抗菌藥物合理應用原則.ppt

1、抗菌藥物合理應用原則,藥劑科 馮欣,Contents,過去近70年細菌耐藥性的三個變化趨勢,1、19401960,青霉素時代：解決了鏈球菌和葡萄球菌感染，但逐漸出現(xiàn)葡萄球菌耐藥 2、70年代頭孢菌素時代：革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥 3、90年代萬古霉素時代：革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)，MRSA、腸球菌感染增加，靜脈導管的使用也使凝固酶陰性葡萄球菌的感染增加,面臨三大耐藥問題,1、革蘭陰性桿菌中的-內(nèi)酰胺酶問題，特別是ESBLs、AmpC酶所致耐藥問題 2、MRSA的繼續(xù)增加，并出現(xiàn)首先發(fā)生在腸球菌而現(xiàn)在發(fā)生在葡萄球菌中的耐萬古霉素問題 3、其他細菌的耐藥問題，尤其非發(fā)酵菌耐藥,細菌耐

2、藥機制,1、細菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗菌素 2、細菌降低外膜通透性阻止或減少抗菌素進入菌體 3、細菌增強主動外排系統(tǒng)把進入菌體的抗菌素泵出菌體外 4、細菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白（PBP-2a）不與抗菌素結(jié)合,抗菌藥物合理使用的策略,（一）抗菌藥物合理使用的管理策略 1、抗菌藥物臨床應用專項治理活動 2011年活動方案 2012年活動方案 2、抗菌藥物臨床應用管理辦法 （中華人民共和國衛(wèi)生部第84號） （二）抗菌藥物合理使用的技術策略,醫(yī)院藥事管理政策沿革,2009年6月 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009107號,2009年3月 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號,2008年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848

3、號,2004年8月 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號,抗菌藥物臨床應用指導原則,衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床合理應用的通知 ,衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知,衛(wèi)生部辦公廳關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知,2012年4月 衛(wèi)生部令第84號,抗菌藥物臨床應用管理辦法,2007年5月,2011年1月,抗菌藥物臨床應用管理辦法,抗菌藥物臨床應用管理辦法已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務會審議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。部 長 陳 竺簽署。 第一章總則（6條） 第二章組織機構和職責（7條） 第三章抗菌藥物臨床應用管理（21條） 第四章監(jiān)督管理（11條） 第

4、五章法律責任（7條） 第六章附則（3條） 總計 六章59條,確定使用目錄,設定 應用 指標,指導 合理 使用,監(jiān)測應用狀況,反饋監(jiān)測結(jié)果,采取 改進 措施,抗菌藥物臨床應用管理辦法 2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,限定 使用 權限,第一章總則,目的 管理范圍： 全身用藥 治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物 不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑 監(jiān)管部門：衛(wèi)生行政部門 適用范圍：各級各類醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理工作 應用原則：安全、有效、經(jīng)濟,第一章總則,管理方法：分級管理 非限制

5、使用:是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物; 限制使用:指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物; 特殊使用:指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物; 2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物; 3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物; 4.價格昂貴的抗菌藥物。 抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。,第二章 組織機構和職責,醫(yī)療機構主要負責人是本機構抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人 設立管理機構：多部門聯(lián)合工作 制定管理工作制

6、度 設立感染科或感染工作組 臨床藥師提供技術支持 設立微生物檢測室 定期培訓、考核,第三章 抗菌藥物臨床應用管理,制定采購目錄：婦產(chǎn)科醫(yī)院40，未備案不得采購 嚴格控制品規(guī)：一品兩規(guī) 目錄原則上2年調(diào)整一次，最短不得少于1年，調(diào)整要有依據(jù) 優(yōu)先使用國家基本藥物目錄內(nèi)藥物 由藥學部門統(tǒng)一采購 特殊使用藥物、臨時采購藥物（臨床提出申請、不得超過5例/次） 建立遴選制度、設立相應的工作組 分級管理使用：醫(yī)師處方權限制 特殊使用藥物：不得在門診使用、越級使用24hr,醫(yī)師定期考核、培訓 (一)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則

