哮喘診斷及鑒別診斷ppt課件

1、,支氣管哮喘的診斷及鑒別診斷,哮喘是由嗜酸性粒細胞、 肥大細胞和T淋巴細胞 等多種炎癥細胞參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易 感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并可引起氣 道縮窄，表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或 咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣 泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng) 治療緩解。,支氣管哮喘的定義（1994年，1998年）,哮喘是由嗜酸性粒細胞、 肥大細胞和T淋巴細胞 等多種炎癥細胞參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易 感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并可引起氣 道縮窄，表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或 咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴

2、有廣 泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng) 治療緩解。,支氣管哮喘的定義（1994年，1998年）,支氣管哮喘的定義（2002年),哮喘是由許多細胞及細胞組份參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,一、癥狀： 咳嗽、咳痰、胸悶、呼氣性呼吸困難、喘息等。 二、體征： 胸廓膨隆，叩診呈過清音，呼氣延長，呼氣相 哮鳴音，嚴重時呼吸費力、三凹征、大汗淋漓、 紫紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等。 緩解期：可無

3、癥狀及體征。,臨床表現(xiàn),.,誘發(fā)因素： 發(fā)作性：當遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重； 時間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重； 季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重； 可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。,臨床特征：,什么東西會誘發(fā)哮喘？,塵螨 煙草煙霧 動物毛發(fā) 室外花粉 霉菌 蟑螂,運動 緊張、興奮或強烈情緒 病毒感染 化學氣霧劑霧剤 藥物,什么東西會誘發(fā)哮喘？,.,誘發(fā)因素： 發(fā)作性：當遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重； 時間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重； 季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重； 可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。,臨床特征：,.,美國跳水名將洛加尼斯,.,美國田徑全能喬伊娜,.,證實哮喘的檢查：,氣道反應

4、性測定 支氣管舒張試驗 呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動率,什么是氣道高反應性（BHR）,俗稱氣管敏感，是指氣管、支氣管對多種物理、化學、生物刺激因素表現(xiàn)出一種過強過快的反應 引起咳嗽呼吸困難喘息咳痰等癥狀,氣道高反應性的評價,客觀評價：支氣管激發(fā)試驗 讓受檢者依據(jù)標準化的程序，從少到多從稀到濃依次吸入激發(fā)劑（如組織胺、乙酰甲膽堿等），比較吸入前后的肺功能變化，判斷是否存在BHR及其嚴重程度,臨床粗略判斷： 可以通過了解患者對氣候改變刺激性氣味劇烈運動等是否會導致哮喘癥狀，粗略判斷BHR的存在和嚴重程度,重度BHR: 0.1umol(0.03mg) 中度BHR： 0.10.8umol(0.030

5、.24mg) 輕度BHR： 0.93.2umol(0. 250.98mg) 極輕度BHR：3.37.8umol(0.992.20mg),支氣管組胺激發(fā)試驗： 吸入組胺累積劑量7.8mol范圍內(nèi)FEV1下降20 者為AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入組胺量),* 適用于FEV170預計值或以上的患者。,BHR - 哮喘的有力證據(jù)： 輕度BHR 需結合臨床表現(xiàn)來診斷 極輕度BHR 中度BHR 幾乎可以肯定是哮喘 重度BHR,.,證實哮喘的檢查：,氣道反應性測定 支氣管舒張試驗 呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動率,. 支氣管舒張試驗： -評價氣道阻塞可逆程度 方法：吸入2激動劑后

6、15分鐘，F(xiàn)EV1(PEFR)增加15， 且絕對值增加 200ml（成人）為陽性。 吸入2激動劑后FEV1值-FEV1基礎值 FEV1改善率= x 100% FEV1基礎值 陽性-哮喘的有力證據(jù) * 適用于發(fā)作期，EFV170%的正常預計值者。,.,證實哮喘的檢查：,氣道反應性測定 支氣管舒張試驗 呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動率,幾種常見的簡易峰流速儀,簡易的運動激發(fā)試驗及支氣管擴張試驗,多變性、時間規(guī)律性 - 哮喘臨床特征之一 測定方法：每日清晨6-8時及晚上6-8時測 PEFR ，至少連續(xù)測定1周。 計算方法： PEFR高值 - PEFR低值 PEFR晝夜波動率= x 100% (PEF

