ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略ppt課件

1、ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略、主要內(nèi)容、常見(jiàn)ICU患者的類型和代謝特征ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療背景ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的路徑ICU患者的血糖和代謝壓力調(diào)整、重癥醫(yī)學(xué)和營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展， 重癥醫(yī)學(xué)對(duì)住院患者發(fā)生的器官功能和威脅生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身和各器官的氧輸送，以適應(yīng)氧消耗為目的維持全身和各器官組織新陳代謝手段的營(yíng)養(yǎng)支持是重要手段， 我國(guó)重癥對(duì)治療病房重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006 )、常見(jiàn)ICU患者類型及其代謝特征、患者類型，中國(guó)重癥加強(qiáng)對(duì)病房重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006 )，營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)于ICU患者

2、，ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)于ICU患者malnutritionisprevalentinintensivecareunit (ICU ) patients，hasbeenreportedasbeingashighas 40 % andisassociatedwithinnit 27 (5) 333 27(5):355-373 .需要營(yíng)養(yǎng)支持治療、ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義、營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義、Heyland DK et al、JPEN 2003； 27(5):355-373 .ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的進(jìn)展，中國(guó)重癥加強(qiáng)了治療病房重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006 )，早期

3、側(cè)重于熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，現(xiàn)代超越了過(guò)去的能量提供、正氮平衡的恢復(fù)范疇。 為重癥患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的目的、細(xì)胞代謝所需的能量和營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功能調(diào)節(jié)代謝的紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，減少患者網(wǎng)蛋白的分解和合成，改善潛在的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥， 我國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006 )危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持原則，重癥患者多并發(fā)代謝障礙和營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持盡快延緩營(yíng)養(yǎng)支持，將導(dǎo)致重癥患者迅速營(yíng)養(yǎng)不良，為后期的營(yíng)養(yǎng)治療造成營(yíng)養(yǎng)攝取不足和直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮損傷器官的承受能力嚴(yán)

4、重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮血癥、嚴(yán)重高血糖未能有效控制的情況，營(yíng)養(yǎng)支持難以有效實(shí)施，我國(guó)重癥加強(qiáng)對(duì)病房重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006 )，主要內(nèi)容如下： 常見(jiàn)的ICU患者類型和代謝特征ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療背景ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的路徑ICU患者的血糖和代謝壓力調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持治療的路徑、腸外營(yíng)養(yǎng)(ParEnteral nutrition，PN )、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition，enteral nutrition ) EN PN: 10%可以接受混合形式。 TPN: 10%不能經(jīng)受EN。 TPN給了我們呼吸的機(jī)會(huì)，但最終會(huì)考慮如何使用EN。腸

5、外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征、患者類型胃腸功能障礙的重癥患者或手術(shù)或解剖問(wèn)題上禁止應(yīng)用胃腸的重癥患者存在腹腔感染、腸梗阻、腸灶等腹部狀況，適用對(duì)象為腸內(nèi)重癥患者、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者，中國(guó)重癥加強(qiáng)對(duì)病房重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006 )， 腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮血癥嚴(yán)重高血糖尚未得到控制。 腸外營(yíng)養(yǎng)vs .腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析顯示，早期腸外營(yíng)養(yǎng)和接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者間總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差RD=-0.6%，p=0.4)，Peter JV et al，jcritcareme

6、mer 33 (1) 腸外營(yíng)養(yǎng)vs .腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：感染并發(fā)癥，P=0.0001，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腸外營(yíng)養(yǎng)，Peter JV et al，jcritcare 33(1):213-220 .腸外營(yíng)養(yǎng)vs .腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率，Kore tz rl 102:412-429 .死亡、腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度、感染并發(fā)癥、高血糖、拉肚子、N=427 (95%CI: -9% 8% )另一隨機(jī)對(duì)照研究組成薈萃分析顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生N=170 (95%CI: -57%-3% )，腸外營(yíng)養(yǎng)vs .腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間低于腸外營(yíng)養(yǎng)

7、。 33(1):213-220 .LOS=Length of hospital Stay住院時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)性小結(jié)節(jié)，Koretz RL et al，Am J Gastroenterol 2007。 1023360412-429 .彼得JV et al，火箭核心訊息2005。 33(1):213-220 .只要腸胃解剖和功能獲得批準(zhǔn)，且能夠安全應(yīng)用，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的任何原因腸胃功能都不能積極應(yīng)用，或者應(yīng)用不足，考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或者結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持研究“ifthegutff ifenteralnutritioncanbeusedeffectively、技術(shù)

8、支持服務(wù)、Mette M. Berger、MD、Ph.D . deaa a10-yearsurveyofnutritionalsupportinasurgeryicu 33601986- 1995 nu 1997 (10 ) :870-877，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用，腸粘膜屏障功能的維持和改善促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸11(3):171-172、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)：四關(guān)門學(xué)說(shuō)、張崇廣、中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003； 13(12):46-47 .腸道細(xì)胞正常分泌IgA、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征、不能經(jīng)口攝取、不足或禁忌者營(yíng)養(yǎng)需求增加，攝取不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等胃腸疾病：短

