心電圖 心電向量與心肌缺血課件

1、心電圖三基考前復習,1,學習交流PPT,心電圖波段的統(tǒng)一命名,臨床常用 3 波： P波， QRS波， T波； 2 段：PR段，ST段； 2 間期： PR間期，QT間期,2,學習交流PPT,心電圖導聯(lián)體系(lead system),心電圖導聯(lián) 記錄人體心電圖的電路連接方法。 常規(guī)12導聯(lián)體系 Einthoven 創(chuàng)設，國際通用。 包括: 6個肢體導聯(lián) I, II, III, aVR, aVL, aVF。 6個胸導聯(lián) V1, V2, V3, V4, V5, V6,3,學習交流PPT,常規(guī) 12 導聯(lián)體系,1、肢體導聯(lián) ( limb leads )： 電極放置： 右臂（R），左臂（L），左腿（F）。

2、 雙極肢體導聯(lián) I，II，III （又稱 標準導聯(lián)） 意義：反映所測的兩肢體間電位差的變化。 加壓單極肢體導聯(lián) aVR, aVL, aVF 意義：主要代表檢測部位的電位變化。 導聯(lián)軸 某導聯(lián)正負兩電極之間的假想連線，稱為 該導聯(lián)的導聯(lián)軸。方向從負極指向正極。,4,學習交流PPT,標準導聯(lián)連線方式,連接 正極 負極 I 左臂 右臂 II 左腿 右臂 III 左腿 左臂,左臂，右臂 各反映左肩，右肩的電位。 左腿，右腿 均反映身體下部的電位。,標準導聯(lián)只反映兩電極之間的電位差變化。 導聯(lián)軸（由負極指向正極）,5,學習交流PPT,加壓單極肢體導聯(lián)連線方式,連接 正極（探查電極） 負極（無干電極，中心

3、電端） aVR 右臂 左臂 左腿 aVL 左臂 右臂 左腿 aVF 左腿 右臂 左臂,無干電極,探查電極,6,學習交流PPT,Einthoven 三角,Einthoven 假設： 肢體導聯(lián)電極連接位置是左臂，右臂及左腿，連接三點組成等邊三角形。心臟電偶位于其中心。,III,II,I,標準導聯(lián) I, II, III 的導聯(lián)軸平行移動， 可相交于三角形中心，與加壓肢體導聯(lián)一并通過坐標圖的軸中心。,7,學習交流PPT,肢體導聯(lián)額面六軸系統(tǒng),將6個肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸， 保持各自的方向，平行移動到中心，再將其尾端延長作為該導聯(lián)的負導聯(lián)，組成額面 6 軸系統(tǒng)（Bailey 六軸系統(tǒng)）。 6 個導聯(lián)軸均勻分布

4、，每兩個相鄰的導聯(lián)軸夾角30度。 記錄前額面（上下，左右方位）的心電向量。,上,下,左,右,8,學習交流PPT,2、胸導聯(lián) ( CHEST LEADS ),胸導聯(lián)為單極導聯(lián)。 連線方式 胸壁上某點連探查電極。 3 個肢體導聯(lián)電極各連一個5000 的電阻， 再一起接為無干電極。,9,學習交流PPT,胸導聯(lián)從水平面（前后、左右方位）上觀察心電向量,后,前,右,左,10,學習交流PPT,胸導聯(lián)探查電極放置的部位,11,學習交流PPT,心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測量,定走紙速度： 25 mm/s 定標準電壓： 1 mV=10 mm,1 mm = 0.1 mV,1 mm = 0.04 sec (

5、40 ms ),12,學習交流PPT,（一）測量心率,心率 （次/分）= 60 / R-R （ 或P-P）間距,注： 心律不齊時，應取數(shù)個R-R間距的平均值計算。,（二）測量振幅,確定測量參考水平： P 波以起始前的水平線為準。 QRS、J點、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（點）水平線為準。,13,學習交流PPT,測量各波段時間,1、各波時間： 從波形起點內緣到終點內緣。 2、單導聯(lián)心電圖儀記錄的測量： P、QRS波 以最寬大的為準 P-R間期 測P寬大且有Q的導聯(lián) Q-T間期 以最長的Q-T為準 在12導聯(lián)中選1個導聯(lián)測量 3、12 導聯(lián)同步心電圖儀記錄的測量： P、QRS波 各波最

6、早的起點到最晚的終點 P-R間期 最早的P波和最早的QRS波的起點 Q-T間期 最早的QRS波起點到最晚的T波終點 在12導聯(lián)中選不同的導聯(lián)測量,14,學習交流PPT,測量平均心電軸,1、平均心電軸： 指在前額面內QRS波電 軸的方向，是心室除極過程中全部 瞬間向量的綜合。 反映心室在除極過程這一總時 間內的平均電勢方向（主要）和強度。 電軸偏移的診斷： 電軸正常、左偏、右偏。,15,學習交流PPT,2、表示方式： 以平均心電軸與 I 導聯(lián)正 側段的夾角來表示平均心電軸偏移方向。,0,+ I,+ III,平均心電軸,16,學習交流PPT,3、平均心電軸測量方法：,（1）準確測量法,(OA),(

