病歷書寫規(guī)范要求圍手術(shù)期管理.ppt

1、2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,1,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,3,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,4,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,5,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,6,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,8,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,9,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,10,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,11,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,12,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,13,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,14,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,15,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,16

2、,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,17,病歷書寫規(guī)范,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,18,基本概念,從病歷資料的建立之時起到整理歸檔之前 病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔,病歷,衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號,辭海,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,19,書寫病歷的重要性,這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切忽等閑視之,書寫病歷的意義,工作需要,自己需要,科研、教學(xué)的需要,維權(quán)的需要,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,20,質(zhì)量的關(guān)鍵,病歷的質(zhì)量： 1） 規(guī)范 2） 內(nèi)涵質(zhì)量 重點 “內(nèi)涵質(zhì)量”,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,21,具體價值： 醫(yī)

3、院管理方面：病歷是醫(yī)院 管理中重要的信息資料 法律方面：有力證據(jù) 醫(yī)療保險方面：依據(jù),2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,22,醫(yī)院管理方面： 是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù) 可反映出醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用與醫(yī)療活動的比值等 是制定各種計劃、進(jìn)行行政管理、醫(yī)療管理的決策參考 是醫(yī)療統(tǒng)計重要的原始資料 是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù) 病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,23,醫(yī)療爭議,意外傷害,法律意義,民事權(quán)益,病情確認(rèn),司法鑒定,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,24,醫(yī)療保險方面： 是保險公司計算醫(yī)療費用、支付保額

4、的基本依據(jù),2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,25,法 律 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 ( 1999年5月1日) 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 ( 2010年7月1 ) 法 規(guī) 醫(yī)療事故處理條例 (國國務(wù)院第351號 2002年9月1日 ) 部門規(guī)章 衛(wèi)生部: 病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知 處方管理辦法 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) 山東省衛(wèi)生廳 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,26,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對病歷書寫的要求,第二十三條 醫(yī)師必須親自診查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)

5、文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中違反規(guī)定，衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反規(guī)章制度或操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的（二）不負(fù)責(zé)任延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故（四）未經(jīng)親自診查，簽署診斷、治療等證明文件 （五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,27,中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第五十五條 需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意.醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)

6、當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,28,醫(yī)療事故處理條例,第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。 封存病歷是即時的，24小時提供,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,29,第五十六條 醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正并暫停執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 (一)未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的； (二)沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷

7、資料服務(wù)的； (三)未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的； (四)未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容的；,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,30,病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號） 第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。 其他人員包括公、檢、法、司等要求看，要按病案管理規(guī)定，由醫(yī)務(wù)科等部門批準(zhǔn)后實施，并登記身份。 第十條 住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 病區(qū)應(yīng)在收到住院患者的化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。 第五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管

8、理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,31,病歷書寫基本要求,病歷書寫原則： 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 計算機打印病歷:及時打印，手寫簽名。符合病歷保存要求。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 文字規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確 每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.頁，病程記錄第1、2.頁等。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,32,病歷書寫的原則,

9、客觀 ：真實存在的、病人描述的 、自己親自檢查到 隱瞞病史、錯誤病史 真實： 病史和體征一定是自己親自所得，不可失真， 護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄要一致 準(zhǔn)確：應(yīng)當(dāng)擯棄臆測，資料引用須準(zhǔn)確無誤。 及時：必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成。 要記錄到分。 完整： 所有的資料必須完整不得丟失 規(guī)范：,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,33,病歷書寫的基本要求,1、 按照規(guī)定的時間、內(nèi)容和格式書寫 2、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整 3、墨水藍(lán)黑、碳素。紅筆過敏藥物、取消醫(yī)囑用、體溫單。 4、術(shù)語醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫、（外文？）數(shù)字。 5、 文字工整，清晰。合理修改 6、審簽上級醫(yī)師,2020/8/

10、3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,34,病歷書寫的基本要求,7、三級醫(yī)師查房 8、每頁均須填寫患者姓名、住院號、標(biāo)注頁碼，不留空白。 9、 各項記錄有準(zhǔn)確的時間到分 10、簽名全名 11、 輔檢單申請單、報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。24小時內(nèi)歸入病歷 12、簽字： 、本人 、法定代理人 、近親屬 、關(guān)系人 、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,35,病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）,第十條 住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 （我們規(guī)定醫(yī)療開出出院醫(yī)囑后，由值班護(hù)士負(fù)責(zé)收存病歷，醫(yī)療人員需要完善病歷時，應(yīng)向值班護(hù)士辦理借閱手續(xù)，違反規(guī)定者將追究有關(guān)人員責(zé)任） 病區(qū)應(yīng)