7、、國家基本藥物處方集、國家處方集和醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件; (二)抗菌藥物臨床應用及管理制度; (三)常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項; (四)常見細菌的耐藥趨勢與控制方法; (五)抗菌藥物不良反應的防治。,第三章 抗菌藥物臨床應用管理,控制指標： 抗菌藥物品種： 婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）不超過40種 同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種 頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī) 三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī) 碳青酶烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī) 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4

8、個品規(guī) 深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種 住院患者抗菌藥物使用率 腫瘤醫(yī)院不超過40% 婦產(chǎn)醫(yī)院不超過60% 門診患者處方比例 門診不超過20% 急診不超過20%,第三章 抗菌藥物臨床應用管理,抗菌藥物使用強度： 婦產(chǎn)醫(yī)院不超過40DDD 腫瘤醫(yī)院不超過30DDD 兒童醫(yī)院不超過20DDD 微生物標本送檢率 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50% 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。 預防給藥時機 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時 （剖宮產(chǎn)手術除外） 使用療程 I類切口手術患者預防使

9、用抗菌藥物比例不超過30% I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 乳腺疾病手術患者原則上不預防使用抗菌藥物,第三章 抗菌藥物臨床應用管理,應有預警機制 第三十五條 醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理： (一)使用量異常增長的抗菌藥物; (二)半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物; (三)經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物; (四)企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物; (五)頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。,第四章 監(jiān)督管理,第四十三條 衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構考核指標體系;將抗菌藥物臨床應用情況作為醫(yī)療機構定級、評審、評

10、價重要指標，考核不合格的，視情況對醫(yī)療機構作出降級、降等、評價不合格處理。 第四十四條 醫(yī)療機構抗菌藥物管理機構應當定期組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù)。 第四十五條 醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。 第四十六條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其處方權： (一)抗菌藥物考核不合格的; (二)限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的; (三)未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的; (四)未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后

11、果的; (五)開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。,第四章 監(jiān)督管理,第四十六條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構應當取消其處方權： (一)抗菌藥物考核不合格的; (二)限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的; (三)未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的; (四)未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的; (五)開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。 第四十七條 藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構應當取消其藥物調(diào)劑資格。 第四十八條 醫(yī)師處方權和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復其處方權和藥物

12、調(diào)劑資格。,第五章 法律責任,第四十九條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正;逾期不改的，進行通報批評，并給予警告;造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，給予處分： (一)未建立抗菌藥物管理組織機構或者未指定專(兼)職技術人員負責具體管理工作的; (二)未建立抗菌藥物管理規(guī)章制度的; (三)抗菌藥物臨床應用管理混亂的; (四)未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權限管理、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理或者未配備相關專業(yè)技術人員的; (五)其他違反本辦法規(guī)定行為的。,第五章 法律責任,第五十條 醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部

13、門責令限期改正，給予警告，并可根據(jù)情節(jié)輕重處以三萬元以下罰款;對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，可根據(jù)情節(jié)給予處分： (一)使用未取得抗菌藥物處方權的醫(yī)師或者使用被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的; (二)未對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核，情節(jié)嚴重的; (三)非藥學部門從事抗菌藥物購銷、調(diào)劑活動的; (四)將抗菌藥物購銷、臨床應用情況與個人或者科室經(jīng)濟利益掛鉤的; (五)在抗菌藥物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的。,第五章 法律責任,第五十一條 醫(yī)療機構的負責人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關人員索取、收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財物或者通過開具抗菌藥物牟取不

14、正當利益的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理。 第五十二條 醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的有關規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任： (一)未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的; (二)使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的; (三)使用本機構抗菌藥物供應目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的; (四)違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴重后果的。,抗菌藥物合理使用的技術策略,1、 根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，決定抗菌藥物使用策略 2、 根據(jù)抗菌藥物PK-PD