7、OB),17,學習交流PPT,平均心電軸測量方法,（2）目測法： （3）查表法：測算I、III導聯(lián)QRS振幅的 代數(shù)和值，直接查表。,根據(jù)I、III 導聯(lián)QRS的主波方向，簡要判斷。,箭頭表示QRS主波方向,18,學習交流PPT,平均心電軸測量方法,（2）目測法： （3）查表法：測算I、III導聯(lián)QRS振幅的 代數(shù)和值，直接查表。,根據(jù)I、III 導聯(lián)QRS的主波方向，簡要判斷。,箭頭表示QRS主波方向,19,學習交流PPT,4、平均心電軸臨床意義：,心電軸偏移的影響因素： 心臟解剖位置、質量 傳導系統(tǒng)功能、狀態(tài) 年齡、體型 常見病變： 電軸左偏 左心肥大，左前分支阻滯 電軸右偏 右心肥大，左

8、后分支阻滯,20,學習交流PPT,測量心臟轉位,測量方法： 自心尖向心底（沿心臟長軸）觀察， 心臟 沿長軸出現(xiàn)的轉位。,逆鐘向轉位,順鐘向轉位,R,S,正常見于V3或V4,出現(xiàn)在V1或V2,出現(xiàn)在V5或V6,21,學習交流PPT,心臟轉位的臨床意義,反映心電位的變化： 可見于正常人 見于心室肥厚： 逆鐘向轉位 左心室肥厚 順鐘向轉位 右心室肥厚,22,學習交流PPT,二、正常心電圖波形特點和正常值,（一）分析對像： P，QRS，T，u 波 P-R 間期，Q-T 間期 S-T 段 （二）分析內容：形態(tài)，時間，振幅 （三）熟記正常值范圍：,23,學習交流PPT,正常心電圖的一般規(guī)律,P波 形態(tài)：I

9、、II、aVF、V4 V6 直立， aVR 倒置； 時間： 1。 分布規(guī)律：V1 到V 5 R波逐漸增大，S波逐漸減小。 aVR 0.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV。 低電壓： 所有肢導聯(lián)峰峰距離均不能 0.5 mV; 所有胸導聯(lián)峰峰距離均不能 0.8mV。 Q波： 振幅 同導聯(lián)R波的1/4；時間 0.04 sec。 V1、V2 無q波，偶可QS波。,24,學習交流PPT,正常心電圖的一般規(guī)律,ST段 任一導聯(lián)不能下移0.05 mV； 上移： V1、V2 不超過 0.3 mV, V3 不超過 0.5 mV； V4、V5 、 V6 及肢體導聯(lián)不超過 0.1 mV。 T波

10、 形態(tài)：T 波和 QRS 主波方向一致； 如 TV1 向上，則 TV2 V6 不應向下。 振幅：不應低于同導聯(lián) 1/10；胸導聯(lián)可高達 1.2 1.5 mV。 Q-T間期 應以心率矯正（Q-Tc）= QT/ R-R 0.44 sec。 u 波 與T波方向一致， V3 較為明顯，增高見于高血鉀。,25,學習交流PPT,第三節(jié) 心房、心室肥大一、心房肥大,心電圖上表現(xiàn)的特點： P 波 振幅、寬度、形態(tài) 發(fā)生改變 產生的機制： 心房擴大 導致 心房肌纖維增長變粗; 房間傳導束牽拉損傷。,26,學習交流PPT,（一）右房肥大 ( right atrial enlargement ),P 波高、尖 1、

11、PII、III、aVF 0.25 mV ( 肺型 P 波，P-pulmonale ) 2、PV1 P（如直立） 0.15 mV,P 波時限無何變化，因右房除極時間雖沿長，但與正常時除極在后的左房時間重疊。,27,學習交流PPT,RA 肥大ECG,P II、III、aVF 0.25 mV ( 肺型 P 波，P-pulmonale ),28,學習交流PPT,（二）左房肥大 ( left atrial enlargement ),P 波增寬、雙峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 雙峰間距 0.04 s （二尖瓣型P波）。 2、PV1 先正后負 PtfV1 0.04 mm s,PtfV

12、1 (P波終末電勢）= 負P寬度(mm) 負P深度(s),除極在后的左房發(fā)生時間延長,29,學習交流PPT,LA肥大ECG,P 波增寬、雙峰型,P 波終末電勢（PtfV1) 0.04 mm s,30,學習交流PPT,（三）雙心房肥大,P 波 增高、增寬 （兼有左、右心房大的特點） P 波 0.12 s P 波 0.25 mV PV1 高大、雙相,31,學習交流PPT,二、心室肥大,心室肥大的ECG表現(xiàn)： 電壓增高， QRS波時間延長，復極順序改變。 產生機理： 心肌肥厚，心臟綜合向量發(fā)生改變。,診斷的局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消； 其他原因也可引起類似的 ECG 改變。,32,學

