腎臟疾病的常見癥狀和體征

1、腎臟疾病的常見癥狀和體征,腎臟疾病的常見癥狀和體征,血尿 蛋白尿 水腫 高血壓 多尿 少尿和無尿 尿色異常 腰痛 尿路刺激癥狀、 腎臟大小異常 尿失禁 尿儲留 ,常見的臨床綜合征,腎病綜合征： 腎炎綜合征：可分為 急性腎炎綜合征(指急起的腎小球病，伴少尿、水腫和暫時性腎 功能減退可，病程不足一年者)， 急進性腎炎綜合征(指腎功能急性進行性惡化，于數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿 或無尿的腎功能衰竭者) 慢性腎炎綜合征(指病程遷延一年以上，伴或不伴腎功能減退者)。 隱匿性腎炎綜合征：指單純性血尿和/或無癥狀性蛋白尿。起病隱匿， 除尿檢查異常外無其它臨床表現(xiàn)。 尿路感染綜合征：有尿路刺激癥狀，可伴膿尿或菌尿。 尿

2、毒綜合征：有惡心、嘔吐、精神萎縮、貧血、高血壓等一系列癥狀 及體征。 腎小官-間質(zhì)疾病綜合癥：分急性和慢性 腎小官功能障礙綜合癥 尿路刺激綜合癥 ,血尿,定義血尿是指尿液中出現(xiàn)異常數(shù)量的紅細胞。取新鮮尿10ml離心(1500轉(zhuǎn)/分，5分鐘)后取沉渣鏡檢，3個/高倍視野或不離心的尿在高倍鏡下可以見到紅細胞，即稱為血尿。鏡下血尿和肉眼血尿 (尿中含血量10ml/L)持續(xù)性血尿和 一過性血尿癥狀性血尿和孤立性血尿痛性血尿和無痛性血尿。血尿可能是泌尿系嚴重病變的警報，因此，即使血尿輕微，也應(yīng)引起足夠重視、及早查明病因并作有效處理，以免貽誤治療。,病因,泌尿生殖系統(tǒng)疾病 全身性疾病 尿路鄰近器官疾病 其

3、它,病因,泌尿生殖系統(tǒng)疾病占血尿病因95%，泌尿生殖系統(tǒng)感染、炎癥、結(jié)石及腫瘤等疾病均可導(dǎo)致血尿。感染性炎癥：常見的有以下幾種。(1)細菌：特異性感染如腎、膀胱結(jié)核。非特異性感染如腎盂腎炎、膀胱炎、尿路感染，包括各種革蘭氏陽性和陰性細菌感染。(2)病毒：各種急性病毒感染，如肝炎病毒、流感病毒、傳染性單粒細胞增多癥、流行性出血熱、腮腺炎、風疹病、柯薩奇病毒等。(3)寄生蟲：瘧疾、血絲蟲、血吸蟲等。(4)其它：如梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、霉菌、滴蟲等。非感染性炎癥：主要為原發(fā)及繼發(fā)的免疫反應(yīng)炎癥，如腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、間質(zhì)性腎炎、肺-腎綜合征、IgA腎病、腎移植排斥反應(yīng)等。,病因,結(jié)石：腎、輸尿

4、管、膀胱以及尿道、前列腺結(jié)石。腫瘤：腎、輸尿管、膀胱、尿道的良性或惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移性腫 瘤、前列腺肥大及癌腫等。 損傷：外傷、介入性器械檢查、手術(shù)、導(dǎo)尿等。血管疾病：腎梗塞、腎皮質(zhì)壞死、腎動脈硬化、腎動脈瘺、腎血 管瘤、腎靜脈血栓形成、動脈炎及毛細血管壞死等。遺傳性疾?。合忍煨远嗄夷I病、遺傳性腎炎、海綿腎、薄基底膜 腎病、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。其它：腎下垂、游走腎、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道內(nèi)阜、膀 胱內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥、膀胱或尿道內(nèi)異物、溶血尿毒癥綜 合征、腎乳頭壞死等。,病因,全身性疾病嚴重的全身感染，風濕病、血液病及中毒等均可引起血尿。感染：敗血癥、傷寒、猩紅熱、流行性腦膜炎、鉤端螺

