《生命體征評(píng)估》PPT課件.ppt

1、生命體征評(píng)分、四大生命體征、體溫、脈搏、呼吸、血壓、生命體征評(píng)分、一、體溫測(cè)量和評(píng)分二、皮膚溫度測(cè)量和評(píng)分三、新生兒體溫調(diào)節(jié)和評(píng)分四、脈搏測(cè)量和評(píng)分五，口溫-范圍為36.3-37.2肛溫-范圍為36.5-37.7腋溫-范圍為36.0-37 非感染性：蛋白質(zhì)及其分解產(chǎn)生物被吸收引起發(fā)熱。發(fā)熱程度判斷、熱型：指各種體溫曲線形態(tài)、低體溫、各種原因引起的發(fā)熱減少或散熱增加引起的體溫低于正常范圍，臨床分期、輕度： 32.0-35.0、中度： 30-32.0評(píng)價(jià)的重要步驟：1)正常體溫2 )正確判斷熱型3 ) 異常體溫可以分析患者的病情及其原因4 )可以選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)定部位5 )選擇正確的測(cè)定方法和時(shí)間6

2、)對(duì)于新生兒、老年智力障礙、精神異常、昏迷、焦慮不合作的患者，護(hù)士應(yīng)在旁邊協(xié)助患者的測(cè)量體溫、體溫8 )過高時(shí)，頭疼、胸痛、皮疹、出血、出血對(duì)關(guān)節(jié)腫痛、傷口腫脹、患者實(shí)施降溫9 )觀察有無寒冷、四肢發(fā)冷、紫紺現(xiàn)象，注意觀察患者意識(shí)、血壓、心率11 )及時(shí)準(zhǔn)確記錄。 體溫評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果：1)正常體溫2 )熱型3 )可以正確判斷異常體溫，分析患者的病情和原因，通過下圖評(píng)價(jià)、分析患者的病情和原因的方法，皮膚溫度的測(cè)定和評(píng)價(jià)，皮膚溫度：指人體皮膚表面的溫度。 皮溫測(cè)量是了解局部血液循環(huán)狀況，判斷再生肢體及皮瓣存活的主要指標(biāo)。 正常皮溫3335C，與鄰近組織皮溫差12C。皮溫評(píng)價(jià)，觀察皮膚及皮瓣有無顏色

3、變化，觀察烘燈治療機(jī)有無停機(jī)時(shí)間，部分輔料有無繃帶或展望罩。 局部燒灼治療時(shí)，在中止30分鐘照射后，測(cè)量皮膚溫度。 有用輔助材料包裹或復(fù)蓋的傷者，打開調(diào)味汁30分鐘后測(cè)量皮膚溫度。 評(píng)價(jià)患者施行治療或其他干預(yù)措施后皮溫變化，每隔46小時(shí)測(cè)量一次皮溫。 評(píng)價(jià)對(duì)象：肢體手術(shù)、斷指(肢)再植、皮瓣移植情況患者主訴肢體疼痛、蒼白、暈厥、麻木及運(yùn)動(dòng)障礙及糖尿病患者出現(xiàn)足部并發(fā)癥時(shí)。 評(píng)價(jià)頻率：評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)：評(píng)價(jià)結(jié)果：發(fā)現(xiàn)皮膚溫差23C時(shí)，提示血管危象，觀察局部皮膚顏色和肢端感覺，觀察有無腫脹，體溫高還是過低。 患側(cè)測(cè)量部位皮膚溫度33C或35C，如與鄰近組織不同23C，如提示35C不同血液循環(huán)障礙，表示血液

4、循環(huán)嚴(yán)重障礙。 新生兒體溫調(diào)節(jié)與評(píng)價(jià)，新生兒正常體溫，新生兒正常體溫：新生兒皮膚溫度維持在3637時(shí)耗氧量最低，能夠保證正常代謝。 剛出生的新生兒，特別是早產(chǎn)兒，體溫調(diào)節(jié)功能差，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，環(huán)境溫度變化程度超過機(jī)體調(diào)節(jié)能力時(shí)，新生兒會(huì)發(fā)熱或體溫過低。 體溫評(píng)估、評(píng)估程序： 1、了解病史：是否暴露于過冷或過熱環(huán)境中，是否使用暖氣設(shè)備、太陽輻射等。 2 .評(píng)價(jià)環(huán)境溫度和患兒胎齡、日齡、體重、皮膚、病情治療等情況。 如果有劇烈的哭鬧、運(yùn)動(dòng)、吃飯、入浴、冷熱涂層、灌腸等，休息30分鐘后進(jìn)行測(cè)量。 3、選擇合適的體溫測(cè)定方法：新生兒禁止口溫測(cè)定。常用方法肛溫測(cè)定，體表(背、頸下、側(cè)腹)溫度測(cè)

