護(hù)士模板(1)(1).ppt

1、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、閔敏、第八章、護(hù)理程序、第一節(jié)是護(hù)理程序：系統(tǒng)、科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對(duì)象問(wèn)題，解決問(wèn)題的方法，是一個(gè)持續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。 護(hù)理程序的步驟、評(píng)價(jià)、診斷、實(shí)施、修訂、1 .收集資料2 .整理分析資料3 .記錄資料1 .確定護(hù)理診斷2 .規(guī)范陳述1 .排列護(hù)理診斷順序2 1.收集資料2 .判斷效果3 .原因分析4 .重新評(píng)估、評(píng)價(jià)、二護(hù)理程序特定的目標(biāo)是一個(gè)循環(huán)和動(dòng)態(tài)的過(guò)程。 具有組織性和修訂性，具有交互性和合作性，具有普遍適應(yīng)性，具有創(chuàng)造性，是以系統(tǒng)論、基本需求層次論等科學(xué)理論為基礎(chǔ)的。 生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類文學(xué)等很多學(xué)科的知識(shí)和技能。 三護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)、一般系統(tǒng)論、基本層次

2、論、溝通理論、壓力和適應(yīng)理論、第二節(jié)護(hù)理程序的步驟、評(píng)價(jià)、診斷、實(shí)施、修訂、評(píng)價(jià)、1是必要的1 .護(hù)理診斷排列2 .確定護(hù)理目標(biāo)3 .制定護(hù)理措施4 1 .實(shí)施前準(zhǔn)備2 .執(zhí)行護(hù)理修訂計(jì)劃3 .完成護(hù)理記錄1 .收集資料2 .確定效果3 .分析原因4 .修訂修訂計(jì)劃5-1定義：系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、驗(yàn)證、記錄資料的過(guò)程目的：發(fā)現(xiàn)護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題，將資料目的： -為制定正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)-為制定護(hù)理修訂計(jì)劃提供依據(jù)-為護(hù)理科研積累資料2，如收集資料，令人無(wú)聊。 頭暈.神志不清，有呼吸急促、呼氣中腐爛的蘋果味。 解開稀便，每天2次，伴下腹脹痛。 同學(xué)們，以下哪些資料是主觀資料，哪些是

3、客觀資料判斷腹脹，臉色蒼白，T:39，坐臥不安，睡不好，肢體癱瘓，血壓： 12/8kPa，胸悶，3， 資料來(lái)源直接來(lái)源：患者間接來(lái)源：患者重要相關(guān)人員及其他健康專家住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理文獻(xiàn)4，資料內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：健康狀況護(hù)理健康檢查心理狀況社會(huì)狀況，資料收集，5，資料收集方法觀察法對(duì)話法：查閱正式對(duì)話非正式對(duì)話護(hù)理評(píng)價(jià)相關(guān)資料和文獻(xiàn)， 收集資料視聽：精神狀態(tài)、表情、衣食住行一般情況等：可觸及呼吸、咳嗽、喘鳴、哭笑、嘔吐、痰鳴音等：可聞脈搏、腫物大小、皮膚溫度、濕度、彈性等：以護(hù)士嗅覺觀察患者散發(fā)的各種氣味如入院后采集史。 非正式交流是指護(hù)士在日常工作中與患者進(jìn)行的隨意自

4、然的交流。、資料分類P114，Maslow的需求層次論分類Majory Gordon的11個(gè)功能性健康模式分類，人的反應(yīng)模式分類9種，9種，交換交流關(guān)系給予價(jià)值的選擇，移動(dòng)感覺認(rèn)知感情， Majory Gorden的11個(gè)按功能性健康模式分類健康感覺健康管理型營(yíng)養(yǎng)代謝型排泄活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型睡眠休息型認(rèn)知感覺型自我認(rèn)知自我概念型角色關(guān)系型生殖應(yīng)激耐受性價(jià)值信念型，請(qǐng)判斷以下資料屬于哪個(gè)水平的需求。 住院期間喜歡家庭訪問(wèn)的呼吸困難； 對(duì)環(huán)境不熟悉的化療會(huì)引起脫發(fā)，害怕見人的住院會(huì)對(duì)工作和學(xué)習(xí)造成障礙的便秘。 家屬參照P114，整理資料進(jìn)行分析驗(yàn)證記錄資料是驗(yàn)證可疑資料：1)驗(yàn)證不明或可疑資料，例如與患者