5、旋體病、絲蟲病等。免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、過敏性紫癜、混合結(jié)締組織病等。血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、血栓性血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤及其它出、凝血異常疾病。心血管系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?、動脈硬化癥、充血性心力衰竭等。代謝性-內(nèi)分泌疾?。和达L、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進癥、淀粉樣變、Fabry病等。過敏中毒：抗凝劑、磺胺、卡那霉素、桿菌肽、保太松、汞、砷、噻 哌、環(huán)孢素、王花粉、喜樹堿、放射線、魚膽、蛇毒、牛奶、輸血反應(yīng)等。,病因,尿路鄰近器官疾病常見有急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、輸卵管及附件炎或膿腫、子宮或陰道炎癥以及直腸、結(jié)腸、宮

6、頸或卵巢腫瘤等。 其它特發(fā)性血尿，運動后血尿。,診斷方法 大多數(shù)血尿患者都有一定的癥狀、體征或尿液及其它實驗室檢查異常，詳細的詢問病史，體檢及輔助檢查是確定血尿部位及原因的重要手段。,診斷方法,詢問病史：除了常見的病史詢問以外，應(yīng)著重注意以下方面。血尿與排尿關(guān)系：(1)排尿初血尿 (2)排尿終末血尿 (3)全程血尿血尿與疼痛部位關(guān)系：(1)腎區(qū)疼痛、腎絞痛伴放射痛 (2)輸尿管部位疼 痛： (3)排尿時疼痛血尿與性別、年齡的關(guān)系：(1)新生兒血尿常見于敗血癥；(2)兒童和青 少年鏡下血尿多見于急性上呼吸道感染、急性腎炎、泌尿系畸形伴梗 阻；(3)青壯年血尿以尿路結(jié)石、泌尿系感染、慢性腎炎多見，

7、育齡 婦女血尿多為尿路感染；(4)4060歲男性，膀胱癌，腎、輸尿管結(jié)石， 泌尿系感染多見；女性以泌尿系感染，腎、輸尿管結(jié)石，膀胱腫瘤常 見。60歲以上男性以前列腺肥大或腫瘤，膀胱腫瘤，泌尿系感染，女 性，膀胱腫瘤，泌尿系感染。另外，應(yīng)注意仔細詢問有無家族史及藥物史。體格檢查: 除系統(tǒng)體檢外，應(yīng)仔細檢查有無水腫、高血壓、貧血、腹部包塊、腎區(qū)有無叩擊痛、腫脹等。老年男性應(yīng)作前列腺，肛門指檢，對懷疑遺傳性腎炎患者還應(yīng)注意聽力及視力檢查。,常用輔助檢查尿液檢查尿常規(guī)檢查：10ml新鮮中段尿，1500轉(zhuǎn)/分， 5分鐘，留0.5ml上清，將沉渣混勻后鏡檢，若3個紅細胞/高倍視野或持續(xù)2個紅細胞/高倍視野

8、，即可診為血尿。若結(jié)合蛋白尿的有無，更可以提示血尿的來源。若鏡下血尿，蛋白0.5g/24h，肉眼血尿，蛋白1g/24h，均提示腎性血尿可能?？焖倌蛟\斷試紙條法，敏感、快速，但該方法是基于紅細胞在試紙條上裂解釋放出游離血紅蛋白催化過氧化氫釋放出新生態(tài)氧，通過后者使指示劑顯色的原理，所以，血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿均可呈陽性反應(yīng)。因此，對于該方法陽性的患者，仍需進一步鏡檢確診。臨床分析時尤應(yīng)注意。另外，鏡檢尚可發(fā)現(xiàn)紅細胞管型的存在與否。,常用輔助檢查尿三杯試驗為判斷血尿來源的試驗方法；(1)僅第一杯有血尿者，血尿來自尿道口括約肌以下的前尿道。(2)終末血尿來自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。(3

9、)三杯均有血尿者，血尿來自膀胱頸以上部位出血、包括膀胱、輸尿管、腎臟。,常用輔助檢查尿紅細胞形態(tài)及容積分布曲線檢查 由于紅細胞在經(jīng)過腎小球基膜時受到擠壓以及在腎小管中受到管腔內(nèi)滲透壓、pH值及其它代謝物的作用，在形態(tài)上可發(fā)生多種變化(稱為畸形RBC)，而尿路血管破裂出血則多為正常均一的形態(tài)結(jié)構(gòu)。有報告，若畸形紅細胞超過80%，可認為腎小球性血尿。但是部分尿路感染患者也可呈多形性。同時，由于檢查人員的主觀因素，也可使檢查結(jié)果出現(xiàn)差異。因此，此項檢查不能作為確診的標準。近年來，Shichivi等采用微粒容積自動分析儀檢測紅細胞平均容積及紅細胞分布曲線，來區(qū)分血尿來源，可以避免相差顯微鏡檢的主觀隨意

