（醫(yī)學(xué)課件）中國(guó)高血壓指南

1、2018年中國(guó)高血壓指南,1,對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí),血壓 世界上最早有關(guān)動(dòng)脈壓力升高的文獻(xiàn)是成書(shū)于2000多年前的黃帝內(nèi)經(jīng)，“按尺寸，觀浮沉滑數(shù)，而知病所生；以治無(wú)過(guò)，以診則不失矣。審其陰陽(yáng)，以別柔剛心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，是故多食咸則脈凝泣而變色。 高血壓 1733年英國(guó)皇家學(xué)會(huì)斯蒂芬黑爾斯首次測(cè)量了動(dòng)物的血壓。此后，法國(guó)醫(yī)生普賽利采用內(nèi)裝水銀的玻璃管來(lái)測(cè)量血壓，1896年，意大利醫(yī)生里瓦羅基改制成了一種真正意義上的袖帶血壓計(jì)，俄國(guó)外科醫(yī)生尼古拉柯洛特對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)，在測(cè)血壓時(shí)，加上了聽(tīng)診器。 高血壓病 1957年，F(xiàn)ramingham研究首次定義高血壓為血壓160/95mm

2、Hg，把高血壓帶進(jìn)了數(shù)值時(shí)代，高血壓正式成為一種疾病。 中國(guó)在1999年發(fā)布了由中國(guó)高血壓聯(lián)盟領(lǐng)導(dǎo)制定的第一部高血壓防治指南，并分別在2005與2011年進(jìn)行了兩次更新。,2,高血壓現(xiàn)狀,CHC2017：中國(guó)50萬(wàn)高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)公布：患病率 23.2%，知曉率 42.7%，治療率40.7% ，控制率 14.5%; 我國(guó)18歲及以上成人高血壓病人數(shù)達(dá)2.435億，正常高值血壓患病率為41.4%，患病人數(shù)4.363 億。 據(jù)預(yù)測(cè)，2025年全球?qū)?有10.5億的高血壓患者。,3,高血壓的診斷評(píng)估、分類(lèi)與分層 高血壓的治療目標(biāo) 降壓藥物治療策略 相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,4,1診斷性評(píng)估,（1）確立高

3、血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)； （2）判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓； （3）尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療。,5,2分類(lèi)與分層 新版指南中，高血壓的定義不變，即：在未使用降壓藥物的情況下，診室SBP140 mmHg和（或）DBP90 mmHg。 根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。,6,備注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,7,3血壓測(cè)

4、量 診室血壓是我國(guó)目前臨床診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法；有條件者應(yīng)進(jìn)行診室外血壓測(cè)量，用于診斷白大衣性高血壓及隱匿性高血壓，評(píng)估降壓治療的療效，輔助難治性高血壓的診治。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估24 h血壓晝夜節(jié)律、體位性低血壓、餐后低血壓等；家庭血壓監(jiān)測(cè)還可輔助調(diào)整治療方案，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)是血壓管理的新模式。 精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測(cè)血壓。,8,電子血壓計(jì)的原理,9,表2 不同血壓測(cè)量方法對(duì)應(yīng)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),10,4高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層指標(biāo)變化, 增加130139/8589 mmHg范圍，列入危險(xiǎn)分層表； 將糖尿病區(qū)分為無(wú)并發(fā)癥的糖尿病和有并

5、發(fā)癥的糖尿病； 疾病史增加了CKD，并按照CKD 3期和CKD 4期進(jìn)行了區(qū)分。,11,心血管危險(xiǎn)因素, 高血壓（1-3級(jí)） 男性55歲；女性65歲 吸煙 糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（ 6.1-6.9 mmol/L） 血脂異常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10mol/L,12,表3 高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,13,5影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素, 高血壓（1-3級(jí)） 男性55歲；女性65歲 吸煙 糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血

6、糖異常（ 6.1-6.9 mmol/L） 血脂異常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C15mol/L,14, 將房顫列入伴隨的心臟疾病（新增）； 將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據(jù)血糖（空腹與餐后）與糖化血紅蛋白的水平診斷； 將心血管危險(xiǎn)因素中高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)改為15 mol/L，高同型半胱氨酸血癥是腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素；,15,高血壓的治療目標(biāo),根本目標(biāo)和治療原則 高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身。 在改善生活方式的基礎(chǔ)上

7、，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。 在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。,16,降壓目標(biāo),（1）一般高血壓患者 一般高血壓患者應(yīng)降至140/90 mmHg（，A）；能耐受和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降低至130/80 mmHg（，A）。可以理解為，雙目標(biāo)，分階段，兩步走。 （2）老年高血壓 6579歲的老年人，首先應(yīng)降至150/90 mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg（a，B）；80歲的老年人應(yīng)降至150/90 mmHg（a，B）。,17,（3）特殊患者, 妊娠高血壓患

8、者150/100 mmHg（IIb，C）； 腦血管病患者：病情穩(wěn)定的腦卒中患者為140/90 mmHg（IIa，B），急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者180/110 mmHg； 冠心病患者140/90 mmHg（I，A），如果能耐受可降至130/80 mmHg（IIa，B），應(yīng)注意DBP不宜降得過(guò)低（IIb，C）；,18, 一般糖尿病患者的血壓目標(biāo)130/80 mmHg（IIa，B），老年和冠心病140/90 mmHg； 慢性腎臟病患者：無(wú)蛋白尿140/90 mmHg（I，A），有蛋白尿130/80 mmHg（IIa，B）； 心力衰竭患者140/90 mmHg（I，C）。,19,3降壓治療策略,降壓