11、在收到住院患者的化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。 第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 第十六條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,36,門（急）診病歷記錄： 初診病歷記錄：包括就診 時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史-， 復(fù)診病歷記錄：包括就診時間- 。 急診留觀記錄：重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄要求執(zhí)行。,2020/8/3,單縣

12、中心醫(yī)院質(zhì)管科,37,“規(guī)范”的變化 兩個不變 病歷的基本屬性不變 病例的基本要求不變 兩個增加 增加醫(yī)療質(zhì)控內(nèi)容 如圍手術(shù)期的管理 增加書寫規(guī)范內(nèi)容如輸血史 兩個減少 刪除一般護(hù)理記錄 減少部分鑒別診斷書寫,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,38,病歷基本屬性不變,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,39,病歷基本要求不變,客觀、真實、準(zhǔn)確 及

13、時、完整、規(guī)范,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,40,“規(guī)范”內(nèi)容,書寫采用24小時制記錄 “志”改“記錄 現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱加“” 以示區(qū)別。入院記錄中輔助檢查應(yīng)按檢查時間順序記錄結(jié)果，如系其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,41,增加“醫(yī)療質(zhì)量”管理內(nèi)容,術(shù)前小結(jié)記錄術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論，記錄具體意見及主持人小結(jié) 手術(shù)安全核查記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 手術(shù)同意書要求術(shù)者、主管醫(yī)師雙簽名 有創(chuàng)檢查操作記錄，要在操作完成后即刻書寫,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,42,術(shù)

14、前討論必須要有手術(shù)者參加 討論記錄要記錄大家比較一致的意見，原始的發(fā)言如實記錄在病例討論記錄本上,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,43,減少書寫內(nèi)容,取消“一般護(hù)理記錄” 首次病程記錄：診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析。 提出初步診斷和診斷依據(jù)（提取陽性的相關(guān)資料）；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷明確的可以不寫鑒別診斷. （寫幾個鑒別診斷，全省不做統(tǒng)一規(guī)定,為了培養(yǎng)年輕醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，各單位可以根據(jù)本單位的實際確立，如腫瘤已有病理診斷的）,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,44,更 名,“住院志”更名為“入院記錄”、 “手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點記錄” “住院病歷”（俗稱大病歷

15、）更名“入院 病歷”,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,45,切口愈合等級,類切口 類切口 類感染切口,注意！,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,46,病歷書寫格式及要求,一般資料： 姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,47,病歷書寫格式及要求,主訴： 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間 簡明扼要，高度概括，導(dǎo)出第一診斷 一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果 時間盡量準(zhǔn)確 主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。 存在缺陷：不確切、不簡練、不精確等,2

16、020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,48,病歷書寫格式及要求,現(xiàn)病史 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫 （1）發(fā)病情況：包括發(fā)病時間、地點、起病的緩急情況、前期癥狀、發(fā)病的癥狀極其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能原因或誘因。 （2）主要癥狀：特點極其發(fā)展變化情況 有層次地寫出 （3）伴隨癥狀：應(yīng)突出特點，與主要癥狀之間的聯(lián)系、后來的演變等。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,49,病歷書寫格式及要求,4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5）發(fā)病以來一般情況：

17、6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,50,注意事項,（1）現(xiàn)病史是病歷的核心部分,內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。 （2）現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。 （3）書寫時要注意邏輯性，描述要確切，用詞要恰當(dāng)，語言要精練，力求客觀、如實記載，不得加以主觀揣測或評論。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,51,存在缺陷,現(xiàn)病史： （1）簡單，對重要的陽性癥狀描述不到位 （2）對疾病的演變過程描述不到位 （3）缺少對疾病在變化過程中的治療情況、治療結(jié)果的記錄等 （4）缺少具有鑒別診斷意義的陰性癥狀 （5）重點不突出、層次不分明、

18、語句不通順，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語 （6）缺少一般情況 （7）對于發(fā)病的可能原因或誘因描述不到位,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,52,病歷書寫格式及要求,既往史 指患者過去的健康和疾病情況 與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記 患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,53,病歷書寫格式及要求,注意事項 1)系統(tǒng)回顧的順序不能隨意顛倒，名稱不能自行改動 2）預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近接種的日期。 3）手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)，手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果。外傷日期、部位、程度、診療、

