骨關(guān)節(jié)炎的診治課件

1、骨關(guān)節(jié)炎的診治進展,骨關(guān)節(jié)炎（Osteo-arthritis，OA）是由幾種機械和/或生物因素引起的緩慢進行性軟骨破壞和骨骼表面新骨形成等多種表現(xiàn)的共同結(jié)果 ，以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。其臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫、痛、積液、功能受損。 其他名稱：骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)炎等等,定義：,發(fā)生率,15-44歲 5% 60歲 50% 75歲 80% 美國 50歲以上人群僅次于冠心病 國內(nèi) 60歲以上人口占10%，達1.3億人 其中OA患者6500萬人 西藏 初步估計達數(shù)十萬之多,WHO將心腦血管疾病，癌癥，骨關(guān)節(jié)病并列為人類

2、健康3大殺手。 2000年1月132010年 （日內(nèi)瓦）定為骨與關(guān)節(jié)健康十年行動 2002年2012年定為中國骨與關(guān)節(jié)十年行動 10月12日 定為世界關(guān)節(jié)炎日 OA已經(jīng)是世界關(guān)注的焦點,原發(fā)/繼發(fā)因素 關(guān)節(jié)軟骨表面破壞，膠原纖維連拱破壞關(guān)節(jié)面粗糙關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生顆粒脫落在關(guān)節(jié)腔內(nèi)被滑膜吸收產(chǎn)生炎癥反應(yīng)關(guān)節(jié)運動后關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬或疼痛發(fā)展成骨關(guān)節(jié)病。,發(fā)病機制：,分類,原發(fā)性： 繼發(fā)性：,原發(fā)性（發(fā)病原因不明） 白種人婦女多見 涉及多關(guān)節(jié) 50歲以上肥胖者多見，絕經(jīng)后發(fā)病率升高。 無全身代謝及內(nèi)分泌異常。,關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與載荷傳導(dǎo)紊亂 骨壞死 神經(jīng)病變 去神經(jīng)關(guān)節(jié)和夏科氏關(guān)節(jié)?。–harcot 神經(jīng)性關(guān)節(jié)?。?/p>

3、 遺傳（先天性畸形）：如關(guān)節(jié)發(fā)育異常， 先天性髖關(guān)節(jié)脫位，髖外翻等 T-2毒素 (三線鐮刀菌產(chǎn)生) 醫(yī)源性：服用皮質(zhì)激素 新觀念：Vit c、d缺乏，姿態(tài)力線異常，健身不當(dāng)，肌無力，社會心理因素，雌激素缺乏,繼發(fā)性 發(fā)病原因：,腰椎、頸椎、髖、膝、肘、踝等關(guān)節(jié)，腕及手部較少,手部以遠側(cè)指間關(guān)節(jié)受累為主 。,好發(fā)部位：,關(guān)節(jié)面破壞 滑膜刺激 骨關(guān)節(jié)重建 骨的致密化和囊腫形成 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常,病理生理（5個階段）,病理生理,關(guān)節(jié)面破壞,關(guān)節(jié)面膠原連拱破裂 暴露的骨致密化 關(guān)節(jié)畸形 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,滑膜刺激,細胞內(nèi)酶的釋放（溶酶體酶） 滑膜充血和滑膜層的細胞發(fā)生反應(yīng) 產(chǎn)生退化性酶和調(diào)節(jié)因子 如：I

4、L-1 影響軟骨細胞 自由基和免疫復(fù)合物的沉積,骨關(guān)節(jié)的重建,表淺損害可以修復(fù) 較深的穿透皮質(zhì)骨的損害 使骨髓細胞流入關(guān)節(jié)導(dǎo)致軟骨纖維化 軟骨下骨的組織密度和細胞數(shù)量異常增加 磨損產(chǎn)生的顆粒在關(guān)節(jié)運動中被推向邊緣 形成纖維軟骨覆蓋的骨贅 骨贅限制了關(guān)節(jié)活動范圍 使關(guān)節(jié)面的形狀和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)適應(yīng)性發(fā)生改變 關(guān)節(jié)的負重模式發(fā)生改變,骨的致密化囊腫形成,早期磨損顆粒會被逐漸吸收 修復(fù)作用下降 軟骨下骨暴露 軟骨下骨磨光且致密化（疼痛） 致密化的骨骼使關(guān)節(jié)的摩擦增加 應(yīng)力分布不均 局部受力超負荷（松質(zhì)骨的骨小梁微骨折） 微骨折愈合增加骨的硬度（正常骨結(jié)構(gòu)消失） 滑液經(jīng)裂隙進入松質(zhì)骨-囊腔（X線片：囊腫纖