5、定。 4、閱讀、判斷、根據(jù)需要對(duì)肛溫、腋溫進(jìn)行對(duì)照檢查。 5 .定時(shí)測(cè)量體溫。 體溫異常時(shí)每h測(cè)定一次，正常后每4H測(cè)定一次。 6 .正確記錄。脈搏的測(cè)量和評(píng)價(jià)、心臟的收縮和擴(kuò)張，使動(dòng)脈內(nèi)的壓力也周期性變化，使動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)奏的搏動(dòng)，脈搏，簡稱脈搏(pulse )，評(píng)價(jià)步驟，脈搏的測(cè)量和評(píng)價(jià)，測(cè)定的正確方法：脈搏的測(cè)量和評(píng)價(jià)，異常脈搏發(fā)熱，甲狀腺功能亢進(jìn)，心力衰竭，血液容量不足(2)心動(dòng)過緩：成人的脈率少于60次/min，稱為心動(dòng)過緩。 常見于顱內(nèi)壓升高、房室阻滯、甲狀腺功能減退等。 脈搏測(cè)量與評(píng)價(jià)，2節(jié)律異常： (1)間歇脈：在一系列正常均勻脈搏中，提前一次出現(xiàn)弱脈搏，隨后有較正常延長的間

6、歇(代償間歇)，稱為間歇脈搏。 多見于各種器質(zhì)性心臟病。 有序間歇脈為二聯(lián)律和三聯(lián)律(2)脈搏短(大脈) :在同一單位時(shí)間內(nèi)脈搏數(shù)少于脈搏數(shù)，脈搏數(shù)細(xì)，極不規(guī)則，聽診時(shí)心率完全不規(guī)則，心率快，心音強(qiáng)弱不同，脈搏數(shù)小。 常見于心房顫動(dòng)患者。 由于心肌收縮力強(qiáng)弱不同，一部分心輸出量少的搏動(dòng)能產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，心率少于心率。 脈搏的測(cè)量和評(píng)價(jià)，3強(qiáng)弱異常： (1)洪脈：在心輸出量增加、周圍動(dòng)脈阻力小、動(dòng)脈充盈度和脈壓大時(shí)，脈搏強(qiáng)，稱為洪脈。 多見于高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 (2)細(xì)脈或線脈：心搏出量減少，周圍的動(dòng)脈阻力大，動(dòng)脈充盈度下降時(shí)脈搏弱小，像細(xì)線一樣稱為細(xì)

7、脈。 常見于心功能衰竭、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。 脈搏測(cè)量和評(píng)價(jià)，動(dòng)脈管壁彈性異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁僵硬，可失去彈性，呈條索狀或迂曲狀，診斷脈時(shí)如被弦按壓。 常見于動(dòng)脈硬化的患者。 呼吸過程由相互連接同時(shí)進(jìn)行的3個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，即外呼吸、氣體輸送、內(nèi)呼吸。 根據(jù)呼吸測(cè)量和評(píng)估、患者的呼吸頻率、節(jié)奏、深度、聲音及呼吸困難的程度決定呼吸測(cè)量的時(shí)機(jī)、頻率。 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音和呼吸形態(tài)等情況，體位變化對(duì)呼吸的影響。 同時(shí)注意觀察咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等伴隨癥狀。 觀察患者表情、口唇皮膚黏膜顏色、有無發(fā)紺及胸腹起伏。 觀察了患者的意識(shí)變化，有無缺氧和CO2積存。 對(duì)重癥、機(jī)械通氣患者，

8、應(yīng)注意血?dú)夥治龅闹饕獨(dú)垔W表變化，判斷酸堿平衡失調(diào)。 正確記錄。 機(jī)械通氣患者在體溫表第一欄35以下的縱格中用黑筆標(biāo)明“呼吸輔助”。 呼吸評(píng)估步驟，異常呼吸，頻率異常：(1)呼吸超速：呼吸頻率超過24次/min，又稱呼吸超速，又稱氣喘。 常見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 (2)呼吸太慢，呼吸頻率低于10次/min，呼吸太慢。 常見于顱內(nèi)壓升高、巴比妥類藥物中毒等。 深度異常：聲音異常：形態(tài)異常：(1)深度呼吸：又稱蜘蛛呼吸，是深而有規(guī)律的大呼吸。 常見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。 (2)淺快呼吸：淺不規(guī)則呼吸，有時(shí)嘆息。 多見于呼吸肌麻痹、胸肺疾病、休克患者，也多見于危重患者。 (1