7、R高值 + PEFR低值)/2 如20是支持哮喘的有力證據(jù)。,3. PEFR晝夜波動率：,.,證實哮喘的檢查：,氣道反應性測定： 支氣管舒張試驗: PEFR監(jiān)測：,EFV170%的正常預計值者。,適用于FEV170正常預計值。,適用于發(fā)作期及緩解期。,.,* 是否哮喘 急性發(fā)作期 * 哮喘的分期 非急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期總體評價 * 哮喘嚴重度評價 急性發(fā)作期嚴重度評價, 診 斷 ,.,反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽, 常有相 關誘因。（發(fā)作性、時間性、季節(jié)性、可逆性） 2. 發(fā)作時呼氣相延長,雙肺聞呼氣相哮鳴音。（伴呼氣流量下降） 3. 可經(jīng)平喘藥治療緩解或自行緩解。 4. 癥狀不典型

8、者應至少具備以下一項試驗陽性： * 支氣管激發(fā)試驗陽性 * 支氣管舒張試驗陽性 * PEFR晝夜波動率20 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。,支氣管哮喘診斷依據(jù)：,.,* 是否哮喘 急性發(fā)作期 * 哮喘的分期 非急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期總體評價 * 哮喘嚴重度評價 急性發(fā)作期嚴重度評價, 診 斷 ,支氣管哮喘的分期： 急性發(fā)作期：氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā) 生或加重，常有呼吸困難和喘鳴 ，伴有呼氣流量降低。 非急性發(fā)作期：指經(jīng)過治療或末經(jīng)治療癥狀、 體征緩解或消失，肺功能恢復 到急性發(fā)作前水平。,二、哮喘的分期及嚴重度分級：,.,* 是否哮喘 急性發(fā)作期 * 哮喘的分期 非急性發(fā)

9、作期 非急性發(fā)作期總體評價 * 哮喘嚴重度評價 急性發(fā)作期嚴重度評價, 診 斷 ,哮喘嚴重度分級（治療前）,病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象,就足夠將病人歸入該一級內(nèi),白天癥狀；夜間癥狀；肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療 詢問病人使用短效B2激動劑的次數(shù)可幫助醫(yī)生正確分級 根據(jù)癥狀及體征的分級常低估了哮喘的嚴重程度，肺功能檢測在哮喘分級中十分重要,臨床哮喘嚴重度分級的幾個問題,病例1,男性，8歲，因反復咳嗽、氣喘3年就診。一直末予 系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次 發(fā)作，每周夜間憋醒2至3次，F(xiàn)EV1 55%Pre。,哮喘嚴重程度？,輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù)

10、,重度持續(xù)性哮喘,哮喘嚴重度分級（治療后）,(間歇發(fā)作:0 輕度發(fā)作:1 中度發(fā)作:2 重度發(fā)作: 3),真正嚴重程度=目前治療級別 +目前嚴重程度級別,2002 GINA,病 例 2,患兒，男，5歲，咳嗽，氣喘5月，予每天400微克BDP等治療，目前癥狀如下：白天癥狀每周2-3次，發(fā)作時影響活動，夜間癥狀每月1次，PEF 85%Pre, PEFR 25%。,輕度持續(xù)的 治療方案,輕度持續(xù),間歇發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù)性哮喘,該患者目前的治療級別？,實際的哮喘分級？,.,我不笨！,.,.,哮喘急性發(fā)作嚴重度分級,* 輕度發(fā)作 * 中度發(fā)作 * 重度發(fā)作 * 危重發(fā)作,.,哮喘急性發(fā)作嚴重度分級

11、,一般情況： 體位 精神狀態(tài) 說話方式 出汗,呼吸系統(tǒng)： 呼吸頻率 氣促 輔助呼吸肌參與運動及三凹征 喘鳴音 吸入2激動劑后PEFR占正常預計值或平素最高值% 血氣分析結果,心血管體征： 心率 奇脈,“只咳不喘”,鑒別診斷,.,肺炎支原體肺炎： 肺炎支原體引起，刺激性干咳，無呼吸困難, 咳嗽可延續(xù)4-6個月，主要與CVA鑒別。 主要鑒別點： * 既往無反復咳嗽、氣喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽遷延不愈； * 胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性； * 冷凝集試驗1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性； * 支氣管激發(fā)試驗陰性、PEFR晝夜變異率15； * 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。,.,致病特點