19、結(jié)果等。 4）過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、反應(yīng)類型、程度、結(jié)果等。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,54,病歷書寫格式及要求,5）系統(tǒng)回顧： 不能包括現(xiàn)有癥狀。每個系統(tǒng)都應(yīng)先寫出陽性癥狀，再寫陰性癥狀。如無陽性癥狀，則應(yīng)明確寫出代表性的陰性癥狀。 已明確診斷的，可寫出病名，但需在病名上冠以引號，還需記錄患病日期、病情、診療情況及結(jié)果。作過特殊檢查者，應(yīng)寫明檢查日期、結(jié)果。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,55,病歷書寫格式及要求,個人史、月經(jīng)婚育史 （1）個人史 包括出生地、所到地、居住時間。職業(yè)性質(zhì)、勞動條件、生活習(xí)慣、嗜好 （2）月經(jīng)史 包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期日，閉

20、經(jīng)年齡。未閉經(jīng)者記錄末次月經(jīng)時間，經(jīng)量多少等 （3）婚育史 包括結(jié)婚年齡，初孕年齡，分娩情況配偶健康情況。存在缺陷： 有個別病歷對于疾病有關(guān)的工作性質(zhì)、生活習(xí)慣、嗜好描述不到位,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,56,病歷書寫格式及要求,家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶、子女的健康狀況，有無傳染病、遺傳病或與患者類似疾病的病史。如已死亡，說明死因和日期。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,57,體格檢查 按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。 （1）內(nèi)容 包括生命體征（T P R BP），一般情況（神志、體位、面容、發(fā)育、營養(yǎng)），皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭、頸、胸、腹、外生殖器、脊柱四肢、

21、神經(jīng)系統(tǒng)。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,58,注意事項,1）查體要按系統(tǒng)順序書寫，胸、腹部應(yīng)按望、觸、叩、聽順序記錄。 2）陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，陰性體征亦應(yīng)記錄 3）表述要準(zhǔn)確，如“鼻旁竇無壓痛”應(yīng)寫為“鼻旁竇區(qū)無壓痛”，“淋巴結(jié)無腫大”應(yīng)為“淺表淋巴結(jié)無腫大” 4）體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述5）用詞不能摸棱兩可，如“心濁音界擴(kuò)大不明顯”“腹部壓痛、反跳痛不明顯等 未查的就寫未查，如直腸、肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。不能寫“未見明顯異?！?2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,59,存在缺陷,（1）有個別病歷對于重要部位的檢查未能按順序進(jìn)行 （2）遺漏重

22、要內(nèi)容如高血壓、腦出血的病人遺漏心血管、神經(jīng)系統(tǒng)的體征 （3）對于陽性體征描述不全面： 如“腫物”應(yīng)描述腫物的部位、大小、質(zhì)地、表面光滑度、與周圍組織的關(guān)系、有無壓痛等 （4）遺漏重要的陰性體征 ：如一個“腹部包塊”的病人腹水征是否陽性 （5）體征的描述不準(zhǔn)確 （6）體征的描述摸棱兩可,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,60,輔助檢查 指病人入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查極其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。 如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,61,存在缺陷,不到位，有的甚至是重要的輔助檢查都沒有 如發(fā)熱血常規(guī)， 手術(shù)病人

23、沒有血糖， 輸血的病人血清三項等。 有的檢查結(jié)果異常，但未及時處理也未說明原因 如尿糖+處理？ 輔助檢查單粘貼不規(guī)范。 慢支無胸部X線檢查。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,62,初步診斷 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 醫(yī)師簽名由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名 絕不可代寫代簽。 修改病歷可以不用紅筆書寫 絕對不允許模仿/代簽名 如為多項時，應(yīng)主次分明。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,63,原 則,（1）本科疾病放在前：其他科疾病放在后 （2）主要疾病放在前：次要疾病放在后 （3）原發(fā)疾病放在前

24、：并發(fā)疾病放在后 （4）已治疾病放在前：未治疾病放在后 （5）急性疾病放在前：慢性疾病放在后 （6）損傷與中毒疾病放在前：非此類疾病放在后 （7）傳染性疾病放在前：非傳染性疾病放在后 （8）后遺癥放在前，原手術(shù)、外傷史或病史放在后 （9）危及患者生命的疾病放在前：不嚴(yán)重的疾病放在后,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,64,由患者或家屬簽署的“情況屬實”只指病史部分，簽名的一定是病史陳述者,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,65,入院病歷（俗稱大病歷） 不能代替入院記錄, 不歸入病案 表格式入院記錄書寫包含入院記錄要求的 全部內(nèi)容，不得空項。須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使

