘀消癰。 本期膿尚未成，是治療上的關(guān)鍵時刻。若治療及時，見效較速，但是必須重點使用清熱解毒之品，使熱清癰散。 另外，還須注意保持大便通暢，因肺與大腸相表里，大便通暢有助于肺氣的宣通和肅降，正如醫(yī)門法律肺痿肺癰門所說：“清熱必須滌其壅塞，分殺其熱于大腸。令濁穢膿血日漸下移為妙?！?4、例方：千金葦莖湯合如金解毒散加減千金葦莖湯：清熱泄?jié)?、通瘀排膿，用于癰膿已成及已潰，腥臭濁痰，胸中煩滿，身熱者。葦莖、冬瓜仁、

24、苡仁清肺泄?jié)崤拍摚惶胰释錾⒔Y(jié)。 如金解毒散景岳全書：降火解毒，用于熱毒壅肺，發(fā)熱甚，煩躁，口渴，脈洪大者。組成為桔梗甘草湯合黃連解毒湯。黃芩、黃連、黃柏、山梔瀉火解毒；桔梗、甘草宣肺排膿。 兩方比較，前者偏于泄?jié)嵬?，后者長于清肺瀉火，多配合使用，并可加入銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁等解毒消癰，且用量宜重，1530克。古用葦莖，今用蘆根。,5、常用藥： 苡仁，冬瓜仁，桃仁，桔?；瘽嵝叙錾⒔Y(jié) 甘草，蘆根清肺解毒消癰 黃芩，黃連，山梔清火瀉熱 銀花，魚腥草，蒲公英，紫花地丁清熱解毒,6、加減 （1）肺熱壅盛，壯熱，心煩口渴，汗多，尿赤，脈洪數(shù)有力，苔黃膩配石膏、知母以清熱； （2）肺傷絡(luò)

25、痹，胸痛配乳香、沒藥、赤芍、廣郁金以化痰通瘀和絡(luò)； （3）痰熱蘊肺，咯痰黃稠配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱； （4）痰濁阻肺，咳而喘滿，咯痰濃濁量多，不得平臥配葶藶子、大黃以瀉肺通腑泄?jié)幔?（5）熱毒瘀結(jié)，咯膿濁痰，腥臭味嚴重合用犀黃丸（空腹服35克，日2次）解毒化瘀。犀黃丸外科證治全生集：犀黃、麝香、沒藥、乳香。,（三）潰膿期 1、主癥：熱毒熾盛：身熱面赤，煩渴喜飲熱毒內(nèi)蒸，肺胃陰傷。 舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。 肺部癥狀：胸中煩滿而痛，甚則喘不得臥肺中蓄膿，肺絡(luò)壅滯，肺氣不利。 咳吐大量的膿血濁痰，腥味異常，有時咯血熱壅血瘀，郁結(jié)成癰，癰腫內(nèi)潰隨咳而出。這一期為病情順逆的轉(zhuǎn)折點，臨

26、床上要十分注意觀察病情的變化。 （1）若潰后，以上癥狀逐漸減輕，疾病轉(zhuǎn)向恢復(fù)期，則預(yù)后良好。 （2）若潰后，咯吐膿血濁痰不已，異常腥臭，精神日差，不思食，發(fā)熱，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時輕時重，可遷延成慢性病程。 （3）若潰后，氣喘加劇，爪甲青紫，音啞，膿血惡臭，即肺葉腐敗，病情危重。必要時中西結(jié)合積極搶救。 （4）若潰后，大量咯血，可出現(xiàn)阻塞氣道發(fā)生窒息或虛脫的危象，要特別引起注意。,2、病機：血敗肉腐，癰膿潰破。 3、治法：排膿解毒。 膿已成，故應(yīng)以排膿為要務(wù)，本期治療成敗的關(guān)鍵，在于膿液能否暢利排出。由于熱毒尚盛，仍當(dāng)同時清熱解毒。 繼續(xù)使用大劑量的清熱解毒藥及排膿的藥物，務(wù)必做到