12、：,肺炎 支原體,粘附于 氣道上皮,粘附裝置,細胞 毒反應,上皮損傷 壞死,（P1蛋白）,過氧化氫,臨床特點：,刺激性干咳，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。,一類無細胞壁、可獨立生活的最小原核細胞微生物,微生物學特點：,肺炎支原體的特點,.,肺炎支原體肺炎： 肺炎支原體引起，刺激性干咳，無呼吸困難, 咳嗽可延續(xù)4-6個月，主要與CVA鑒別。 主要鑒別點： * 既往無反復咳嗽、氣喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽遷延不愈； * 胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性； * 冷凝集試驗1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性； * 支氣管激發(fā)試驗陰性、PEFR晝夜變異率15； * 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。,.,毛細支氣管

13、炎： 多為呼吸道合胞病毒引起。 臨床特點： * 多見于3y尤其6M * 既往無反復發(fā)作史； * 起病急，先有上感癥狀，喘憋、呼吸困難； * 體征：呼氣延長，呼氣相喘鳴音及細濕羅音； * 胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影； * 吸入2激動劑及全身使用激素療效不確切； * 與哮喘關系密切。,.,肺結核： 反復咳嗽、咳痰、氣促、氣喘（氣道內(nèi)膜結核） 主要鑒別點： * TB接觸史； * TB慢性中毒癥狀； * PPD試驗陽性； * 痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性； * 支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陰性、24小時 PEFR變異率15； * 胸片、胸部CT，必要時纖支鏡可明確診斷。,.,.,氣道異物：

14、主要鑒別點： * 既往無反復咳喘史； * 本次發(fā)病前常有進食嗆咳史或明確異物吸入史； * 體檢：呼吸音不對稱，局限性喘鳴音； * 胸片、胸部CT可協(xié)助診斷； * 纖支鏡檢查可明確診斷并同時作異物取出術。,.,嗜酸粒細胞性支氣管炎(Eosinophilic Cationic Bronchitis EB ),慢性咳嗽 通氣功能正常 支氣管激發(fā)試驗陰性，PEFR20% 誘導痰嗜酸性細胞3 激素治療有效,EB與CVA、哮喘的差別,EB：咳嗽 CVA：咳嗽+AHR 哮喘：咳嗽+AHR+發(fā)作性喘息,EB 與 CVA 或哮喘的關系,EB,CVA,哮喘,.,鼻后滴漏綜合征(Post Nasal Drip Sy

15、ndrome),慢性咳嗽 鼻炎、鼻竇炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀 鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(6mm)或竇腔模糊不清 治療后(鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素，咳嗽明顯減輕）,.,鼻后滴漏,.,喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀,.,鼻后滴漏綜合征(Post Nasal Drip Syndrome),慢性咳嗽 鼻炎、鼻竇炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀 鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(6mm)或竇腔模糊不清 治療后(鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素，咳嗽明顯減輕）,.,胃食道返流性咳嗽（GER）

16、,慢性咳嗽 有返流癥狀(燒心，上腹脹飽，胸悶) 24小時食道 pH 監(jiān)測： 咳嗽癥狀相關概率(SAP95) 或/和 Demeester 總積分 14.72 積極抗返流治療有效,.,謝謝！,.,癔病： 大腦皮質(zhì)暫時性功能失調(diào)引起的功能性疾病。 臨床特點： * 多見于青壯年，女性男性； * 具有“歇斯底里”性格； * 常因受到精神刺激發(fā)??； * 突發(fā)突止，表現(xiàn)多種多樣； * 家人及醫(yī)生的緊張、過分關心會使病情加重； * 可經(jīng)暗示治療緩解。,1.,伴胃-食道返流的支氣管哮喘：,特點： * 可伴上腹飽脹、燒心、噯氣、反酸等 * 夜間哮喘癥狀明顯加重； * 抗哮喘治療效果不佳； * 加用抗反流治療效果好