25、用。（如需使用應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)上級備案后方可使用，現(xiàn)在使用的應(yīng)重新申請備案）,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,66,再次或多次入院記錄,既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，（與衛(wèi)生部不一致）只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,67,24小時內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時出院 如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,68,24小時內(nèi)入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相

26、關(guān)病歷內(nèi)容 入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,69,首次病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 在患者入院8小時內(nèi)完成 內(nèi)容包括： (1):病例特點 應(yīng)對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、整理后寫出,包括陽性癥狀、異常輔助檢查結(jié)果和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,70,(2):診斷依據(jù)及鑒別診斷 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)（要充分，盡可能的使用金標(biāo)準(zhǔn)）；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,71,(3):診療計劃 提出具體的檢查及治

27、療措施安排 雷同率不能大于95%,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,72,日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。1/2 下一行,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,73,內(nèi) 容,(1):患者的病情變化情況 (2):重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義（一定要在病程記錄中記錄） (3):上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見,所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 (4):向患者及其近親屬告知的重要事項等 病程記錄中不要過多的寫患者家屬簽署的意見，可另頁簽署,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,74,病程記錄,間隔時間：依據(jù)患者的

28、病情(護(hù)理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次 病重：至少2天記錄一次 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次 會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（不包括手術(shù)當(dāng)天）（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有一次病程記錄,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,75,上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員，及時查房的記錄 不能雷同于首次病程記錄,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,76,上級醫(yī)師日常查房記錄,間隔時間視病情和診療情況確定 應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī) 學(xué)新進(jìn)展

29、,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,77,疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容（具體內(nèi)容記錄在病例討論記錄本中），報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,78,交（接）班記錄,指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情 及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄 內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,79,接班記

30、錄,由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,80,轉(zhuǎn)科記錄,同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科 可以不寫 不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科 要寫 由手術(shù)室直接轉(zhuǎn)ICU要看醫(yī)院規(guī)定 及主管醫(yī)師是否變動，如有變動要寫,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,81,轉(zhuǎn)出記錄,在患者轉(zhuǎn)科前書寫完成（緊急情況除外） 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等,

31、2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,82,轉(zhuǎn)入記錄,由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、注意事項、醫(yī)師簽名等,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,83,搶救記錄,指患者病情危重，采取搶救措施時所作記錄 內(nèi)容包括:病情變化情況、搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱 在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。 記錄搶救時間應(yīng)具體到分，即時完成，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明

32、。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,84,搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫 按時間順序詳細(xì)記錄病情變化、所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、心肺復(fù)蘇等。 家屬拒絕治療者一定要家屬簽字死因不明者應(yīng)動員其近親屬做尸解,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,85,有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷 治療性操作(如介入、胸腔穿刺等)的記錄 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁或病程 記錄。誰操作，誰告知，誰記錄。 內(nèi)容包括:操作名稱、操作時間、操作步驟 結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利 有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患 說明，操作醫(yī)師簽名,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院

33、質(zhì)管科,86,會診記錄,常規(guī)會診意見記錄: 24小時內(nèi)完成（省的規(guī)定）衛(wèi)生部規(guī)定48小時。 急會診: 10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。 申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,87,術(shù)前小結(jié),術(shù)前24小時內(nèi)完成。 急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的 有關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注 意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān) 情況等，術(shù)前準(zhǔn)備情況。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,88,術(shù)前討論記錄,指大手術(shù)、疑難、復(fù)雜手術(shù)，什么手術(shù) 需要討論由科室提出申請，醫(yī)務(wù)科組織

34、 專家進(jìn)行評估確認(rèn)。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,89,術(shù)前討論記錄,術(shù)前討論記錄與術(shù)前小結(jié)互不可替代 手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施 手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng) 對措施所作的討論。 術(shù)前72小時內(nèi)完成 。討論后3天內(nèi) 手術(shù)，如超過3天手術(shù)要重新討論 參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,90,術(shù)前討論記錄,討論內(nèi)容包括:術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù) 指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及 防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié) 意見、討論日期、記錄者的簽名等。 記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意

35、見。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,91,手術(shù)記錄,手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫 應(yīng)有手術(shù)者簽名。（包括外請專家） 術(shù)后24小時內(nèi)完成。 手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時)。 一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完 成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手 術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,92,手術(shù)告知、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄,必須是手術(shù)者書寫或簽名 包括外請專家，術(shù)前一定要有外請專家查看病人的記錄及外請專家的指導(dǎo)意見記錄,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,93,手術(shù)同意書要有經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名（雙簽名） 改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍 -手術(shù)同意書一