10、性。方法是：取中段晨尿，離心1500轉(zhuǎn)/分， 5分鐘，取沉渣，用專用的稀釋液5ml稀釋，混勻后，進行紅細胞自動檢測分析，以橫坐標代表尿紅細胞容積，縱坐標代表相應(yīng)容積紅細胞的數(shù)量，若尿紅細胞平均體積72f1，且分布曲線呈小細胞性分布，提示為腎小球源性血尿。因此，該方法是一種更為理想的診斷腎性血尿的方法。但是，由于該自動分析儀不能特異地識別紅細胞，對其它顆粒也進行計數(shù)，因此，在分析結(jié)果時，還應(yīng)注意加以鑒別，特別是在血細胞數(shù)較少時，其影響更加明顯。,常用輔助檢查尿細菌學檢查 清潔中段尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗，霉菌培養(yǎng)檢查，尿濃縮抗酸 桿菌染色及抗酸桿菌培養(yǎng)檢查。尿脫落細胞檢查 尿脫落細胞檢查是診斷泌尿系

11、腫瘤的重要而有效的手段之一，對 于40歲以上的患者應(yīng)常規(guī)進行該項目檢查，連續(xù)三天檢查，可以 明顯提高陽性檢出率。,常用輔助檢查,其他實驗室檢查 包括血常規(guī)、血沉、出凝血時間、凝血酶原時間、腎功能、尿蛋 白定量、免疫學檢查等。核素腎圖及腎掃描：見有關(guān)章節(jié)。影像學檢查 包括B超，彩超，KUB+IVP，逆行尿路造影，CT，MRI和DSA 等。特殊檢查 包括膀胱鏡加逆行上尿路造影，腎臟細針穿刺抽吸(FNAB)細胞 學檢查或粗針穿刺腎臟組織學檢查等。,蛋白尿,定義正常成人24小時尿蛋白總量小于150mg，青少年可略高但亦不超過300mg/24h，用常規(guī)的加熱醋酸法或磺柳酸法不能檢出。當尿中蛋白總量超過上

12、述界限而被檢出時，即稱為蛋白尿。蛋白尿是腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)。,蛋白尿發(fā)生機理,腎小球濾過屏障 系膜細胞 腎小管重吸收功能 腎小管及尿路上皮的排泌作用,蛋白尿發(fā)生機理腎小球濾過屏障腎小球毛細血管壁的濾過膜由三層組成，內(nèi)皮細胞層、基膜、上皮細胞層；在腎小球毛細血管襻之間還有第四種成分，系膜細胞和少量基質(zhì)。在電鏡下 內(nèi)皮細胞上布滿了圓形小孔，孔徑 6001000A，小孔上覆有極薄的隔膜和負電荷層?；ぶ饕煞譃樾湍z原、層粘蛋白(LN)、纖連蛋白(FN)、硫酸類肝素蛋白多糖、涎酸等，其中膠原纖維主要在致密層，多糖則分布在內(nèi)外稀疏層。上皮細胞層，又稱足細胞層，相鄰的足突間有長約200900A，寬約1

13、00400A的裂隙，上面亦有薄膜覆蓋，足突細胞可以調(diào)節(jié)裂隙孔的大小。三層結(jié)構(gòu)的孔徑大小限制，還受到上述三層結(jié)構(gòu)表面所攜帶的負電荷的阻擋，因此，蛋白分子的大小，電荷多少，分子構(gòu)型及可變性是決定能否通過腎小球濾膜的重要因素。另外，血流動力學因素是影響蛋白分子通過腎小球濾過膜的又一重要因素，如果腎小球毛細血管血漿流量減低或腎小球毛細血管內(nèi)壓增高，都可以使腎小球濾過膜的通透性相對增加。,蛋白尿發(fā)生機理系膜細胞是近年來研究較多的一個方面： (1)通過細胞收縮，調(diào)節(jié)腎小球內(nèi)壓，血流和濾 過率；(2)通過收縮舒張可改變腎小球濾過面積和通透 性；(3)支持小球毛細血管壁結(jié)構(gòu)，同時分泌膠原纖 維形成支架，并對基