15、相關性,制定抗菌藥物使用策略 （1）濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD指證 （2）時間依賴性抗菌藥物的PK/PD指證 3、 根據(jù)感染嚴重程度分級制定抗菌藥物使用策略 4、 根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略 5、 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略,1 根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果決定抗菌藥物使用策略,各國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果有的細菌對某類藥物的耐藥率很大差別 如：喹諾酮類對大腸桿菌耐藥率，我國高達50%以 上，明顯高于歐、美各國。 泌尿系感染用藥策略 如: 我國監(jiān)測結(jié)果肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率（R%）低于某些歐美國家和亞洲某些地區(qū)， 我國PRSP低于5%，PISP 約為10%-20% 肺類鏈球菌感染用藥策,2 根據(jù)PK

16、-PD相關性制定抗菌素使用策略,（1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類， 四環(huán)素，克拉霉素，甲硝唑。 判定本類藥物能否達到滿意療效的指證為： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC 12.5 Peak/MIC 10-12.5 PK=Pharmacokinetics,藥代動力學 PD=Pharmacodynamics,藥效動力學 AUC: 曲線下面積 (PK參數(shù)) Peak: 血峰濃度 (PK參數(shù)) MIC: 最低抑菌濃度 (PD參數(shù)),濃度依賴性抗菌藥物,藥物濃度是決定臨床療效的因素，即藥物濃度升高，殺菌活性增強。 首劑效應FEE：細菌暴露于氨基糖

17、苷類抗菌素后，很快出現(xiàn)抗菌藥物的殺菌作用暫時的、可逆的不應答反應的現(xiàn)象，即適應性耐藥。但喹諾酮類藥物更多的是誘導一個真正的耐藥，而非適應性耐藥。 后效應PAE：,時間依賴性抗菌藥物,（2）時間依賴性抗菌藥物：包括-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗菌素等 評價時間依賴性抗菌藥物治療方案 是否能達到殺菌目的的指標為： TimeMIC（TMIC） TimeMIC 40%50%（一般可達到滿意殺菌效果） TMIC 60%70%（能達到很滿意殺菌效果） TMIC 是指在治療藥物的藥時曲線上，用該藥對主要致病菌的MIC90值做標線，求出超過MIC90的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率. Tim

18、eMIC 計算舉例：,時間依賴性且半衰期較短： -內(nèi)酰胺類 藥物濃度維持在病原菌的MIC以上的時間，對于病原菌的清除甚為關鍵，這類抗菌藥物的濃度在MIC的4-5倍時殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，盲目加大劑量毫無意義。 使用不當可使藥物濃度維持在亞致死狀態(tài) 時間依賴性且抗菌活性持續(xù)較長：大環(huán)內(nèi)酯類 此類藥物要兼顧血藥峰濃度、AUC、血清藥物濃度超過MIC的持續(xù)時間,3 抗菌藥物的分級管理原則,非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物;嚴格掌握抗菌藥物使用指征。-住院醫(yī)師 限制用藥：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價

19、格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。-主治醫(yī)師 特殊用藥：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。-高級職稱,5 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略,合理聯(lián)合 提高抗感染療效 減少細菌產(chǎn)生耐藥性 減少不良反應發(fā)生率或減輕不良反應 不合理聯(lián)合 菌群失調(diào)，二重感染 導致細菌發(fā)展多重耐藥 增加不良反應發(fā)生率或加重不良反應程度,各種致病菌抗菌藥物選擇舉例 感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗菌藥 革蘭陽性球菌 金黃色葡萄球菌 耐酶青霉素： 一代頭孢菌素，紅霉

20、素 （MSSA） 苯唑西林 新大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素 鄰氯西林 類，氨基糖苷類，碳青霉 氟氯西林 烯類（重癥） 耐金黃色葡萄球菌 糖肽類抗菌素： 新糖肽類抗菌素或新抗陽性 （MRSA） 萬古霉素 球菌 抗菌藥物聯(lián)合以下一 去甲萬古霉素 種抗菌藥：利福平, 呋西地酸 替考拉寧 莫西沙星，加替沙星 肺炎鏈球菌（PSSP） 青霉素，氨芐西林 一代頭孢菌素，紅霉素 新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類 肺炎鏈球菌（PISP） 青霉素，氨芐西林 新氟喹諾酮類，重癥者用頭孢 阿莫西林/克拉維酸 噻肟或頭孢曲松 頭孢呋辛 注射劑 肺炎鏈球菌（PRSP） 頭孢噻肟 頭孢呋辛, 阿莫西林/克拉維酸 頭孢曲松 頭孢妥侖匹酯,