5、維組織填充）,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常,隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)逐漸變得僵硬 骨贅的增大和骨表面的磨損，關(guān)節(jié)畸形加重,激活（Activation） 吸收（Resorption） 偶聯(lián)（Coupling） 礦化（Mineralzation）,正常骨組織代謝（ARCM）,骨形成,一組破骨細胞集中吸附到骨表面的一個部位，稱為激活。 在正常情況下，每10秒中或更快時間發(fā)生一次激活，決定激活的發(fā)生機制尚不清楚。,激活（Activation）,破骨細胞吸附后，開始骨吸收,吸收（Resorption）,成骨細胞被吸收到吸收表面開始合 成類骨質(zhì)和其它基質(zhì)蛋白。 在合成初期速度非常快。,偶聯(lián)（Coupling）,礦物質(zhì)吸附到

6、骨基質(zhì)上稱為礦化?；|(zhì)合成與礦化開始有一時間間隔此期間內(nèi)，類骨質(zhì)成熟。 其它基質(zhì)蛋白形成，其中骨鈣素對隨后的礦化起很重要的作用。,礦化（Mineralzation）,透明軟骨（關(guān)節(jié)面） 彈性軟骨（耳廓等） 纖維軟骨（椎間盤等）,軟骨的分類：,軟骨細胞，蛋白聚糖，膠原纖維，水,軟骨的發(fā)生：,關(guān)節(jié)軟骨的成分：,中胚層的間充質(zhì) 胚胎第五周 在發(fā)生部位由間充質(zhì)C聚集、分裂、分化形成,承受負荷，減少應(yīng)力 潤滑作用,關(guān)節(jié)軟骨的功能,關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)（軟骨無血液供應(yīng)）,軟骨下的骨血管豐富 關(guān)節(jié)囊 滑液,臨床表現(xiàn) 癥狀：,關(guān)節(jié)疼痛 “休息痛” 關(guān)節(jié)摩擦聲、關(guān)節(jié)交鎖、僵硬 關(guān)節(jié)主、被動活動受限，活動范圍減少 負重

7、關(guān)節(jié)突然打軟腿,臨床表現(xiàn)體征：,關(guān)節(jié)腫脹、壓痛 膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性 關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮 關(guān)節(jié)彈響 關(guān)節(jié)畸形如膝內(nèi)翻等,臨床表現(xiàn)X線片：,早期一般無明顯變化。 晚期：關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成、軟骨下骨有硬化和囊腔形成。,臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：,一般項目檢查均正常 關(guān)節(jié)液檢查可見白細胞，偶見紅細胞,診斷流程（2007年版骨關(guān)節(jié)炎診治指南）,鑒別診斷,感染性關(guān)節(jié)炎 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強直性脊柱炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS） 神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎（夏科氏關(guān)節(jié)） 月經(jīng)周期性關(guān)節(jié)炎 Reiter氏綜合癥（又稱Reiter氏病） 腸病性關(guān)節(jié)炎 銀屑病性關(guān)節(jié)炎（

8、又稱牛皮癬性關(guān)節(jié)炎） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 良性關(guān)節(jié)痛 幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,結(jié)核性關(guān)節(jié)炎,初期為結(jié)核性滑膜炎，表現(xiàn)為有結(jié)核中毒癥狀，當(dāng)滑膜結(jié)核進一步破壞骨關(guān)節(jié)時，稱為骨關(guān)節(jié)結(jié)核，此類型的軟變過程中，患者往往有高熱出現(xiàn)，易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎。 還有一種值得特別關(guān)注的“結(jié)核樣風(fēng)濕癥”，表現(xiàn)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎非常相似，是結(jié)核菌毒素引起的變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。此病好發(fā)生在青年而存在肺或淋巴腺結(jié)核者。主要侵犯指、腕、踝和膝關(guān)節(jié)。可有結(jié)節(jié)性紅斑，結(jié)核菌素試驗（+），類風(fēng)濕因子（）。,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,是由溶血性鏈球菌毒素引起的一種變態(tài)反應(yīng)。多見兒童和青年。以急性發(fā)病和關(guān)節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關(guān)節(jié)：膝、踝、腕、肘、肩等。表

9、現(xiàn)為紅腫熱痛、功能障礙。其特點為游走性，一處炎癥消退另一處關(guān)節(jié)起病。有些患者可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。血中抗鏈球菌溶血素（A.S.O）陽性，抗鏈激酶（+），抗透明脂酸酶（+），血清類風(fēng)濕因子（-）。X線片顯示骨質(zhì)無異常。炎癥消退后不留永久性損害，如變態(tài)反應(yīng)累及心臟瓣膜可引起風(fēng)濕性心臟瓣膜病。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,是一種慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主的全身性疾病。分中樞和周邊型兩型，中樞型以侵犯脊柱和大關(guān)節(jié)為主；周邊型以侵犯手、足小關(guān)節(jié)為主，常呈對稱性，早期為受累關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)僵、功能障礙；晚期則關(guān)節(jié)變形。在中國患病率為0.3%，見于任何年齡，高發(fā)期2040歲，女性在4060歲，女：男=2-3：1。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實質(zhì)

