創(chuàng)建二級等級醫(yī)院培訓課件.ppt

1、創(chuàng)建二級醫(yī)院培訓,統(tǒng)一認識，提升管理水平,特點： 等級醫(yī)院的評審，主要強調(diào)的是基礎(chǔ)管理，尤其是在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全上。 目的：以評促建 以評促管 醫(yī)院管理持續(xù)改進 反映： 質(zhì)量-體現(xiàn)管理 質(zhì)量-彰顯人才 質(zhì)量-折射服務 質(zhì)量-安全前提,抓住契機 推動、梳理管理,等級醫(yī)院評審是起點， 是規(guī)范醫(yī)院和科室管理，規(guī)范診療制度，改變傳統(tǒng)做法的機會。 是衡量一個醫(yī)院，一個科室在技術(shù)、科研的具體位子。 是提供領(lǐng)導層考慮醫(yī)院如何發(fā)展的素材。,認真對待 是每位醫(yī)院職工的事； 每個人都要去做“應該做的事”，科主任是重要的承上啟下的作用。,二級乙等綜合醫(yī)院,33項核心醫(yī)療條款,1.1.2.1 主要承擔常見病、多發(fā)病

2、、部分疑難病的診療工作?？商峁?24小時急診 診療服務。 【C】1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2.急診部門獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5.醫(yī)學影像可提供 24 小時急診診療服務。 【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評估標準的患者30%。3.醫(yī)學影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務。 【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥

3、評估標準的患者40%。,1.4.3.2編制各類應急預案。 【C】1.根據(jù)災害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應急相關(guān)工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、 應急物資、應急通訊工具等。 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責與流程。 【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。 預案不完善、流程、醫(yī)務人員知曉？,1.

4、6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 【C】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度 工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。 【B】符合“C”，并 用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務， 解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡(luò)，承擔日常院前急救救治任務的能力有一

5、定提升。 【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。,2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。 【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)

6、定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。 2.急診服務體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥 劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。 3.急診服務流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求。 【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務。 2.有培訓與教育，措施落實到位。 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。 【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。,2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度

7、保證醫(yī)務人員履行告知義務。 【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。 2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。 3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。,2.7.1.1 貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理 患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。 【C】1.設(shè)立院領(lǐng)導

8、接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。 3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關(guān)法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。 4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。 【B】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機制。 2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。 2.

9、職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。,3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行 “查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。 2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。 【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何

10、環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。 【A】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。 【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、 抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資

11、料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本， 檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 3.手術(shù)院感風險評估表應在手術(shù)結(jié)束后填寫。 4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。 【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人

12、。2.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率95%。 【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。,3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%。 【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。,3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報 告制度與流程。 【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知

13、曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。 3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。 【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。,3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。 【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員

14、報告。 2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 3.每百張開放床位年報告10 件。 【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。 3.每百張開放床位年報告15 件。 4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。 【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告20 件。 3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。,3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。 【C】1.建立有

15、醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。 【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。 【A】符合“B”，并 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。,4.3.5.1 對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。 【C】1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授 權(quán)的管理制度與審批程序。 2.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。 【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況

16、，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。 【A】符合“B”，并 有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。,4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。 【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。 2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對策等。 3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。 【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。,4.6

17、.8.3 有“非計劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 【C】1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。 3.把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。 4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓。 【B】符合“C”，并 職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。 【A】符合“B”，并 有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。,4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。 【C】1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度

18、、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。 3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。 4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 5.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。 6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求。 【B】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達 20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。 【A】符合“B”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達 30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責。,4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相

19、關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。 【C】1.醫(yī)務人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設(shè)備。 2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。 3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 4.有預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。 5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。 【B】符合“C”，并 科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。 【A】符合“B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的

20、結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。,4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。 【C】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人： （1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作 安排。 （2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床 應用管理中的職責分工，層層落實責任制。 （3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應用控制指標。 2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人： （1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能 力評價。 （2）設(shè)定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。 【B】符合“C”,并1.建立、健

21、全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。 【A】符合“B”,并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。,4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。 【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。 3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。 【B】符合“C”,并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作 有記錄。 2.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)