21、頭孢噻肟或 孢曲松, 新氟喹諾酮類 萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧,各類致病菌抗菌藥物選擇舉例 感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗菌藥物 革蘭陰性非發(fā)酵桿菌 銅綠假單胞菌 （1）頭孢他啶單獨或 （1）環(huán)丙沙星，阿洛西林，美洛 聯(lián)合環(huán)丙沙星或 西林或哌拉西林聯(lián)合氨基 聯(lián)合氨基糖苷類 糖苷類 （2）碳青霉烯類 （2）替卡西林/克拉維酸 （3）哌拉西林 / 他佐巴坦 （3）氨曲南/環(huán)丙沙星或氨基糖苷類 （4）頭孢哌酮 / 舒巴坦 （5）頭孢吡肟（四代） 非典型致病菌 肺炎支原體 新大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素 新氟喹諾酮類（左氧沙星，莫西 肺炎衣原體 拉霉素） 沙星，加替沙星，克那沙星） 新大環(huán)內(nèi)酯類

22、（羅紅霉素） 多西環(huán)素 軍團菌 紅霉素單獨或與利副平 阿奇霉素，克拉霉素，多西環(huán)素 聯(lián)合或與新喹諾酮聯(lián)合 復方磺胺甲噁唑 螺旋菌科 幽門螺桿菌 克拉霉素 四環(huán)素，多西環(huán)素，新大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類,各類致病菌抗菌藥物選擇舉例 感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗菌藥物 革蘭陽性桿菌（需氧） 炭疽桿菌 青霉素，氨芐西林 新氟喹諾酮類（左氧沙星， 環(huán)丙沙星，氧氟沙星 莫西沙星，加替沙星） 革蘭陽性桿菌（厭氧） 艱難梭狀芽孢桿菌 甲硝唑，萬古霉素 替硝唑，去甲萬古霉素 頭霉素類（頭孢西丁， 頭孢替坦） 結(jié)核分枝桿菌 四聯(lián)化 療： 抗結(jié)核基本藥： 異煙肼/利副平/乙胺 異煙肼，利副平，鏈霉素 丁酮

23、/吡嗪酰胺 對氨基水楊酸, 乙胺丁醇 二聯(lián)化療： 吡嗪酰胺，利福噴汀 異煙肼/利副平 丙硫異煙肼 三聯(lián)化療： 二聯(lián)化療為基礎可聯(lián)合吡嗪 異煙肼/利副平/吡嗪 酰胺或另一個以上基本藥可 酰胺 組成三聯(lián)化療,Contamination of Hands and Environment,First cleaning, then disinfection (if appropriate),合理的預防應用抗菌藥物,不同類別切口的感染率,切口分類是決定是否進行抗菌藥物預防的重要依據(jù) 不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 清潔切口 （類） 1% 清潔-污染切口 （類） 7% 污染切口 （類） 2

24、0% 污穢-感染切口 （類） 40%,預防性應用抗菌藥物的適應證,類切口手術時間較短者盡量不用抗菌藥物 類清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、眼內(nèi)手術、骨關節(jié)、門脈高壓癥手術） 類清潔手術病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡） 類清潔手術使用人工材料或人工裝置的手術 類（清潔-污染）切口及部分類（污染）切口手術，主要是進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術 嚴重污染的類切口及類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防,抗菌藥物給藥時機與手術感染率的關系,2847例選擇性清潔或清潔污染切口Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286,抗菌藥物應該在皮膚切開前0.5-2小時或麻醉誘導開始時使用,圍術期抗菌素選藥的