27、“有膿必排”，使得腐敗之氣血癰膿能順利排出體外，在潰膿期的早期不可過早應(yīng)用補斂的藥物，如熟地、百合等，以免“助邪資寇”邪壅不去。 4、例方：加味桔梗湯加減 加味桔梗湯醫(yī)學(xué)心悟：本方清肺化痰、排膿去壅，用于咳嗽氣急，胸部悶痛，吐痰濃濁腥臭。桔梗為仲景療肺癰桔梗湯的主藥，排膿力強，原方桔梗量為甘草之半，實踐證明用量宜大，約1015克；苡仁、貝母、橘紅、葶藶子清肺化痰、排膿瀉壅銀花，甘草清熱解毒；白芨涼血止血，補肺斂肺。 本方用于潰膿之初，需去白芨之?dāng)垦a，并可加入黃芩、魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、蘆根等以清肺解毒排膿。,5、常用藥 苡仁、冬瓜仁、桔梗、敗醬草排膿。 桃仁、蘆根、魚腥草、金蕎麥根、黃芩、

28、銀花等清熱解毒. 魚腥草、金蕎麥為治療本病有效藥物，一般用30克。魚腥草含揮發(fā)油，不宜久煎，可用鮮草6090克搗汁沖服。 金蕎麥根性微辛、涼，有清熱解毒，排膿的功能。近年來根據(jù)江蘇、浙江、北京、福建等地區(qū)有關(guān)醫(yī)院臨床觀察，單用金蕎麥制劑治療肺膿腫689例，治愈率72.7。其中對急性、亞急性肺膿腫療效尤佳?？墒够颊吲盘低〞?，中毒癥狀緩解，膿腔閉合。他們的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)有的用多種抗菌素治療無效的病人，使用本品仍有效。經(jīng)有關(guān)方面研究證明它的主要有效成分為“雙聚原矢車菊甙元”，是一種沒有明顯直接抗菌作用的新抗感染藥。它具有抗炎、解毒、抑制血小板聚集和增強細胞吞噬功能的作用，認為它是通過解熱通暢引流以及改善血

29、循環(huán)，切斷繼發(fā)性病理反應(yīng)的綜合作用而發(fā)揮療效的。,6、加減： 若咯血多者，可加丹皮，白茅根、山梔、生地、藕節(jié)等到以涼血止血，另服白芨粉或三七粉等以止血； 若津傷口燥甚者加沙參、麥冬、花粉以養(yǎng)陰生津； 若氣虛汗出，加黃芪，一方面補益肺氣，另一方面又能助排膿之力，這就是益氣排膿。 胸部滿脹，喘不得臥，大便秘結(jié)，脈滑數(shù)有力桔梗白散峻驅(qū)其膿（每次服0.6克，藥后可吐膿而出。因藥性猛烈，體弱者禁用）。桔梗白散外臺秘要：桔梗、貝母、巴豆。,（四）恢復(fù)期 1、主癥：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味不甚，痰液轉(zhuǎn)為清稀。 兼證：精神漸振，食欲漸增，或見胸脅隱痛，不耐久臥，氣短，自汗，盜汗，低熱，午后潮熱，

30、心煩，口燥咽干，面色無華，形體消瘦，精神萎靡；或見咳嗽，咯吐夾血痰，日久不凈，或痰液一度輕稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時輕時重，遷延不愈。 舌脈：舌質(zhì)紅或淡紅，脈細或細數(shù)無力。,2、病機：陰傷氣耗，正虛邪戀 3、治法：益氣養(yǎng)陰清熱。 4、例方：沙參清肺湯、桔梗杏仁煎 沙參清肺湯（驗方）：益氣養(yǎng)陰,清肺化痰，用于陰傷氣耗為主，本方由沙參、太子參、黃芪、合歡皮、白芨、甘草、桔梗、苡仁、冬瓜子組成。桔梗杏仁煎是景岳全書方：由桔梗、杏仁、甘草、貝母、百合、麥冬、阿膠、銀花、紅藤、連翹、夏枯草、枳殼組成，具有宣肺止咳，滋陰潤肺益氣，清熱解毒之功，用于肺氣陰兩虛，邪熱未盡者。,5、常用藥： 沙參、麥冬、百合滋陰潤肺