36、定要重新告知,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,94,術(shù)后首次病程記錄,指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的 病程記錄。 內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項、手術(shù)情況告知（增加）等。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,95,手術(shù)安全核查記錄,指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,96,麻醉術(shù)前訪視記錄,指在麻醉實施

37、前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄 改變麻醉方式應(yīng)重新告知,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,97,麻醉術(shù)后訪視記錄,麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄 必須要有,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,98,出院記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院期間診療情況的總結(jié) 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成 出院醫(yī)囑（用藥一定要注明天數(shù)）需要隨訪的病人要注明隨訪時間及注意事項等。 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者 滿足復(fù)診需求。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,99,死亡記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死

38、亡后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,100,死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。 另立專頁，主持人審閱、修改、簽名,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,101,知情同意書,醫(yī)療告知: 知情:選擇:知情同意:,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,102,醫(yī)療告知的形式,口頭告知 書面告知 公示告知,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,

39、103,醫(yī)療告知對象,患者本人 患者的監(jiān)護(hù)人 委托代理人 近親屬或關(guān)系人 醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,104,同一次住院期間多次相同檢查、治療可以告知一次，但要說明多次檢查的目的、意義和必要性。 同一治療，方法不同如胸穿后又注射藥物，應(yīng)重新告知。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,105,知情同意書履行的主體-誰簽名？,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,106,醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 告知并簽字 。 患方：具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 因病無法簽字、實施保護(hù)性醫(yī)療措施 近親屬、關(guān)系人

40、 搶救：醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,107,告知內(nèi)容,患者病情 醫(yī)療措施及其理由 醫(yī)療風(fēng)險 有無其他可替代的診療方法 相關(guān)診療費用 醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,108,告知的要求,如實告知 充分告知 通俗告知 有效告知 明確告知 及時告知 書面告知,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,109,手術(shù)同意書,內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署 意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名（雙簽名）等。 外請專家：手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者(省衛(wèi)生廳已有要求），上級醫(yī)院包括省立醫(yī)院已對外出會診專家

41、提出要求，要求術(shù)前親自查看病人、參加術(shù)前病例討論、書寫手術(shù)記錄等,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,110,麻醉同意書,實施麻醉醫(yī)師告知,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,111,同一次住院多次輸血(血液制品) 按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范操作 檢驗項目：6項 臨床大量輸血申報單 輸血記錄單 病程記錄 患者輸血不良反應(yīng)回報單，超過一定數(shù)量的輸血要報醫(yī)務(wù)科審批,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,112,產(chǎn)科住院病歷,1:經(jīng)陰道分娩 入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,113,產(chǎn)科住院

42、病歷,2:剖宮產(chǎn) 若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷 對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，寫術(shù) 前討論,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,114,產(chǎn)科住院病歷,上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,115,產(chǎn)科住院病歷,入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時： 先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按、二種形式之一書寫。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,116,產(chǎn)科住院病歷,3：

43、引產(chǎn)： 按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,117,胎盤的處理,根據(jù)國家衛(wèi)生部衛(wèi)政發(fā)2005123號文件規(guī)定：產(chǎn)婦分娩后胎盤應(yīng)當(dāng)歸產(chǎn)婦所有。產(chǎn)婦放棄或者捐獻(xiàn)胎盤的，可以由醫(yī)療機構(gòu)處置。任何單位和個人不得買賣胎盤。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,118,胎盤的處理,山東省衛(wèi)生廳規(guī)定： （1）患者自己處理 （2）醫(yī)院處理 但要有患者委托書或同意書 （3）有傳染病的必須要有醫(yī)院處理，患方無權(quán)處理。但要有告知，病歷中要有記錄，院方不能隨意處理。,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,

44、119,醫(yī) 囑,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨 水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。非醫(yī)囑內(nèi)容不能寫在醫(yī)囑欄內(nèi)如50ml注射器一個等,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,120,醫(yī)囑書寫基本要求,醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)師書寫 醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，注明下達(dá)時間具體到分鐘，不得涂改 藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況應(yīng)注明原因并再次簽名,2020/8/3,單縣中心醫(yī)院質(zhì)管科,121,長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序,(1)專科護(hù)理常規(guī) (2)分級護(hù)理； (3)重點護(hù)理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等) （4）飲食； （5）特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)； （6） 治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用