10、是骨關(guān)節(jié)滑膜受損，關(guān)節(jié)因炎細胞積聚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。炎癥嚴重時侵犯整個關(guān)節(jié)，破壞軟骨及骨，導(dǎo)致變形、僵硬、僵直而無法活動。活動期的RA中有515%的患者會出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。是由炎性侵潤所致成纖維組織，分布很廣。好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)、頭皮，如發(fā)生在肋膜、眼睛時會導(dǎo)致嚴重后果。,強直性脊柱炎,從前認為是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種變種，其實兩者各異。鑒別點：絕大多數(shù)是男性發(fā)?。荒挲g在1530歲；與遺傳基因有關(guān)，有家族史；HLAB27陽性高達9095%；類風(fēng)濕因子試驗（）；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，四肢大關(guān)節(jié)也可侵犯。導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強直，椎間韌帶鈣化，脊柱呈竹節(jié)狀，手足關(guān)節(jié)極少發(fā)病；如四肢關(guān)節(jié)發(fā)病大多為

11、非對稱性，屬良性自限性疾病。,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,本病近20年來有明顯增多趨勢，早期與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎易混淆。多見男性，好發(fā)部位以第一跖趾關(guān)節(jié)處，其次為踝、膝、肘、腕、手指關(guān)節(jié)。起病急，數(shù)小時出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，嚴重時不能觸摸，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下，形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)（痛風(fēng)石），可以局部骨質(zhì)破壞或畸形。血尿酸明顯升高，常在357mol（6mg/dl）以上?；顧z可見到針狀尿酸結(jié)晶。飲用啤酒或肝、腎內(nèi)臟食物多可誘發(fā)本病。,除一般癥狀外 x-ray：髕骨軟骨下硬化 髕、股關(guān)節(jié)面間隙狹窄 膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙狹窄 （內(nèi)側(cè)重） 骨質(zhì)硬化、囊腫、骨贅形成 膝關(guān)節(jié)MRI,膝關(guān)節(jié)OA的診斷,膝關(guān)節(jié)OA的診斷標準（

12、指南）,注：綜合臨床、實驗室、X線檢查，符合1+2或1+3+5+6或1+4+4+6，可診斷膝關(guān)節(jié)OA,腹股溝部疼膝部；由活動時疼痛持續(xù)性疼痛 關(guān)節(jié)僵硬進行性加重、跛行 患肢外旋位、固定性屈曲與收內(nèi)畸形 x-ray：壓力區(qū)關(guān)節(jié)間隙變窄、硬化、頭囊變、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅頭向外移位、骨破壞。,髖關(guān)節(jié)OA診斷：,髖關(guān)節(jié)OA診斷標準（指南）,注：滿足診斷標準1+2+3或1+3+4,可診斷髖關(guān)節(jié)OA,手部OA診斷標準（分類標準）,1近1個月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵 210個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個 3掌指關(guān)節(jié)腫脹2個 4遠端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個 510個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)1個 滿足1+2+3+4條或1

13、+2+3+5條可診斷,注：10個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。,治療,改變結(jié)構(gòu),改變癥狀,非藥物治療,外科手術(shù)治療,藥物治療,藥物解除癥狀 減輕患肢疼痛 矯正畸形、改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量,治療目的,患者教育與咨詢、運動生活指導(dǎo)：不良姿勢、生活習(xí)慣、減肥、有氧鍛煉 物理治療 熱療、水療、針灸、按摩 行動支持 手杖、拐杖、助行器 改變負重力線 矯形鞋、矯形支具,非藥物治療,藥物治療：,局部藥物治療： 乳膠劑、膏劑、貼劑,對乙酰氨基酚（泰諾林） NSAIDS的藥物 曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑,全身鎮(zhèn)痛藥物：,藥物治療：,關(guān)節(jié)腔注射： 糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉,鹽酸氨基葡萄糖 硫酸氨基葡萄糖,關(guān)節(jié)軟骨保護劑：,其他新型藥物： 自體血小板血漿（PRP）、抗骨質(zhì)疏松藥、抗神經(jīng)生長因子治療、抗炎癥因子治療、金屬基質(zhì)蛋白酶抑制劑、11羥基類固醇脫氧酶抑制劑等,中醫(yī)中藥藏藥,外科手術(shù)治療,目的：,進一步協(xié)助診斷（關(guān)節(jié)鏡） 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進一步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)（關(guān)節(jié)清理術(shù)/磨削術(shù)） 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)成形術(shù) 人工