31、。太子參、黃芪益氣生肌。苡仁、冬瓜子、象貝母清肺化痰。白芨、阿膠養(yǎng)陰止血。桔梗、甘草解毒排膿。 桔梗杏仁煎景岳全書：主要養(yǎng)肺陰，清膿毒，用于正虛邪戀為主。桔梗、甘草解毒排膿；杏仁、貝母清肺化痰；銀花、連翹、紅藤、夏枯草清熱解毒排膿；枳殼理氣；百合、麥冬、滋陰潤肺；阿膠養(yǎng)陰止血。,6、加減： （1）.低熱加白薇、地骨皮 （2）.納呆，便溏加白術(shù)、山藥、茯苓； （3）邪戀正虛，咯痰腥臭濃濁加魚腥草、野金蕎麥根,五、其它治法 治療本病的單驗方甚多，茲介紹數(shù)則，可在成癰、潰膿期選用之。 芥菜鹵 每服半茶杯，一日23次，燉熱服，亦可用沸沖服，膿盡為度。 薏苡根 適量，搗汁，燉熱服，日3次，或加紅棗煨服，

32、能下臭痰濁膿。 構(gòu)樹根皮（桑科植物構(gòu)樹）洗凈，切碎，用量500克。加水2000克，煎至1000克，一日3次分服，連服12周。愈后忌食品百日。 荷葉適量，煎濃汁，稍加白蜜服之。 鯉魚湯 活鯉魚一尾，去腸，入貝母末9克，扎好另用童便半碗，將魚浸入，隔水燉熟，和汁服之，日一次。 蕎麥根莖 洗凈曬干，去根須，切碎，以瓦罐盛干藥250克，加清水或黃酒1250毫升 罐口用主簚密封，隔水文火蒸煮三小時，最后得約1000毫升（25），加防腐劑備用。成人每服3040毫升，一日3次，兒童酌減。一般病人用水劑，如發(fā)熱，臭痰排不出或排不盡，經(jīng)久不愈，采用酒劑，亦可用60克煎服，日一劑，但效果較差?；蛞越鹗w麥粉乙醇提取

33、物制成浸膏片，每片含生藥1.5克，成人每次5片，日3次。,肺癰證治簡表,【預(yù)防護理】 預(yù)防： 凡屬肺虛或原有其它慢性疾患，肺衛(wèi)不固，易感外邪者，當(dāng)注意寒溫適度，起居有時，以防受邪致病；并禁煙酒及辛辣炙煿食物，以免燥熱傷肺。一旦發(fā)病，則當(dāng)及早治療，力求在未成膿前得到消散，或減輕病情。,護理： 肺癰病人，病情一般較重，故應(yīng)臥床休息。室內(nèi)空氣宜新鮮，溫度適宜，注意保暖，以防復(fù)感。尚需注意以下幾點：,加強觀察： 1.每天觀察記錄體溫、脈象、呼吸、血壓變化、高熱重病患者每四小時測體溫一次。 2.注意痰的色、質(zhì)、量、味，對了解判斷病情極為重要。,警惕變證： 咯痰濃粘量多，可予川貝粉1.53克用竹瀝水1020毫升調(diào)服，注意采取適當(dāng)體位，警惕痰阻氣道，一旦發(fā)生立即予以吸痰。 大量咯血，可予三七、白芨粉各1.5克，按“咯血”護理。應(yīng)防其血阻氣道及氣隨血脫的變化。,飲食宜忌： 1宜食清淡蔬菜，不宜過咸，忌油膩厚味，發(fā)熱者，可予半流質(zhì)； 2多吃水果，如橘子、梨、枇杷、西瓜等； 3可以苡