14、膜的更新起到一定作用；(4)系膜細胞本身具有一定的吞噬功能。,蛋白尿發(fā)生機理腎小管重吸收功能：a. 5001000mg-2040mg，白蛋白b. 低分子蛋白和肽類如溶菌酶、輕鏈及2-微球 蛋白等亦同樣在腎小管重吸收c. 腎小管的重吸收能力通常遠大于腎小球的正常 濾過量d. 各種蛋白的重吸收具有競爭抑制性，而且各種 蛋白排泄量差異很大，其機理尚不清楚e. 當腎小管功能受損時，即會造成蛋白尿。,蛋白尿發(fā)生機理腎小管及尿路上皮的排泌作用：腎小管及尿路上皮細胞均能排泌一些蛋白質(zhì)到尿液中，其中最主要的是Tamm-Horsfall蛋白(TH蛋白)和IgA，TH蛋白是髓袢升支及遠端小管上皮細胞合成和分泌的，

15、覆蓋于腎小管上皮細胞表面，是構(gòu)成管型的基質(zhì)成分。在病理情況下，尤其是在尿路炎癥過程中，腎小管及尿路上皮細胞可分泌一些其它的蛋白質(zhì)，如IgA、IgE、粘蛋白等。,蛋白尿分類一過性蛋白尿和持續(xù)性蛋白尿，選擇性蛋白尿(中、小分子為主)和非選擇性蛋白尿(含有大分子蛋白質(zhì))生理性蛋白尿(包括功能性和體位性)和病理性蛋白尿最常用的是根據(jù)發(fā)生機理分類。,按發(fā)生機理分類 腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 組織性蛋白尿 又稱為分泌性蛋白尿,腎小球性蛋白尿 是最多見的一種蛋白尿。尿蛋白量較大，常大于2g/d 尿蛋白以白蛋白為主，占60%90%。見于濾過屏障的損害，各種腎小球性疾病血液動力學改變，如腎小球

16、毛細血管內(nèi)壓增高或血漿流 量減低，均可導(dǎo)致尿蛋白的增加，常見于高血壓、 充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如運動性蛋白尿， 發(fā)熱性蛋白尿和體位性蛋白尿等。,腎小球性蛋白尿進行蛋白尿的選擇性測定，可以推測腎小球濾過膜的損害程度。選擇性蛋白尿，濾過膜損害較輕，多見于微小病變腎病，對激素療效好；而非選擇性蛋白尿濾過膜損害較重，見于其它類型腎小球腎炎，對激素療效差但是臨床發(fā)現(xiàn)該項檢查與腎炎病理之間無肯定的聯(lián)系，尤其是在尿蛋白量2g/24h時，腎小管的選擇性重吸收和排泌作用，可使尿蛋白的組成發(fā)生明顯改變。,腎小管性蛋白尿 是由于腎小管的重吸收功能障礙，導(dǎo)致對正常腎小球濾過液中的蛋白質(zhì)不能完全重吸收而產(chǎn)生蛋白

17、尿。 腎小管性蛋白尿的特點是尿蛋白量較少，一般1g/24h，很少超2g/24h，以小分子蛋白為主，主要為溶菌酶，2-微球蛋白等，白蛋白較少，占40%左右。尿圓盤電泳顯示為小分子蛋白尿。 腎小管功能損害多見于各種小管間質(zhì)性損害疾病，常見的有慢性腎盂腎炎，藥物性間質(zhì)性腎炎，重金屬離子損害，以及各種先天性小管間質(zhì)性疾病等。,溢出性蛋白尿 沒有腎臟的病理改變，而是由于體內(nèi)過量產(chǎn)生又易于從腎小球溢出，超過了腎小管的重吸收功能，從而導(dǎo)致蛋白尿。 特點是有原發(fā)病表現(xiàn)，尿蛋白分析可發(fā)現(xiàn)特殊蛋白成份。最常見的是多發(fā)性骨髓瘤。當伴有腎淀粉樣改變或輕鏈蛋白導(dǎo)致腎小球、腎小管功能損傷時，可出現(xiàn)混合性蛋白尿的表現(xiàn)。 其

