利尿藥和脫水藥84641

1、第二十三章 利尿藥與脫水藥,23-1 利尿藥,一、利尿藥作用的腎泌尿生理學(xué)基礎(chǔ),1、腎小球?yàn)V過 血液中的成分除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外均可經(jīng)腎小球?yàn)V過而形成原尿。原尿量的多少取決于腎血流量及有效濾過壓。 正常人每日形成原尿量達(dá)180升，但每日排出的終尿僅為12升，約99%的原尿在腎小管被重吸收。 因存在球管平衡，故增加腎小球?yàn)V過率的藥物，利尿作用并不明顯。,2、腎小管和集合管的重吸收與分泌功能 （1）近曲小管：原尿中近85%NaHCO3、40%的NaCl及60%的水在此段被再吸收。,Na+在近曲小管的轉(zhuǎn)運(yùn)可分為二相，首先通過基側(cè)膜上的鈉泵（Na+，K+-ATP酶）驅(qū)動腎小管細(xì)胞內(nèi)Na+移入組織間液。

2、此外，通過近曲小管管腔膜上的Na+-H+反向轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，按1：1比例將細(xì)胞內(nèi)的H+分泌到管腔液中，同時(shí)將管腔液中的Na+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，再由鈉泵轉(zhuǎn)運(yùn)至組織間液中。,胞內(nèi)的H+來自CO2和H2O新生成的H2CO3 H2O + CO3 碳酸酐酶 H2CO3 乙酰唑胺能夠抑制碳酸酐酶活性，抑制H+生成，減少Na+-H+交換，使Na+再吸收減少而引起利尿。但由于作用弱，且易導(dǎo)致代謝性酸中毒，現(xiàn)已少用。,（2）髓袢升支粗段 原尿中30%35%的Na+在此段被再吸收，而不伴有水的再吸收，是利尿藥作用的重要部位。,當(dāng)原尿流經(jīng)髓袢升支粗段時(shí)，由于此段對水不通透，隨著NaCl的再吸收原尿滲透壓逐漸降低，此為腎對尿的

3、稀釋功能。而轉(zhuǎn)運(yùn)到髓質(zhì)間液中的NaCl在逆流倍增機(jī)制作用下，與尿素一起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)。當(dāng)原尿液流經(jīng)集合管時(shí)，在抗利尿激素作用下，大量的水被再吸收，這是腎對尿液的濃縮功能。,高效利尿藥呋噻米等通過抑制髓袢升支粗段管腔膜側(cè)存在的K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制NaCl的再吸收，一方面降低了腎的稀釋功能，另一方面由于髓質(zhì)高滲區(qū)無法維持而降低了腎的濃縮功能，排出大量低滲尿液，引起強(qiáng)大利尿作用。 而噻嗪類等中效利尿藥只抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部對NaCl的再吸收，使腎的稀釋功能降低，但不影響腎的濃縮功能。,（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管 遠(yuǎn)曲小管近端 由位于管腔膜的的K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介

4、導(dǎo)，重吸收原尿中的10%Na+，因此作用于該段的利尿藥如噻嗪類，可產(chǎn)生中度的利尿作用。,遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管 再吸收原尿Na+5%，其再吸收方式除繼續(xù)進(jìn)行Na+-H+交換外，同時(shí)也有Na+-K+交換過程，這是在醛固酮調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。如能對抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制K+-Na+交換，就會造成排Na+留K+而致利尿。螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥。,二、利尿藥的分類 1、高效利尿藥 2、中效利尿藥 3、弱效利尿藥,（一）高效利尿藥,呋噻米（速尿，F(xiàn)urosemide）,1、藥理作用 機(jī)制：抑制髓泮升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，降低腎臟的稀釋功能和

5、濃縮功能。 特點(diǎn)： （1）利尿作用強(qiáng)大，排Na+、K+、Cl- （2）擴(kuò)張小動脈，增加腎血流量。,2、臨床用途 （1）嚴(yán)重水腫 （2）急性肺水腫和腦水腫 （3）防治急性腎功能衰竭 （4）加速毒物排泄,3、不良反應(yīng) （1）水和電解質(zhì)紊亂：主要表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉和低血氯性堿中毒。長期應(yīng)用還可引起低血鎂，因?yàn)镹a+-K+-ATP酶的激活需要Mg2+。 （2）耳毒性：避免與氨基苷類抗生素合用。 （3）高尿酸血癥,（二）中效利尿藥噻嗪類 氫氯噻嗪 （雙氫克尿塞，hydroflumethiazide）,1、作用和用途 （1）利尿消腫 主要抑制遠(yuǎn)曲小管近端的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑

6、制Na+、Cl-的重吸收而利尿。 治療各型水腫，其中對輕、中度心性水腫療效較好。,（2）抗利尿作用 能明顯減少尿崩癥患者的尿量。主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。 （3）降血壓,2、不良反應(yīng) （1）水電解質(zhì)紊亂 如低血鉀、低血鈉和低血氯性堿中毒。 （2）高尿酸血癥 （3）高血糖、高血脂,（三）弱效利尿藥 螺內(nèi)酯（安替舒通，antisterone）,1、作用與用途：競爭性拮抗醛固酮，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排Na+保K+作用。,2、不良反應(yīng) （1）高血鉀 （2）性激素樣作用：婦女多毛癥、男性乳房發(fā)育等。,氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride） 兩藥均作用在遠(yuǎn)曲小管和集合管，但作用機(jī)制與螺內(nèi)酯不同，是直接阻斷Na+通道，減少Na+的重吸收而利尿，并使K+的分泌減少。,23-2 脫水藥,甘露醇（mannitol） 1、作用與用途 迅速提高血漿和腎小管腔液的滲透壓，導(dǎo)致組織脫水和利尿作用。 特點(diǎn)： （1）在體內(nèi)不易被代謝。 （2）