9、達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情，在412周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平（，C）。 降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍140/90 mmHg和（或）高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（，A）。 降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)水平：,20, 高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，并對(duì)并存的危險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療； 中危患者，可觀察數(shù)周，評(píng)估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開(kāi)始藥物治療； 低?；颊撸蓪?duì)患者進(jìn)行13個(gè)月的觀察，密切隨診，盡可能進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開(kāi)始藥

10、物治療。,21,降壓藥物治療策略,1降壓藥應(yīng)用的基本原則 常用的五大類(lèi)降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類(lèi)型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療。 應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。 一般患者采用常規(guī)劑量，老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量；根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。 優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。,22, 對(duì)血壓160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高?；颊呋騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療（，C），包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。 對(duì)血壓140/90 m

11、mHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（，C）。,23,降壓藥應(yīng)用基本原則,1）起始劑量：一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用小的有效治療劑量，根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑置。 2)長(zhǎng)效降壓藥物：優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓物，以有效控制24小時(shí)血壓，更有效頂防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，如使用中、短效制劑，則需每天23次治藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓，,24,3)聯(lián)合治療：對(duì)血壓160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對(duì)血壓140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。 4）個(gè)體化治療：

12、根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者個(gè)體的降壓藥物。 5）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：高血壓是終生治療，需要考慮成本/效益。,25,常用降壓藥物,常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和受體阻滯劑互類(lèi)，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。 本指南建議五大類(lèi)降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇。 應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床規(guī)器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類(lèi)降壓藥物。 受體阻滯劑或其他種類(lèi)降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。 腎素抑制劑（阿利吉侖）可顯著降低高血壓患者的血壓水平，這類(lèi)藥物而受性良好，,26,2強(qiáng)化降壓理念與措施,

13、 對(duì)心血管高危風(fēng)險(xiǎn)患者，血壓降至130/80 mmHg可有益； 對(duì)血壓140/90 mmHg者，可開(kāi)始小劑量聯(lián)合治療； 對(duì)一般高血壓患者初始用常規(guī)劑量降壓藥，降壓目標(biāo)140/90 mmHg，若能耐受，部分可降至130/80 mmHg左右； 積極聯(lián)合治療。,27,28,29,單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢(shì),SPC是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。 通常由不同作用機(jī)制的兩種或兩種以上的降壓藥組成，與隨機(jī)組方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。 應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或可能的不良反應(yīng)。 目前我國(guó)上市的新型的單片復(fù)方制劑主要包括：ACE

14、I+噻嗪類(lèi)利尿劑，ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑，二氫吡啶類(lèi)CCB+ARB，二氫吡啶類(lèi)CCB+ACEI，二氫吡啶類(lèi)CCB+受體阻滯劑，噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑等。,30,31,相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理,1血脂異常 高血壓伴血脂異?；颊撸瑧?yīng)在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療，適度降脂治療。 對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低、中?；颊撸?dāng)嚴(yán)格實(shí)施生活方式干預(yù)6個(gè)月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值者，則考慮藥物降脂治療。對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療。采用中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療（I，A），必要時(shí)采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療。,32,一級(jí)預(yù)防：高血壓合并1種代謝性危險(xiǎn)因素或靶器官損害，應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行心

15、血管疾病的一級(jí)預(yù)防；高血壓患者應(yīng)用他汀類(lèi)藥物作為一級(jí)預(yù)防，可采用低強(qiáng)度他汀，如合并多重危險(xiǎn)因素（3個(gè)）或靶器官損害嚴(yán)重，可使用中等強(qiáng)度他汀。,33,二級(jí)預(yù)防：高血壓合并臨床疾病（包括心、腦、腎、血管等），應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；高血壓患者應(yīng)用他汀類(lèi)藥物作為二級(jí)預(yù)防，初始治療使用中等強(qiáng)度他汀，必要時(shí)使用高強(qiáng)度他汀或他汀聯(lián)合其他降脂藥物治療（特異性腸道膽固醇吸收抑制劑）。,34,2缺血性心腦血管疾病,高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（I，A）。 二級(jí)預(yù)防：高血壓合并ASCVD患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防；合并血栓癥急性發(fā)作，如ACS、缺

16、血性卒中或TIA、閉塞性周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)指南推薦使用阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑，包括氯吡格雷和替格瑞洛。,35,一級(jí)預(yù)防：抗血小板治療對(duì)心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的獲益主要體現(xiàn)在高危人群，例如高血壓伴糖尿病、高血壓伴CKD、5069歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)者?？捎眯┝堪⑺酒チ郑?5100 mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；阿司匹林不耐受可應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d代替。,36,3糖尿病/高血糖 血糖控制目標(biāo)：HbA1c7%；空腹血糖4.47.0mmol/L；參后2h血糖或高峰值血糖10.0 mmol/L。易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、老年人、合并疾病或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。,37,4房顫 易發(fā)生房顫的高血壓患者