22、師。 3.藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。 【A】符合“B”,并 隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。,4.16.4.1 病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。 【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。 2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。 3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。 4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。 5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。 6.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。 7.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。 8.病理醫(yī)師負責對出具的病理

23、診斷報告解釋說明。 9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。 10.常規(guī)診斷報告準確率95%。 【B】符合“C”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準確率97%。3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。 【A】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報告準確率99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。,4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 （1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。 （2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全

24、備份）。 2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。 （1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。 （2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。 （4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。 3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。 4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,4

25、.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。 【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準確無誤。 （1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。 （2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。 （3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。 2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。 【B】符合“C”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存

26、在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,4.18.5.5 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。 【C】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。 （1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。 （2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。 （3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。 （4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。 （5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血 性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸

27、給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。 （6）實驗室應制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。 （7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 （8）當輸血反應調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。 （9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時 重新進行測試。 （10）職能部門會同輸血科對輸血不良

28、反應評價結(jié)果的反饋率為 100%。 2.輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。 3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急 措施的再培訓與教育。 4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門 對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改 進成效。,4.19.3.2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具

29、體預防控制措施并實施。 【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控 制措施。 3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP） 千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組 織等主要部位感染的預防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。 【B】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告

30、機制，有改進措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 【A】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。?,4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。 【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。 【B】符合“C”，并1.落實培訓計

31、劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。 2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量。 【A】符合“B”，并1.編碼員編碼準確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。 完善病案室相關(guān)工作制度及流程,5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。 【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領(lǐng)導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。 2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相 關(guān)政策、保障措施。 3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）

32、培訓的工作方案或計劃。 4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 5.對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護士知曉率100%。 【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、 康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過 8 個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率50%。 【A】符合“B”，并1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)

33、有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。 落實工作措施,6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務。 【C】1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。 2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。 3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技） 指導下執(zhí)業(yè)。 4.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 【B】符合“C”，并1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理

34、資料完整。3.研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。,6.2.1.2公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事 項，接受職工監(jiān)督。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。 【B】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%。2.相關(guān)重大事項應事前充分

35、論證。 【A】符合“B”，并 “三重一大”相關(guān)事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。,6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。 【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案， 并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資 料復印件）。2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術(shù)能 力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。 【B】符合“C”，并1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道 德等）進行審核評估。2.有高危操作項目（含手術(shù)與介入等

36、）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。 【A】符合“B”，并1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務品質(zhì)評價與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。,6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。 【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。 2.水、電、氣供應的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作 規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。 3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。 4.有明確的故障報修、排查

37、、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。 5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。 【B】符合“C”，并 有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。 【A】符合“B”，并1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。,6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。 【C】1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。 【B】符合“C”，并 職能部門依據(jù)相

38、關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管。 【A】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環(huán)保安全事故。,6.8.7.1消防安全管理。 【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。 2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。 3.消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職 工的消防安全教育。 4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、 季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。 5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范 要求。 6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管

39、記錄。 【B】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。 2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災 的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。 【A】符合“B”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。,6.9.6.2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 【C】1.有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。 2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。 【B】符合“C”，并 職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和

40、使用情況進行實時監(jiān)管。 【A】符合“B”，并 急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。,目前主要工作,部門職責、工作流程、崗位職責、崗位說明書，質(zhì)量與安全管理指標體系等。 建立模板病房,準備工作,科室必備材料 .科室行政管理工作 .科室質(zhì)量管理工作 .科室業(yè)務管理工作 .科室技術(shù)管理工作 .科教管理工作 .醫(yī)德醫(yī)風、服務管理工作,科室行政管理工作,1、科室情況介紹、主要設(shè)備設(shè)施清單 2、科室人員一覽表 3、科室組織結(jié)構(gòu)表 4、?？瓢l(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃、總結(jié) 5、科務會記錄 6、科主任例會、行政例會及其他會議記錄 7、綜合目標管理責任書、行風建設(shè)責任書、消防安全責任書、抗菌藥物專項整改責任

