出血性腦血管病sPPT文檔.ppt

1、腦血管病,血管源性腦部病損的總稱 急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)） 呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙 臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率,顱內(nèi)動(dòng)脈,破裂 閉塞,流行病學(xué)調(diào)查,中老年人最主要和常見疾病原因之一 與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因 患病率719/10萬 發(fā)病率219/10萬（年新發(fā)120-150萬） 死亡率116/10萬（年死亡80-100萬） 近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）,32.1%,31.6%,中國腦血管病的發(fā)病情況-1,年齡、性別差異,我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右 比較西方人群早10年左右 男性高于女性 WHO-MONICA調(diào)查：1

2、.5:1 其中美國約為:1.3:1,疾病類型分布,我國缺血性卒中55.3-68.1% 出血性卒中34.1-40.7% 未分類2.2% 歐美腦梗塞65-80% 腦出血5-16.7% 日本 介于二者之間,我國腦血管疾病分類,、顱內(nèi)出血、短暫性腦缺血發(fā)作（435） 一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）一、頸動(dòng)脈系統(tǒng) 二、腦出血（431）二、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 三、硬膜外出血（432.1）、腦供血不足 四、硬膜下出血（432.2） 、高血壓腦?。?37.2） 、腦梗死（頸動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437.3） 一、腦血栓形成（434.0）、顱內(nèi)血管畸形 二、腦栓塞（434.1）VIII、顱內(nèi)靜脈或竇

3、血栓形成 三、腔隙性腦梗塞 四、血管性癡呆 五、其他,（1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷分類）,出血性腦血管病,腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙 臨床上死亡和致殘率極高 主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化 少見病因：血管異常、腫瘤、血液病 主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi) 大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈 與主干呈直角分出，承受壓力較大 供應(yīng)深部腦組織的穿透支,臨床特征,發(fā)病年齡：50-70歲，男女性 起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病 既往史：多有高血壓病史 進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰 局灶癥狀：明顯（偏癱等） 昏迷、顱高壓癥狀突出,基

4、底節(jié)-內(nèi)囊出血,最常見的出血部位，約占80% 典型的表現(xiàn)： 病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙 病變對(duì)側(cè)同向偏盲 如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重 可引起天幕裂孔疝 引起應(yīng)激性潰瘍,“三偏”癥狀,對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓） 癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜 癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性） 對(duì)側(cè)偏身感覺障礙 癱瘓側(cè)偏身的感覺減退 對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）,1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞,2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用,天幕裂孔疝,神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶,“天幕裂孔疝”,由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高 使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔 壓迫上腦干（中腦） 典型表現(xiàn)： 病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反

5、射消失 病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓 意識(shí)障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）,病因多非高血壓性腦出血 年輕患者多血管畸形 年老患者以淀粉樣變性 癥狀視出血部位不同而異,腦葉出血,橋腦出血,既往報(bào)道死亡率極高 典型表現(xiàn)： 深昏迷 中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓 橋腦出血表現(xiàn)： 凝視癱瘓肢體 交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害,男性、35歲，無高血壓史。 突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。,小腦出血,急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn) 檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào) 進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識(shí)障礙 可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡,“枕骨大孔疝”,

6、由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高 使小腦組織疝入枕骨大孔 壓迫下腦干（延髓），影響生命體征 典型表現(xiàn)： 四肢癱瘓、深昏迷 突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡 神經(jīng)科急癥手術(shù)指征-小腦出血,腦血管病的認(rèn)識(shí),癥狀突然發(fā)生。 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。 一側(cè)面部麻木或口角歪斜。 說話不清或理解語言困難。 雙眼向一側(cè)凝視。 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。 視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。 上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。,腦血管病急診診治流程,腦出血的治療原則,就地治療 防治并發(fā)癥 控制高血壓 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 手術(shù)治療,一般治療,控制高血壓 保持血壓 180100mmHg

7、降壓不可過速、過低 密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度） 過高抬高床頭約30度 - 45度 正常床頭放下 過低頭位放低 持續(xù)過低升壓藥,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,20甘露醇150m1，靜脈滴注（30min），每日2 - 4次 甘油果糖250 - 500ml，靜脈滴注，每日1 - 2次 速尿 20 - 40mg，靜脈注射，每8 - 12小時(shí) 白蛋白 10-20g，靜脈滴注，每日1次,手術(shù)治療,1、小腦出血 2、顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象 3、腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死 血腫量和部位： 1、50ml不考慮手術(shù),神經(jīng)外科手術(shù)禁忌： 1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患 2、血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定 3、血

8、液病、出血傾向 4、出血破入腦室系統(tǒng)（穿刺引流） 5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干,問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）,對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物 對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不主張常規(guī)使用止血藥物 對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物,蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床分類： 自發(fā)性SAH 外傷性SAH - 多伴發(fā)于顱腦外傷 繼發(fā)性SAH - 腦實(shí)質(zhì)出血破入 主要病因： 動(dòng)脈瘤 - 占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90% 先天性動(dòng)脈瘤：90% 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：7% 感染性動(dòng)脈瘤：1% 動(dòng)靜脈畸形（AVM）- 次之，額頂區(qū)多見,臨床特征,發(fā)病年齡

9、：青壯年多見（35-65歲） 發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)） 起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史 局灶神經(jīng)功能障礙少見 腦膜刺激表現(xiàn)突出* 短暫意識(shí)障礙（一過性）,臨床表現(xiàn),突然發(fā)生頭痛伴嘔吐 一過性意識(shí)障礙 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernigs 征 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈） 眼底檢查：玻璃體下出血 腰穿 C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)） 急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血,SAH的危險(xiǎn)性,SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）： 3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長 腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）： 可在3天 - 1月許發(fā)生，與出血量相關(guān) 腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）： 發(fā)生較晚，1 - 2周后出現(xiàn)，或與藥物

10、相關(guān)，如抗纖容類藥物,實(shí)驗(yàn)室輔助檢查,CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開始轉(zhuǎn)陰 腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險(xiǎn) MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血 DSA：檢查病因的主要手段 TCD：能作為檢查血管痙攣手段,外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影,急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn),基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,SAH治療,治療目標(biāo)： 避免SAH再出血 防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥 治療選擇： 安靜、絕對(duì)我床休息、避免激動(dòng) 抗纖溶藥物的使用 腦血管痙攣治療 病因治療（DSA后手術(shù)或介入治療）,蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救,早期血管造影 72小時(shí)左右 擇期血管造影 3-4周后 治療手段 發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療 容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（約50%）,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤,SAH預(yù)后,病因、出血部位、出血量 有無再出血 有無其它并發(fā)癥 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：首次病死率約30%，存活者近1/3要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升 AVM：急性期病死率約為10%，復(fù)發(fā)25%,出血性中風(fēng)的鑒別,腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,常見病因高血壓