5、所說(shuō)的護(hù)士觀察結(jié)果不一致的資料2 )客觀資料支持不足的可疑資料，進(jìn)行篩選，保證資料的效用收集的資料不一定與患者的健康問(wèn)題有關(guān)或有價(jià)值，所以要將收集的資料全部選擇，去除對(duì)患者健康無(wú)意義或無(wú)關(guān)的部分，選擇和處理與患者健康問(wèn)題直接相關(guān)的資料，注意需要解決的問(wèn)題。 1發(fā)現(xiàn)異常2發(fā)現(xiàn)相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素，分析比較發(fā)現(xiàn)異常，正常排尿、35cd、尿量200400mlc、10002000mld 2500mld、多尿400ml d、少尿100ml d則無(wú)尿。 與正常值相比，正常BP 1409090 60mmHg； e.g .有的患者是高血壓病患者，不服用降壓藥，血壓為9060mmHg，與患者健康時(shí)的狀態(tài)相比，資料

6、記錄、記錄的資料反映了事實(shí)，避免了自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)模糊、不可測(cè)量的語(yǔ)言資料記錄，明確簡(jiǎn)潔， 必須正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)對(duì)患者疼痛嚴(yán)重的患者說(shuō)“從來(lái)不像現(xiàn)在這樣疼”大便正常大便每天一次，不需要黃便、拉肚子劑食量等每天主食6兩，早、中、晚各兩，護(hù)理診斷護(hù)理診斷組成部分的護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療合作性問(wèn)題，診斷，一， 護(hù)理診斷的定義是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)而選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)必須由護(hù)士承擔(dān)。 二、護(hù)理診斷的組成部分，(一)名稱(二)定義(三)診斷依據(jù)(四)相關(guān)因素，(二)定義Definition是對(duì)護(hù)理診斷的明確.正確的說(shuō)明和解釋，并與其他護(hù)理診斷相結(jié)合1 .便秘的定

7、義：個(gè)人正常排便習(xí)慣改變，排便次數(shù)減少(或)干燥、堅(jiān)硬的糞便2 .感知性便秘3360是指?jìng)€(gè)人的自身診斷便秘，通過(guò)濫用拉肚子劑，保證灌腸和栓劑一天排便一次。3 .結(jié)腸性便秘3360是指?jìng)€(gè)人因食物殘?jiān)ㄟ^(guò)停止而排泄形態(tài)干燥、變硬的狀態(tài)。 1、主要依據(jù)：建立護(hù)理診斷需要通常存在的癥狀和體征。 (80%-100%的患者有2、次要的依據(jù)：雖然有助于制作一個(gè)護(hù)理診斷，但未必是每次制作診斷都存在的依據(jù)。 (50%-79%的患者具備)、(4)相關(guān)因素Etiology、促進(jìn)護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。 eg :睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)要素： 1、病理生理要素2、治療要素3、狀況要素4、年齡要素、【名稱】拉肚子【定義

8、】個(gè)人排便次數(shù)增多，是不形成大便、松弛大便排出的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】1主要依據(jù)是大便次數(shù)增加(3次/日)，如水的大便。 2繼發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)引起的大便量增加和顏色變化有急后重感。 【相關(guān)要素】1病理生理要素胃腸疾病內(nèi)分泌代謝性疾病營(yíng)養(yǎng)性疾病等。2給予治療因子、藥物副反應(yīng)、飲食等。 3狀況要素飲食的變化環(huán)境的變化不安和壓力的狀態(tài)4年齡要素嬰幼兒的生理性拉肚子補(bǔ)充劑的添加不適合老年人胃腸及括約肌功能減退。 名稱：清潔呼吸道無(wú)效定義：個(gè)體處于不能清潔呼吸道分泌物和堵塞物，不能維持呼吸道開通的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：1)主要依據(jù)：咳嗽無(wú)力或無(wú)效； 沒有排出呼吸道分泌物的能力。 2 )次要依據(jù)：呼吸音異常