41、書 8、科室獎懲方案、獎金分配方案、科室考核記錄和獎懲記錄 9、科室排班表 10、各級各類人員崗位職責 11、科內(nèi)各項管理制度 12、科室預防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預案 13、重點?？颇甓冗\行情況上報材料,科室質(zhì)量管理,1、科室質(zhì)量管理小組活動記錄 2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄 3、業(yè)務學習記錄 4、三基培訓考核記錄 5、科室病歷一級質(zhì)控記錄 6、不良事件登記、分析記錄 7、院感活動記錄 8、合理用藥評價科室活動記錄 9、科室應急響應人員名單、聯(lián)系方式 10、科室常見危重疾病搶救流程 11、科室危急值報告登記,業(yè)務管理工作,1、交接班記錄 2、死亡病例討論記錄 3、疑難、危重病例討論記錄 4、手術(shù)分級

42、管理登記 5、臨床路徑實施病種及路徑表 6、臨床路徑工作記錄 7、住院病人感染病例登記 8、科室雙向轉(zhuǎn)診登記,科室技術(shù)管理工作,1、開展等級醫(yī)院要求的技術(shù)項目統(tǒng)計 2、開展特色診療項目介紹 3、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄 4、手術(shù)授權(quán)審批記錄 5、抗菌藥物處方權(quán)審批記錄 6、新技術(shù)項目申報及準入管理備案、年 度運行情況統(tǒng)計 7、科室各病種診療常規(guī)、診療指南 8、科室醫(yī)療技術(shù)風險預案,科教管理工作,1、科研項目申請、立項課題一覽表 2、科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表 3、進修培訓計劃、外出進修一覽表 4、繼續(xù)教育學分登記表 5、臨床帶教老師一覽表 6、教學（科主任）查房統(tǒng)計記錄 7、授課

43、課程表及教案 8、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生帶教計劃及出科考核,醫(yī)德醫(yī)風、服務管理,1、醫(yī)德醫(yī)風、政治學習登記本 2、工休座談會本 3、意見本 4、科室院務公開本 5、投訴、糾紛登記本 6、表揚、表彰登記本,醫(yī)技臺賬,1、不合格標本信息記錄本 2、標本簽收記錄本 3、報告單發(fā)放記錄本 4、標本保存、處理記錄本 5、消毒記錄本 6、醫(yī)療廢物處置記錄本 7、放射防護培訓記錄本（放射科）,手術(shù)室臺賬,1、手術(shù)信息記錄本 2、術(shù)后隨訪記錄本 3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄本 4、消毒記錄本 5、醫(yī)療廢物處置記錄本 6.手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本,血庫,1、輸血信息記錄本 2、血液制品簽

44、收記錄本 3、輸血管理委員會記錄本,藥劑科,1、處方點評記錄本 2、藥物安全性監(jiān)測記錄本 3、應對突發(fā)事件的物資儲備登記本 4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本 5、中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄本 6、藥事質(zhì)量管理委員會工作會議記錄及簽到本 7、臨床藥學人員名單技技術(shù)檔案登記本 8、藥房關(guān)于藥庫通風，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本 9、藥品采購制度、入庫、驗收記錄本 10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價、藥品零售價登記本 11、藥品報損記錄本 12、進口藥品登記本 13處方調(diào)配差錯登記本 14、不合格處方登記本 15、藥訊記錄本 16、藥品不良反應監(jiān)測報告記錄本 17、抗菌藥物檢查、書面分

45、析、評價記錄本 18、特殊藥品管理記錄本 19、危險品安全管理記錄本 20、三基訓練登記本 21、繼續(xù)教育登記本 22、業(yè)務學習記錄本,總務后勤,1、車輛管理、維修、使用記錄本 2、后勤收入、支出記錄本 3、辦公物品管理記錄本 4、倉庫物資采購及驗收記錄本 5、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本 6、電力安全、維修記錄本 7、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本,護理臺帳,1、護理工作會議記錄本 2、護理查房記錄本 3、業(yè)務學習記錄本 4、物品登記本 5、藥品登記本 6、護理差錯、缺陷（事故）記錄本 7、輸液（血）反應登記本 8、護理質(zhì)量考核手冊 9、疑難（死亡）病例討論記錄本 11、護理醫(yī)療、服務質(zhì)量缺陷記錄