9、腸綜合征、胃腸癌、炎癥性腸道疾病、胰腺疾病等只有在不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況下才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。 問(wèn)：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)哪個(gè)好？中國(guó)重癥強(qiáng)化治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006 )，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs .延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)，Lewis SJ et al，BMJ 2001； 323:1-5 .Carr，延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基準(zhǔn)=1，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度，N=28 (0.01-7.54 )，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)低，Beier N=197 (0.12-3.94 )，Beier N=197 (0.12-3.94 )。 N=80 (0.01-7.95 )、n=42

10、3(0.18-18) 323:1-5 .早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs .延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻合開(kāi)裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 323:1-5 .早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)總結(jié)，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝入，減少住院費(fèi)用，在患者得到重癥條件允許的情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：入ICU 24 h或48內(nèi)323:1-5 .腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證、我國(guó)重癥強(qiáng)化治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006 )、嚴(yán)重腹脹拉肚子經(jīng)常規(guī)處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能否開(kāi)展？ 首日： 46 h查出胃積液、胃積液200ml，無(wú)明顯

11、腹脹無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，可予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。 腸鳴音：重癥患者聽(tīng)不到腸鳴音是常見(jiàn)的，并不意味著小腸沒(méi)有吸收功能。 沒(méi)有腸鳴音，請(qǐng)不要停止EN或降低速度。 重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)間，進(jìn)入ICU24-48內(nèi)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。 有休克、使用大量升壓藥等急性復(fù)蘇初期階段保留。 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持必須盡快開(kāi)始，如果推遲營(yíng)養(yǎng)支持，重癥患者將迅速引起營(yíng)養(yǎng)不良，很難在后期的營(yíng)養(yǎng)治療中糾正。 營(yíng)養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染的發(fā)生有關(guān)，直接影響患者的預(yù)后。 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持，必須充分考慮受損器官的耐受能力。 如果重癥肝功能障礙、肝性腦病、重癥氮血癥、重癥高血糖未

12、得到有效控制，營(yíng)養(yǎng)支持就很難有效實(shí)施。 這是預(yù)后不好的患者。 中國(guó)重癥強(qiáng)化治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006 )，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最低是多少？重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持可容忍性新卡飼養(yǎng)原則，可容忍性新卡飼養(yǎng)，目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥、高血糖、高脂血癥、高氮血癥、高碳酸血癥。 如果供給能量超過(guò)生物代謝負(fù)荷，代謝障礙惡化，器官功能受損。 過(guò)度飼養(yǎng)。 能量： 20-25千卡/KG/DAY壓力期過(guò)后，增加，目標(biāo)飼養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。 主要內(nèi)容、常見(jiàn)ICU患者的類型和代謝特征ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療背景ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖和代謝壓力調(diào)整、腸

13、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類、整蛋白、多肽、短肽、氨基酸、整蛋白外因性蛋白質(zhì)形式、消化水解后氨基酸游離形式存在直接吸收的肽營(yíng)養(yǎng)學(xué)，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛(ài)儒，生化第6版，人民衛(wèi)生出版社.人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收過(guò)程，(整蛋白質(zhì))蛋白質(zhì)，短肽吸收是蛋白質(zhì)吸收的主要途徑，蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要是短肽(67% )、Zaloga GP et al、美國(guó)國(guó)家理事會(huì)1990； 5:231-237 .肽比游離氨基酸更容易吸收，李勇等肽營(yíng)養(yǎng)學(xué)，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)以肽的形式非?；钴S，小分子二肽和三肽比游離氨基酸更容易吸收， 肽的吸收率僅是游離氨基酸2-2.5倍的肽從腸道進(jìn)入血液，肽的生物效價(jià)和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高于游離

14、氨基酸、肽的營(yíng)養(yǎng)學(xué)作用，提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，提高礦物質(zhì)利用率，促進(jìn)生長(zhǎng)，阻礙脂肪吸收，阻礙腸道像李勇等肽營(yíng)養(yǎng)學(xué)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社靜脈注射劑一樣，作用迅速100%被吸收、完全被人體利用、積極吸收，通過(guò)h依賴載體與吸收和擴(kuò)散吸收共存，不消耗或減少人體能量，不增加腸胃負(fù)氮組織器官、李勇等多肽營(yíng)養(yǎng)學(xué)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社游離氨基酸輸送系統(tǒng)消耗或先天性缺損的情況下，人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠迅速補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率，百普系列是同時(shí)含有游離氨基酸和多肽的預(yù)消化處方制劑，za loga gp 5:231-237 .不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)狀況的吸收和改善、短肽氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白質(zhì)的1.6倍，氮平衡是指氮的攝入量和排放量的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中含氮物質(zhì)的大部分是蛋白質(zhì)、Zaloga GP et al、美國(guó)國(guó)家理事會(huì)1990； 5:231-237 .不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑滲透、不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓(mOsmol/L )，*指550mOsmol/L、范輝、腸內(nèi)腸