18、它常見的溢出性蛋白尿見于肌肉擠壓傷時的肌紅蛋白尿，血管內(nèi)溶血時的血紅蛋白尿，以及急性單核細胞白血病化療時產(chǎn)生的大量溶菌酶尿，急性胰腺炎時的淀粉酶尿等。,組織性蛋白尿 又稱為分泌性蛋白尿，主要為腎及泌尿道上皮細胞在炎癥刺激下分泌的部分蛋白，如T-H蛋白和IgA；還包括腎及尿路釋放入尿中的各種結(jié)構(gòu)蛋白，如基膜樣物質(zhì)，腎小管刷狀緣抗原等。 此類蛋白尿的特點是尿蛋白量較少，分子量較大。,微量白蛋白尿 是指白蛋白排泄率(AER)為20-200g/min或24小時白蛋白排泄30-300mg，用常規(guī)方法不能檢出的蛋白尿。其可以是一過性也可以是固定性，但不是體位性的，目前主要用于糖尿病腎損害的早期診斷。 微量

19、白蛋白尿常常見于高糖血癥與腎小球高濾過狀態(tài)時，提示與腎血液動力學改變有關(guān)，隨著病情進展，蛋白尿逐漸增多。目前對微量白蛋白尿的測定還沒有統(tǒng)一的標準。Viberti等用24h尿測定結(jié)果，正常尿白蛋白上限為30g/min。而Mogensen等用短時尿測得上限為15g/min。盡管微量白蛋白尿與糖尿病腎病關(guān)系密切，但它并不是其特異性指標，在其它腎臟疾病的早期，包括小管間質(zhì)性疾病和血管性疾病，都可出現(xiàn)，但其具體意義有待進一步研究。,診斷 應(yīng)根據(jù)病史，體征和實驗室檢查選擇不同的檢查方法，才能確定其病因。除了通常血、尿常規(guī)及生化，免疫學檢查外，下列幾種特殊檢查方法對于一些蛋白尿的確診具有重要意義。尿蛋白圓盤

20、電泳測定：可以確定為選擇性還是非選擇性 蛋白尿，同時有助于判斷蛋白尿為小球性、小管性、 混合性或溢出性等。尿本-周氏蛋白測定：對于多發(fā)性骨髓瘤，單克隆免疫球 蛋白輕鏈血癥的診斷具有重要價值。腎穿刺活檢：對腎小球、腎小管性疾病均有診斷價值。B超，CT，IVP：對于診斷尿路疾患及腎實質(zhì)占位或先天 性疾患具有重要價值。,水 腫,水腫 腎臟是保證機體水、鈉代謝平衡的重要器官。當腎臟疾病時，蛋白質(zhì)的丟失，水、鈉代謝的障礙，致使體內(nèi)水鈉潴留，Starling失衡，細胞外液容量增加，產(chǎn)生水腫，稱為腎性水腫。根據(jù)發(fā)病機理的不同可分為腎炎性水腫和腎病性水腫，二者有時可同時存在。,發(fā)病機理腎炎性水腫 主要是由于腎

21、小球濾過下降，而腎小管對鈉水的重吸收功能正常，致鈉水潴留，即“球-管失衡”學說。 另外，有人認為急性腎炎使由免疫損害致全身毛細血管通透性增加，致血漿蛋白及液體進入組織間隙，也是導(dǎo)致水腫的一個原因。,腎病性水腫 大量蛋白尿的產(chǎn)生，導(dǎo)致機體血漿蛋白水平降低(低蛋白血癥)、血漿膠體滲透壓明顯下降，使水分按starling定律由血管移向周圍組織間隙。因此，此種水腫的血容量往往是降低的。患者常有血壓下降，脈壓差小等表現(xiàn)。 由于血容量降低，刺激血管內(nèi)容量感受器及交感神經(jīng)興奮，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增加，從而增加腎小管對鈉水的重吸收，繼發(fā)性鈉水的潴留，也是腎病水腫的一個重要機制