9、)蟬鳴樣呼吸：表現(xiàn)為吸氣時(shí)發(fā)出高聲音的蟬鳴樣音響。 常見于喉水腫、喉異物等。 (2)鼾聲呼吸：在呼吸時(shí)發(fā)出很大的聲音。 常見于昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。(1)胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：肺、胸膜或胸壁疾病發(fā)生劇烈疼痛時(shí)，可減弱胸式呼吸，加強(qiáng)腹式呼吸。 (2)腹式呼吸逐漸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等限制橫膈膜下降，腹式呼吸逐漸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。 異常呼吸(節(jié)奏異常)，(1)潮式呼吸：也稱為陳-呼吸，一種呼吸從淺到深慢，然后從深到淺慢，經(jīng)過一段時(shí)間(5-30s )后，又開始重復(fù)以上的周期性變化，每周一次如潮的腦炎、腦膜炎(2)間歇呼吸：也稱皮奧呼吸，規(guī)律呼吸數(shù)

10、次后突然停止呼吸，隔短時(shí)間再開始呼吸，這樣反復(fù)交替，常發(fā)生在臨終前。 (3)抑制性呼吸：患者表情痛苦，呼吸正常淺快，胸部劇烈疼痛導(dǎo)致進(jìn)氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)暫時(shí)受到抑制。 常見于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部外傷。 (4)嘆息樣呼吸：一般正常呼吸節(jié)奏插入深呼吸一次，多伴有感嘆號(hào)。 常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥等。 異常呼吸(呼吸異常)，(1)吸氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是吸氣顯著困難。 吸氣時(shí)間延長，三凹征明顯(吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間出現(xiàn)明顯凹陷)常見于氣管閉塞、氣管異物、喉水腫等。 (2)呼氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長，常見于支氣管哮喘、COPD。 (3)混合型呼吸困難：其

11、特征是吸氣和呼氣都感到辛苦，呼吸頻率加快、變淺，多伴有呼吸音異常(減弱或消失)，可導(dǎo)致理性呼吸音疾病。 常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、廣泛性肺不張、大量胸腔積液和重癥肺結(jié)核。 異常呼吸(呼吸異常)，(1)吸氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是吸氣顯著困難。 吸氣時(shí)間延長，三凹征明顯(吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間出現(xiàn)明顯凹陷)常見于氣管閉塞、氣管異物、喉水腫等。 (2)呼氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長，常見于支氣管哮喘、COPD。 (3)混合型呼吸困難：其特征是吸氣和呼氣都感到辛苦，呼吸頻率加快、變淺，多伴有呼吸音異常(減弱或消失)，可導(dǎo)致理性呼吸音疾病。 常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、廣

12、泛性肺不張、大量胸腔積液和重癥肺結(jié)核。 評(píng)價(jià)步驟： 1、掌握評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)：根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、情緒、治療及用藥反應(yīng)、環(huán)境等。 2 .選擇合適的測(cè)量工具：血壓修訂符合修訂量標(biāo)準(zhǔn)的汞血壓修訂，或通過國際標(biāo)準(zhǔn)檢查的電子血壓修訂。 標(biāo)準(zhǔn)袖帶：氣囊長度為2226cm、寬度為12cm的氣囊至少應(yīng)該包圍80%的上臂，大多數(shù)人手臂周圍為2635cm，肥胖者或手臂周圍大的人應(yīng)該使用大尺寸的袖帶，小孩應(yīng)該使用小袖帶。 血壓的測(cè)定和評(píng)價(jià)，血壓(BP )是反映循環(huán)系統(tǒng)功能的指標(biāo)。 形成和影響血壓的因素主要包括心臟的每拍輸出量、心率、外周阻力、能動(dòng)脈和主動(dòng)脈的彈性作用、循環(huán)血量和血管容量。血壓正常的測(cè)量、血壓測(cè)量時(shí)的注意事項(xiàng)、測(cè)量血壓低：肱動(dòng)脈高于心臟水平的袖帶，袖帶過大，血壓過高，肱動(dòng)脈低于心臟水平的袖帶，袖帶過窄，血壓測(cè)量時(shí)的注意事項(xiàng)、患者血壓過高，有無頭暈、頭疼、惡心、嘔吐、嘔吐脈壓、收縮壓和舒張壓的差是脈壓。 脈壓正常值在3040mmHg之間。脈壓增大是收縮壓升高、擴(kuò)張壓降低、脈壓增大的情況