CRRT的幾個基本概念.ppt

1、CRRT的幾個,基本知識,孔 祥 棟,CRRT的概念（1）,連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy CRRT ） 1995年第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議規(guī)定采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法替代受損的腎臟功能的凈化方式即為連續(xù)性腎臟替代治療。,CRRT的概念（2）,單純腎臟,全身危重病,連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP )是指所有連續(xù)、緩慢清除機體過多水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱 。,CRRT發(fā)展史及命名,1960年,Scribner等

2、人提出CBP（CRRT） 1977年,Kramer等人將CAVH應(yīng)用于臨床 1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理論1982年，美國FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用 1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者（Colgne） 1982年，Bischoff和Doehr將這一療法命名為CVVH，標(biāo)志CAVH系統(tǒng)更加復(fù)雜 化 1984年10月，Kramer去世 1984年, 召開國際CRRT學(xué)術(shù)會議，CRRT 被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可,CRRT發(fā)展史及命名,1995年，第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議在圣地 亞哥召開（命名） 1998年，Critical Car

3、e Nephrology (Kidney Int) 1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int) 2000年，Renal support （第五屆國際會議） 2001年, Evidence-based medicine Guideline 2002年，Peak concentration hypothesis CRRT 2003Pathophysiology of critical illness Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute re

4、nal failure Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure 2004年，多功能支持治療 MOST,CRRT發(fā)展史及命名,連續(xù)性動靜脈血液濾過 CAVH 連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 連續(xù)性血液凈化 CBP 多器官功能支持治療 MOST,Kramer首次描述的CAVH (1977),肝素泵,超濾液,動脈,靜脈,CRRT溶質(zhì)清除機制,擴散/彌散作用 Diffusion 對流作用 Convection 吸附作用 Adsorption,CRRT溶質(zhì)清除機

5、制,彌散 在溶液中溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低部位移動，它是依靠濃度梯度差進行物質(zhì)移動的過程。這是透析中溶質(zhì)清除的主要機制。 小分子物質(zhì) 彌散清除好 對流 指在溶液中溶劑隨壓力梯度差移動，而溶質(zhì)不受其分子量和濃度梯度的影響隨溶劑移動方向而移動的過程。 吸附 通過正負電荷的相互作用或范德華（Van der Wassls）力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物（如2-M、補體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療目的。,CRRT溶質(zhì)清除機制,對流,彌散,半透膜,關(guān)于超濾,超濾作用 Ultrafiltration 利用利用

6、對流的原理將溶液中的水分和溶質(zhì)進行清除的過程。超濾一般用超濾率來表示 作用的壓力可以是正壓或負壓 不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓 濾器模仿腎小球濾過,關(guān)于超濾,Uf= LPA P =KufP Uf 超濾率：單位時間內(nèi)通過濾器的液體量。 P 膜內(nèi)外壓力差 KuF為濾器的超濾系數(shù) LP為膜的超濾系數(shù) 根據(jù)LP可將膜分為低通量膜（10）和高通量膜（LP20）(ml/h.mmHg),關(guān)于超濾,清除體內(nèi)過多水分的主要途徑。超濾水量與跨膜壓成正比。 臨床上常在透析過程中用血泵增加膜內(nèi)血壓，同時增加透析液的負壓，以促進水的清除。,關(guān)于超濾,影響超濾的因素： 跨膜壓（TMP)：最重要的影響因素?？缒涸酱?，

7、超濾作用越強。血液側(cè)的正壓由血泵、透析器對血流的阻力和患者的靜脈壓形成，一般50100mmHg；透析液側(cè)的負壓由負壓泵產(chǎn)生，通常為150200mmHg，最大450mmHg，因此跨膜壓的調(diào)節(jié)0500mmHg。若大于500mmHg時易破膜。,關(guān)于超濾,超濾系數(shù)（Kuf) ：指在1mmHg的跨膜壓力下，每小時通過膜超濾的液體毫升數(shù)，是衡量透析膜對水通透性的一個指標(biāo)。不同的Kuf值透析器，在相同TMP下水的清除量不同。當(dāng)患者血蛋白質(zhì)濃度增高或透析器中出現(xiàn)部分凝血時，超濾系數(shù)明顯降低。 超濾率 單位時間內(nèi)通過濾器的液體量 血流量：當(dāng)TMP固定時，血流量增多，脫水量增加。 紅細胞壓積：TMP固定，紅細胞壓