22、。,診斷 隱性水腫，體重增加3kg；輕度水腫，體重增加5kg；重度水腫，體重增加5kg以上。 腎炎性水腫與腎病性水腫的區(qū)別在于前者往往有血容量增高表現(xiàn)，如高血壓、循環(huán)瘀血，肺水腫等，對排鈉利尿劑有較好的效果，后者低蛋白血癥明顯，血容量常減低，少有高血壓肺瘀血表現(xiàn)。常有血壓低，脈壓差小等表現(xiàn)，直接使用利尿劑效果不佳。 腎性水腫由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血壓，腎功能減退等腎臟病的表現(xiàn)，診斷并不困難。但是進一步確定發(fā)病原因，則是更為重要的,少尿與無尿,定義 成人24小時尿量平均約1500毫升，全日尿量少于400ml或每小時尿量持續(xù)少于17毫升，稱為少尿；全日尿量少于100毫升或在12小時內(nèi)完全

23、無尿稱為無尿。,尿液的生成-球管平衡 腎小球濾過 腎小管集合管的重吸收及排泌影響腎小球濾過率的因素有腎血流量，腎小球濾過膜的通透性(完整性)和面積，腎小球內(nèi)壓力以及血漿膠體滲透壓。影響腎小管、集合管重吸收功能的因素包括腎小管功能的完整性，特別是遠曲小管和集合管功能完整性；腎小管液中溶質(zhì)濃度以及抗利尿激素和醛固酮的作用等,分類臨床上可分為腎前性 腎性 腎后性,腎前性 見于各種腎前因素導(dǎo)致循環(huán)血容量和腎血流量減少，腎小球濾過率降低，流經(jīng)腎小管原尿量減少，速度減慢，腎小管對水重吸收增加，同時伴有醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使腎小管重吸收進一步增加，導(dǎo)致少尿或無尿。 腎前性少尿常見于下列情況 嚴重脫水

24、、休克、低血壓，嚴重創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征、嘔吐、腹瀉、腎病綜合征、肝功能衰竭、心力衰竭、重度低蛋白血癥，腎動脈狹窄、腎血管栓塞以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降血壓藥物。,腎性見于各種腎臟實質(zhì)性疾病。急性腎小球疾?。喊ㄔl(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，妊 娠腎病、溶血性尿毒癥綜合征等。急性腎小管壞死：由于腎實質(zhì)缺血缺氧，腎小管上皮細 胞壞死，管腔堵塞，原尿外滲入間質(zhì)，同時腎小球內(nèi) 皮細胞腫脹，間質(zhì)水腫，囊內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腎小球濾 過率降低，而致低滲性少尿，無尿。急性間質(zhì)性疾?。喊毙阅I盂腎炎，腎乳頭壞死，急 性間質(zhì)性腎炎等。由于腎間質(zhì)出血、炎癥滲出等使腎 小球囊內(nèi)壓升高，濾過率降低，同時小管上皮細胞壞

25、 死，管腔堵塞，導(dǎo)致原尿外流不暢，引起少尿。腎血管炎性疾?。涸l(fā)性或繼發(fā)性腎小血管壞死性、過 敏性血管炎及惡性腎硬化等，均可導(dǎo)致腎小球濾過率 嚴重下降，產(chǎn)生少尿。其他：腎移植后急性排斥反應(yīng)，慢性腎臟疾患在某些誘 因作用下急性發(fā)作等均可導(dǎo)致少尿。,腎后性 腎后性少尿、無尿主要是由于尿路梗阻所致。常見的病因有：腎盂或輸尿管結(jié)石，腫瘤，血塊，膿塊或壞死的腎組織堵塞尿路；膀胱腫瘤或腹腔腫瘤擴散、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管，以及腎下垂，腎扭轉(zhuǎn)等。,少尿、無尿的診斷與鑒別診斷腎前性少尿、無尿 常有明顯的心、肝疾病癥狀和體征或有失血、嘔吐、腹瀉及組織損傷引起的血容量減少的病史和體征，實驗室檢查

26、尿比重1.020，尿滲透壓500mOsm/kg.H2O，尿鈉20mmol/L，尿鈉排泄分數(shù)1%，腎衰指數(shù)1，各種影像學檢查腎臟體積正常。,少尿、無尿的診斷與鑒別診斷腎后性少尿、無尿 常有腰痛和血尿史，體檢可發(fā)現(xiàn)腫大的膀胱或腎臟，腹部平片，B超，靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影，CT等影像學檢查，可幫助診斷。,少尿、無尿的診斷與鑒別診斷腎性少尿、無尿 首先要確定原發(fā)性腎臟疾病的性質(zhì):通過詳細詢問病史，體格檢查，以及血、尿等實驗室檢查一般可以確定診斷。 如急性腎炎常有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，少尿期時間較短，合并有高血壓，經(jīng)1-2周后，尿量會逐漸增多，絕大部分可痊愈；而急進性腎炎，病情呈進行性發(fā)展，腎功能