46、本 10、手術(shù)患者接送記錄本 12、工休座談會記錄本 13、消毒隔離記錄本 14、醫(yī)療廢物處置記錄本 15、住院病人出入院登記本 16、院感活動記錄本 17、護理人員分層培訓登記本 18、發(fā)放藥品登記本 19、查對登記本 20、技術(shù)操作登記本 21、好人好事登記本,22、三基訓練登記本 23、實習帶教登記本 24、繼續(xù)教育登記本 25、跌倒，壓瘡登記本 26、隨科主任查房記錄本 27、護理進修人員登記本 28、急救藥品登記本 29、各類儀器檢查維修登記本 30、護理質(zhì)量檢查，自查登記本 31、護理質(zhì)量檢查扣分登記本 32、護理論文，科研，新項目登記本 33、護理人員花名冊 34、科室固定資產(chǎn)檢

47、查登記本 35、院周會記錄本 36、科務會登記本 37、護理部會議記錄本 38、大事記記錄本 39、護理健康教育登記本 40、護理安全檢查登記本 41、手術(shù)訪視登記本 43、供應室檢查登記本 44、治療室，換藥室檢查登記本 45、護理人員績效考核發(fā)放登記本,門診臺賬,1、院感活動記錄本 2、消毒記錄本 3、醫(yī)療廢物處置記錄本 4、門診患者信息登記本 5、門診預約記錄本 6、會診登記本 7、三基培訓考核記錄本 8、業(yè)務學習記錄本 9、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 記錄本,10、科室人員一類技術(shù)考核、 審批記錄本 11、院感活動記錄本 12、傳染病登記本 13、外出會診登記本 14、科室危急值報告登記本

48、 15、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本 16、繼續(xù)教育登記本 17、手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查記錄本,財務科臺賬,1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓經(jīng)費支出情況登記本 2、財務科會計人員花名冊記錄本 3、全院固定資產(chǎn)帳、卡、物登記本 4、醫(yī)院預算編制材料登記本 5、醫(yī)院預算執(zhí)行分析報告登記本 6、醫(yī)院內(nèi)部財務管理制度和內(nèi)部會計控制登記本 7、醫(yī)院成本核算和成本分析報告登記本 8、醫(yī)院勞務分配登記本 9、醫(yī)院醫(yī)務人員獎金分配登記本 10、單病種收費登記本,歸檔病歷,病歷與技術(shù)名稱相符 甲級病歷（避免明顯錯誤，如缺項，知情同意、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、院感等） 時間要求（近1年內(nèi)） 合理使用抗生素 超過30天住院病歷 近

49、半年內(nèi) 甲級病歷 填表上報并分析,非計劃再次手術(shù)病歷,近半年內(nèi) 甲級病歷 填表上報并分析,死亡病歷,近半年內(nèi) 甲級病歷 各種記錄吻合,抗菌藥物使用病歷,I 類切口手術(shù)抗菌藥物使用率小于50%30%、 24小時。 圍手術(shù)期抗菌藥物使用（包括剖宮產(chǎn)） 住院使用率60%、門診20%、急診40%，使用強度每百人每天40DDD。 治療性使用者（送檢率、使用合理） （限制使用）送檢率40-50%,（特殊使用）60-80%，總的要求不低于30%。 感染標本送率不低于70%。,運行病歷,重點關(guān)注: 甲級病歷 無明顯缺陷、無缺項 抗生素使用合理 三級查房 病情評估 術(shù)前討論 知情同意,病情評估(時間要求)：,首次病程錄 上級醫(yī)師第一次查房 術(shù)前 術(shù)后 出院最后一次病程記錄,病情評估（內(nèi)容）,病情描述、診療方法、預后、風險、,病例討論（形式、內(nèi)容）,主持人：主任或副主任、參加人員包括護士 分段敘述 治療難點、診療方案、診斷治療是否恰當、并發(fā)癥癥預防及處理措施、護理要求、經(jīng)驗教訓等。,簡要病史、詳細記錄診療經(jīng)過 、出院情況（陰性癥狀與體征）、 出院醫(yī)囑 、注意事項 隨訪：科室醫(yī)生門診時間、何時隨訪。,出院小結(jié),科主任應準備,主要的醫(yī)療數(shù)據(jù) 科室所開展的項目（一般、重點） 三年來每