9、水泡音或有干鳴音的呼吸速度節(jié)奏深度異常青紫或蒼白焦躁不安，相關(guān)因素：1，病理生理方面的因素：1)呼吸道炎癥粘稠分泌物過(guò)多2 )疼痛而咳嗽或無(wú)分泌物3 )神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦血管病、急性多發(fā)性神經(jīng)炎)影響咳嗽反射4 )上呼吸道扁桃體和腺樣體水腫、肥大和先天異常；2 )情景方面的因素：1)機(jī)械性閉塞；2 )手術(shù)和外傷；3 )鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥引起的咳嗽反射得到抑制。 4 )長(zhǎng)期臥床、體位差或張開嘴呼吸；5 )疲勞、焦慮或恐懼；6 )周圍環(huán)境溫度和濕度差；7 )感覺和認(rèn)識(shí)受損。 課程練習(xí)，A1型問(wèn)題： 1，評(píng)價(jià)的根本目的是() a .找到需要解決的護(hù)理問(wèn)題b，制作護(hù)理訂正圖c，制作護(hù)理診斷d，培養(yǎng)護(hù)士的能力

10、e，為醫(yī)生制作治療訂正圖提供依據(jù)，a，課程練習(xí)。 A1型問(wèn)題： 2、評(píng)價(jià)時(shí)資料的主要來(lái)源是() a、親屬b、其他醫(yī)務(wù)人員c、個(gè)人醫(yī)療文件d、患者e、參考文獻(xiàn)、d、第三、四課、學(xué)習(xí)目標(biāo)、護(hù)理診斷的寫法、分級(jí)的護(hù)理評(píng)價(jià)方法、三、護(hù)理診斷的陳述、三要素： p (problem ) e (etiolol 三部分描述：三段式描述(P S E )二部分描述：二段現(xiàn)存的護(hù)理診斷(P S E) eg :氣體交換損傷：與發(fā)紺、呼吸困難、梗阻性肺氣腫有關(guān)，二部分描述，二部分描述：二段式描述。 用于現(xiàn)存的潛在護(hù)理診斷(P E )有損害皮膚完整性的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)，部分陳述，部分陳述：部分陳述。 健康護(hù)理診斷(p

11、 )母乳喂養(yǎng)多有效，名稱體溫過(guò)高的定義個(gè)體體溫處于高于正常范圍的狀態(tài)。 主要依據(jù)是體溫高于正常范圍。 次要依據(jù)： 1，皮膚潮紅，發(fā)熱。 2 .心率和脈搏加快。 3 .有時(shí)會(huì)發(fā)生痙攣和痙攣。 相關(guān)因素1、病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。 2 .治療因子藥物引起血管收縮影響散熱過(guò)程。 3 .狀況因素激烈運(yùn)動(dòng)的炎熱和高溫環(huán)境令人長(zhǎng)期等待。 4 .年齡因素新生兒或老年人。 例：四、護(hù)理診斷的類型、現(xiàn)存：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存健康狀況或生命過(guò)程反應(yīng)的描寫。 例如便秘、焦慮是危險(xiǎn)的：是對(duì)健康狀態(tài)和生命過(guò)程敏感性高的個(gè)人、家庭、社區(qū)反應(yīng)的記述。 例如，有受傷的危險(xiǎn)健康：對(duì)于個(gè)人、家庭或社區(qū)，有可能強(qiáng)