27、惡化迅速，常于數(shù)周進入腎衰階段。繼發(fā)性腎臟病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，小血管炎，過敏性紫癜等，除腎臟病表現(xiàn)外，常有原發(fā)病的特征性表現(xiàn)和實驗室檢查異常。腎小管壞死的少尿無尿亦有明確的創(chuàng)傷、休克、中毒、血管內(nèi)溶血等病因,腎前性少尿與腎小管壞死少尿的鑒別 腎前性少尿 腎小管壞死少尿 尿比重 1.020 500 1.3 2尿鈉(mmol/L) 40腎衰指數(shù)(%) 1尿/血肌酐 40 20 尿鈉血肌酐尿鈉排泄分數(shù)= 100% 血鈉尿肌酐 尿鈉(mmol/L)血肌酐腎衰指數(shù)= 尿肌酐,若上述檢查仍不能肯定者，可試行診斷性治療。對已糾正血容量不足，尿量仍少于20ml/小時，可試用20%甘露醇200250ml，半小時

28、輸空。若尿量增多，超過40ml/小時，為腎前性少尿，若尿量不增加，可加用速尿等利尿劑，尿量仍不增加者，考慮為腎小管壞死。對于病史不明確，各項檢查無法明確診斷的少尿無尿患者應(yīng)考慮腎穿刺活檢。,多尿,定義,全日尿量持續(xù)多于2500毫升，稱為多尿。 健康人可因大量飲水或進食含水份多的食物，引起暫時性多尿，屬生理性范圍。 持續(xù)性多尿則為病理性。,多尿病因分類,內(nèi)分泌功能障礙 腎小管功能不全 溶質(zhì)性利尿 其他,內(nèi)分泌功能障礙 a. 原發(fā)性或繼發(fā)性下丘腦-垂體后葉功能減退，抗利尿激素分泌減少 b. 原發(fā)性醛固酮增多癥患者 c. 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 高血鈣導(dǎo)致口渴多飲，而腎髓質(zhì)組織間隙鈣沉積，影響腎小

29、管濃縮功能最終產(chǎn)生多尿。,腎小管功能不全 各種原因引起的腎小管功能不全，均可導(dǎo)致多尿。 腎遠曲小管和集合管的上皮細胞先天性缺陷或繼發(fā)于各種腎臟病，如慢性腎盂腎炎，慢性間質(zhì)性腎炎、失鉀性腎炎，高鈣尿癥，多囊腎，先天性腎畸形造成腎小管對抗利尿激素反應(yīng)降低，使水重吸收減少，造成多尿，這種多尿亦稱為腎性尿崩癥。腎小管功能不全性多尿還見于腎小管酸中毒患者，引起多尿的原因是近曲小管重吸收碳酸氫鹽的功能缺陷，或遠曲小管泌氫、泌氨功能障礙，導(dǎo)致鈉鉀以及磷酸鹽等從尿中排出增多，導(dǎo)致多尿。腎移植術(shù)后早期，急性腎衰恢復(fù)期除溶質(zhì)性利尿因素外，由于腎小管功能尚未完全恢復(fù)，重吸收功能較差，亦可導(dǎo)致多尿。此外，腎小動脈硬化，藥物(如青霉素等)，重金屬(如金、汞等)對腎小管的損害，以及腎性糖尿，氨基酸尿，F(xiàn)anconi綜合征等小管功能異常均可引起多尿,溶質(zhì)性利尿 當血液中有過多的溶質(zhì)需經(jīng)腎臟排出時，由于小管液中滲透壓升高而引起多尿。溶質(zhì)性利尿見于糖尿病患者血糖升高時，腎移植術(shù)后早期急性腎小管壞死患者的利尿期或腎功能不全患者的氮質(zhì)血癥期，血中大量代謝產(chǎn)物潴留，均會引起多尿。大量輸注葡萄糖，甘露醇，左旋糖酐產(chǎn)生的利尿作用，亦屬溶質(zhì)性利尿，常用的利尿劑也是通過增加尿中鈉排泄，而取得利尿效果的。,其他 精神性多飲多尿是由于精神因素造成的大量飲水，而致多尿。該患者在限制飲水后，尿量會逐漸減少，