8、積增高，在管道內(nèi)阻力增大，從而會增加透析器壓力，使脫水量增加。 血漿膠體滲透壓 透析液滲透壓,對溶質(zhì)的清除,對溶質(zhì)的清除 超濾時不同溶質(zhì)從血液側(cè)通過透析膜的速率不同，取決于膜的篩選系數(shù)、膜孔徑、溶質(zhì)分子大小及膜的選擇通透性。 篩選系數(shù)為物質(zhì)通過透析膜的能力 兩條途徑： 增加超濾率（容易做到） 增加篩選系數(shù)（較難，且過程中逐漸下降）,對溶質(zhì)的清除,尿素與Kt/v只代表小分子溶質(zhì)清除。 （Kt/v 一室尿素清除指數(shù)) 中、大分子溶質(zhì)清除，透析面積與時間仍是決定因素。前者受體外循環(huán)量限制，因此延長透析時間或加大超濾量是當(dāng)前的唯一出路,CRRT技術(shù)組成一,目前已問世的CBP裝置 BM25，Accura

9、te Prisa， Prisa flux Diapact CRRT Multi Filtrate Multimat-B-ICU EQUAsmart HF400多功能血液凈化機（珠海）,技術(shù)組成機器要求,5個泵（血泵，置換液泵，濾液泵，肝素泵） 加熱裝置好 液體平衡精確度高 大置換量，高容量濾過（50006000ml/h) 相應(yīng)安全檢測功能（空氣、壓力報警）,技術(shù)組成二,血管通路 目前多采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管 血流量 250-350ml/min 再循環(huán)率 20% 保證穩(wěn)定血流量 避免動脈穿刺危險,技術(shù)組成三,濾器 聚砜膜（AV400及AV600）濾器 聚丙烯腈膜（AN69）濾器,A

10、V600,AN 69,血液濾過器的結(jié)構(gòu),透析液和濾 出液出口,透析液入口,血液入口,血液出口,空心纖維膜,橫斷面,空心纖維外面 （濾出液） 空心纖維里面 （血液）,血濾器,種類 聚砜膜 聚丙烯晴膜 聚酰胺 膜通透性 低通量濾器 此數(shù)值）,技術(shù)組成四,置換液配置 林格乳酸鹽溶液 Kaplan配方 Port配方 大多數(shù)國家尚無商品化的固定置換液 同時表明置換液成分因人而已 置換液輸入方法（見前述）,技術(shù)組成五,抗凝（講義18頁） 全身肝素抗凝法（目前CRRT中最常用的抗凝方法） 局部肝素抗凝法 局部枸櫞酸鹽抗凝法 低分子肝素抗凝法 無肝素抗凝法 前列腺素抗凝法,前列腺素抗凝法,原理：阻斷血小板粘附

11、功能和聚集功能 有人認(rèn)為比肝素安全，半衰期極短（2min) 缺點：停用后抗血小板活性時間長（24H） 無中和制劑 調(diào)整需依賴血小板聚集試驗 藥物劑量依賴性低血壓發(fā)生率高 應(yīng)用 可作為CRRT的輔助抗凝方法,置換液補充途徑,前稀釋法 濾器前輸入 特點：血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少，不易形成蛋白覆蓋層 ，肝素用量小、濾器不易凝血、濾器使用時間長 但溶質(zhì)濃度低于血漿（每日超濾量12l,足以彌補），置換液量大，價格昂貴。 臨床常用。 后稀釋法 濾器后輸入 節(jié)省置換液用量、血液和濾過液溶質(zhì)濃度相同，但容易凝血，特別是血細胞比容45%或超濾量達到25L/D,容易凝血。適用于所有無特殊需要的CRRT治

12、療。,治療中的典型壓力,治療中的典型壓力,動脈壓Access Pressure 測量當(dāng)血液離開病人血液通路(例如雙腔導(dǎo)管)時的壓力(體外的) 動脈壓的測量是為了防止血液泵過度用力的抽吸 動脈壓力測量位置是在血泵之前，典型壓力是-50 至-150 mmHg。,治療中的典型壓力,靜脈壓Return Pressure 測量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時的壓力 靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時遇到過度的阻力 因為靜脈壓力測量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50 至+150 mmHg,治療中的典型壓力,濾器壓Filter Pressure 測量當(dāng)血液進入血濾器時的壓力 這壓力測量位置是在血泵之后和