12、化更高的健康水平。 例如，實(shí)施治療方案是有效的；(1)現(xiàn)有的護(hù)理診斷：護(hù)理措施必須重點(diǎn)去除或減少相關(guān)因素。 監(jiān)測(cè)問(wèn)題的發(fā)展。 教育患者自我照顧，預(yù)防問(wèn)題的再次發(fā)生。 (2)潛在的護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)著重消除或減少危險(xiǎn)因素。 教育患者共同預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生。 監(jiān)視問(wèn)題的發(fā)生。 (3)健康護(hù)理診斷：護(hù)理措施應(yīng)重點(diǎn)指導(dǎo)或干預(yù)個(gè)人、家庭和社區(qū)，使其健康狀況更高。、護(hù)理措施的著眼點(diǎn)如有受傷危險(xiǎn)：眩暈的P E用于”有-”的護(hù)理診斷，想而知現(xiàn)有護(hù)理診斷體溫過(guò)高的T 39，臉紅，皮膚發(fā)熱： P S多用于肺部感染的e，5，護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題. 使用統(tǒng)一護(hù)理診斷的一個(gè)診斷對(duì)于一個(gè)具體問(wèn)題應(yīng)以充分的資料為診斷依

13、據(jù)明確找出個(gè)別護(hù)理診斷的相關(guān)因素，以臨床表現(xiàn)為不相關(guān)因素的“知識(shí)不足”陳述知識(shí)不足：方面的知識(shí)不足應(yīng)避免在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)可以解決或部分可以解決的法律糾紛，六、醫(yī)療合作性問(wèn)題。 潛在并發(fā)癥(PC: potential complication )潛在并發(fā)癥：過(guò)敏性休克合作問(wèn)題是護(hù)士監(jiān)測(cè)及其發(fā)生和發(fā)現(xiàn)狀況變化的生理并發(fā)癥。 表4-1護(hù)理診斷和醫(yī)療合作性問(wèn)題的區(qū)別項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療合作性問(wèn)題治療者護(hù)士醫(yī)師和護(hù)士合作處理陳述的方式?jīng)Q定胸痛：心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常(以冠心病為例)缺氧相關(guān)PC(potential complication ) 期望目標(biāo)無(wú)需患者確定期望，需要確定期望目標(biāo)，因?yàn)檫@不是評(píng)價(jià)

14、護(hù)理的責(zé)任范圍的效果，作為能夠單獨(dú)解決的問(wèn)題護(hù)理措施，有減輕、消除、預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥疾病的發(fā)生、促進(jìn)健康、病情變化的觀察、為診斷治療提供信息、護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別、修訂、1個(gè)序列(2)中優(yōu)問(wèn)題：又稱威脅健康的問(wèn)題。 指雖然不會(huì)直接威脅患者的生命，但會(huì)帶來(lái)生理上或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響健康的問(wèn)題。 (3)下一個(gè)優(yōu)秀問(wèn)題：指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)面臨的問(wèn)題。 2排序原則(1)優(yōu)先解決危及患者生命的問(wèn)題。 (2)按馬斯洛需求層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需求問(wèn)題。 (3)在不與治療、護(hù)理原則沖突的情況下，優(yōu)先解決護(hù)理對(duì)象應(yīng)主觀及早解決的問(wèn)題。 (4)分析護(hù)理診斷之間是否存在相互關(guān)系，解決問(wèn)題產(chǎn)

15、生的原因，然后再考慮其結(jié)果。 (5)潛在的護(hù)理問(wèn)題不重要，應(yīng)根據(jù)性質(zhì)決定其序列。 例1 4天后患者雙曲能走100米的評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)新生兒入浴評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)述語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例3住院期間患者皮膚完整，壓瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)述語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)，1 .根據(jù)目的：的護(hù)理措施對(duì)一個(gè)目標(biāo)， 一個(gè)護(hù)理目標(biāo)可以通過(guò)一些護(hù)理措施來(lái)實(shí)現(xiàn).2.可行性：可以具體明確執(zhí)行，患者的身心狀態(tài)， 護(hù)理人員的配置及專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療科學(xué)是根據(jù)設(shè)備情況制定的.3.安全性3360是保證患者安全使患者高興接受的4 .協(xié)助性3360一些措施需要其他醫(yī)療從業(yè)者和患者協(xié)商協(xié)助5 .差異性3360對(duì)于不同的護(hù)理對(duì)象，護(hù)理措施因人而異6 、連續(xù)評(píng)價(jià)定期評(píng)價(jià)的最終評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)、一、評(píng)價(jià)的步驟、(一)收