17、； * 食道24小時PH值監(jiān)測可助診斷。,1/3的兒童哮喘患者并存有胃-食道返流,為什么哮喘常在夜間發(fā)作,神經(jīng)調(diào)節(jié)因素：在夜間迷走神經(jīng)的興奮性增高，從而使支氣管平滑肌收縮 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因素：夜間腎上腺素和皮質(zhì)激素分泌水平降低，使支氣管平滑肌容易痙攣,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,發(fā)病年齡 病 史 誘 因 癥 狀 體 征 緩解規(guī)律 肺 功 能,兒童、青少年 反復喘息，個人 及家族過敏史 過敏原、上感、 運動、天氣變化 發(fā)作性呼氣性呼吸困難 呼氣延長、呼氣相哮鳴音 緩解快，經(jīng)平喘藥或自行緩解 支氣管激發(fā)或擴張試驗陽性、PEFR 波動率20%,中老年 反復咳嗽、咳痰，長期吸煙史 上感 咳嗽、咳痰，癥狀持續(xù)

18、 干濕羅音 緩解慢，緩解期仍有癥狀 支氣管激發(fā)或擴張試驗陰性、 PEFR 波動率15%,支氣管哮喘,心源性哮喘,發(fā)病年齡 病史 誘因 癥狀 體征 緩解辦法 心電圖 超聲心動圖,兒童、青少年 反復喘息，個人 及家族過敏史 過敏原、上感、 運動、天氣變化 發(fā)作性呼氣性呼吸困難 呼氣延長、呼氣相哮鳴音 吸入2激動劑 正?；蛞贿^性P波 正常,中老年 心血管疾病史 感染、勞累、過快或過量輸液 夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、粉紅泡沫痰 濕羅音，心臟病體征 洋地黃、利尿劑、嗎啡 心律失?；蚍渴覕U大 解剖學異常,.,支氣管肺癌： 中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴感染時或氣道 腔內(nèi)生長型腫瘤，可出現(xiàn)類似哮喘癥狀，肺部可聞

19、及哮鳴音。 鑒別要點： * 癥狀進行性加重，常無誘因； * 咳嗽可有血痰； *支氣管激發(fā)試驗陰性或24小時PEFR變異率15 * 痰中找到癌細胞、胸部X線、CT或MRI或纖支鏡 ?？擅鞔_診斷。,.,林. 女. 47歲 檢察院干部,1998年開始無明顯原因咳嗽，每于開庭、夜班加重，于 當?shù)卦\為慢性支氣管炎，經(jīng)用多種抗生素無效。 1999年5月，因咳嗽進一步加劇，咳甚日夜均有，嚴重時遺尿，轉診到廣州呼吸疾病研究所。 通氣功能正常，組胺激發(fā)試驗 咳嗽變異型哮喘。 治療：prednisone 10mg (Medal 8mg qd) + BUD 200g tid (Flixotide Inhaler 2

20、50g tid) 癥狀好轉，仍有間歇性咳嗽,.,林（續(xù)I）,2000.9. 于冷空氣受涼，上呼吸道感染后咳嗽加劇，無法 入睡，需長期口服 Predinsone 1015mg qd. 支纖鏡檢正常 2001.5. 自述間有上腹飽脹、返酸，咳嗽加劇 作24hr食道Ph監(jiān)測 Demeester 總積分70.7 (正常值14.72) 咳嗽癥狀相關概率95.4 胃食道返流綜合征。 治療：Omeprazole 20mg Bid Domperidone 10mg Tid Ranitidine Domperidone 6周 咳嗽癥狀有較大改善，減少BUD吸入。, 6周,.,最后診斷：,1.胃食道返流性咳嗽 2.咳嗽變異型哮喘,.,84%的患者不知道氣道炎癥可以通過使用吸入糖皮質(zhì)激素治療或控制,炎癥或癥狀是否可以治療,1. 老年人哮喘： 常與慢性支氣管炎并存，易被忽略。 證實并存哮喘依據(jù)（以下一項陽性）： * 24小時PEFR變異率20 * 支氣管舒張試驗陽性 * 強化平喘治療陽性,1. 與支氣管擴張并存的哮喘： 1