13、血濾器之前 因為在濾器前測量，故它的數(shù)值是正壓力(也是Prisma配套中最高的正壓力)，典型壓力是+100 至+250 mmHg。,治療中的典型壓力,廢液壓Effluent Pressure 測量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時的壓力 根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負壓，典型壓力是+50 至-150 mmHg。,治療中的典型壓力,跨膜壓(TMP) = (濾器壓+靜脈壓) / 2 減去廢液壓 機器自動紀(jì)錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，已連續(xù)監(jiān)測濾膜的阻塞狀況,治療中的典型壓力,濾器下降壓P = 濾器壓減去靜脈壓 機器自動紀(jì)錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，已

14、連續(xù)監(jiān)測空心纖維的阻塞狀況,CRRT方式及原理,連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過CVVH 動靜脈緩慢連續(xù)性超濾AVSCUF 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 連續(xù)性動靜脈血液透析CAVHD 連續(xù)性動靜脈血液透析CVVHD 連續(xù)性動靜脈血液透析濾過 CAVHDF 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CVVHDF 連續(xù)性高流量透析 CHFD 高容量血液濾過 HVHF 連續(xù)性血漿吸附濾過 CPFA 日間連續(xù)性腎臟替代治療 DCRRT,中文,縮寫,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVH,目前最常用的臨床治療方法之一 目標(biāo):通過對流清除溶質(zhì)和安全清除液體 中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管 血泵驅(qū)動血液循

15、環(huán) 置換液流量：常規(guī)1-2l/h,或超濾率為25ml/kg/h,高容量Quf35ml/kg/h,CVVH模式圖,高容量血液濾過（HVHF）,定義？ Quf35ml/kg/h(2000,ADQI) 隨機對照試驗證明 敗血癥休克患者在HF中輸入置換液速度可達6L/h,如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液超過50L，則成為HVHF。,高容量血液濾過（HVHF）,Ronco等認(rèn)為,超濾率2035 mL / ( kgh)為傳統(tǒng)劑量,超過42. 8 mL / ( kgh) 則可以認(rèn)為是大劑量。 Bellomo等將超濾量 60 L /d,定義為HVHF。 2006年，Ratanarat 提出間歇性高容量血液

16、濾過（PHVHF）用于治療膿毒癥休克患者，總超濾為48ml/kg/h,亦有建議將血液濾過根據(jù)置換液不同分成4 類,Very low volume HF 35ml/kg/h (inadequate Dose HF,II級） Low volume HF 35-50ml/kg/h (Renal ICU Dose HF,II級） High volume HF 50-100ml/kg/h (Sepsis ICU Dose HF,級） Very High volume HF 100-215ml/kg/h (Sepsis-Cardiodepression ICU Dose HF,級） The interna

17、tional Journal of artifical Organs,2004,27(12):1077,高容量血液濾過（HVHF）,高通量的濾器 面積 1.6-2.2平方米,HVHF,總之，對重癥膿毒血癥或合并休克患者，CRRT很難設(shè)定上限計量，尚需研究，超濾率至少應(yīng)35ml/kg/h。,Access Pressure Negative -50 to -150 mmHg,Filter Pressure Positive +100 to +250 mmHg,Effluent Pressure Negative or Positive +50 to -150 mmHg,Return Pressur

18、e Positive +50 to +150 mmHg,高容量血液濾過（HVHF）,改善血流動力學(xué)和氧代謝 清除炎性介質(zhì) 調(diào)節(jié)免疫功能 重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài),高容量血液濾過（HVHF）,改善患者預(yù)后 維持生命體征及生理指標(biāo)更加穩(wěn)定，為原發(fā)病的救治贏得時間,高容量血液濾過（HVHF）,沒有資料顯示Quf35ml/kg/h能夠改善 水 電解質(zhì) 酸堿 尿毒癥毒素 Quf35ml/kg/h,既已足夠,對于HVHF,治療重癥膿毒血癥需要大量置換液 單純前稀釋 可能清除毒素等氮質(zhì)不夠 單純后稀釋 可能需要增加血流量和超濾 增加濾器的凝血機會 同時前后稀釋 增加泵前血液稀釋 大大增加毒素、炎癥介質(zhì)的清除，同時減少濾器的凝血,HVHF與CVVH相比,顯著改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少 增加炎癥介質(zhì)的清除量 在SIRS及MODS的治療中有很大的潛力,CRRT優(yōu)點,緩慢、連續(xù)性的療法 膜的生物相容性好 膜的篩選系數(shù)高 膜的吸附能力強 溶質(zhì)的清除以對流為主 可清除中-大分子物質(zhì) 等滲性清除水份,血流動力學(xué)穩(wěn)定 代謝控制更佳 能及時清除過多的體液 便于營養(yǎng)支持 能清除細胞因子 有利于腎臟損傷的恢復(fù),C