13、習交流PPT,（一）左室肥大 ( left ventricular hypertrophy ),心室除極向量中， 左室占優(yōu)勢。,左胸導聯(lián)R波增大,右胸導聯(lián) S 波加深,33,學習交流PPT,左室肥大ECG表現(xiàn)：,1、QRS波群電壓增高： RV5或V6 2.5 mV; RV5 + SV1 4.0 mV (男） 3,5 mV (女）。 RI1.5 mV; RaVL1.2mV; RaVF2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV。,2、電軸左偏。 3、QRS波群時間延長 達0.1 0.11s 。 4、在R波為主的導聯(lián)，ST 0.05 mV, T波低平、雙向或 倒置。（電壓增高 + ST-T 改

14、變，稱左室肥大伴勞損）。,34,學習交流PPT,左室肥大ECG診斷分析,電壓增高是必要條件，但單純電壓高特異性差，年輕、體壯、胸壁薄也可電壓高。 電軸左偏和QRS時限延長只起輔助、參考作用，不能獨立診斷。 ST-T改變可見于許多情況，不能獨立診斷。 符合條件越多，超過標準值越大，診斷可靠性越大。,35,學習交流PPT,（二）右室肥大 ( right ventricular hypertrophy ),正常時右室壁厚度僅為左室壁的1/3。 右室肥厚達一定程度，才顯示綜合向量中右室優(yōu)勢（右前偏上）。,左胸導聯(lián)R波加大,右胸導聯(lián)S波加深,36,學習交流PPT,右室肥大的ECG表現(xiàn),1、電壓改變： R

15、/S: V1 1, V5 1.05 mV; aVR中 正波/負波 1; RaVR 0.5 mV。 2、電軸右偏 90 度；,3、V1、V2 伴ST-T 改變，右室肥大、勞損。 慢性肺心病，V1V6 均為rS 型（極度順鐘向轉位）。,37,學習交流PPT,右室肥大ECG診斷分析,ECG診斷右室肥厚，敏感性差，一但出現(xiàn)典型右室大ECG表現(xiàn)，肥大已相當明顯了。 QRS形態(tài)和電壓改變， 以及電軸右偏，診斷價值大。 各類改變出現(xiàn)項目越多，超出正常范圍越大，診斷準確性越高。,38,學習交流PPT,（三）雙室大,三種可能ECG表現(xiàn)： 1、ECG大致正常。 雙室電壓同時高，增加向量互相抵消。 2、ECG單側心

16、室肥大。 一側心室肥大掩蓋另一側心室肥大。 3、ECG雙側心室肥大。 ECG左室大明確， 但電軸右偏。,39,學習交流PPT,雙室大ECG表現(xiàn),左胸導聯(lián)電壓高; 電軸右偏，RV1高。,40,學習交流PPT,心肌缺血與ST-T改變,心肌缺血的原因 冠狀動脈供血不足。 心肌缺血心電圖 缺血區(qū)相關導聯(lián)ST-T改變。 原因：心室復極異常延遲。 可分為：損傷型和壞死型,41,學習交流PPT,心肌缺血導致復極異常,正常時心肌復極： 心外膜 心內膜 推進。 缺血時心肌復極： 缺血處心肌復極延遲。,心內膜下心肌缺血，該處心肌復極更加推后。,心外膜下心肌復極向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形態(tài)高尖。,心外膜下

17、心肌缺血，該處心肌復極推后到心內膜下心肌復極之后。,心肌復極順序逆轉，出現(xiàn)與正常方向相反的倒置T波。,復極方向,T波向量,探查電極,42,學習交流PPT,心肌缺血損傷型復極異常,ST向量由正常心肌指向損傷心肌。,探查電極,心內膜下心肌損傷，ST 向量背向探查電極，ECG上ST下移。,心外膜下心肌損傷，ST 向量對向探查電極，ECG上ST上抬。,43,學習交流PPT,心肌缺血損傷型復極異常,44,學習交流PPT,（二）心肌缺血性ECG改變的臨床意義,缺血性ECG： T波， ST段， 改變； 單獨或聯(lián)合出現(xiàn)。 典型心絞痛發(fā)作： 常伴發(fā)作性ST ，T 。 持續(xù)性ST-T改變： 常為慢性冠脈供血不足。

18、 變異性心絞痛（冠脈痙攣）： 常為發(fā)作性ST段抬高， T波高聳（急性嚴重缺血表現(xiàn)）。,45,學習交流PPT,常見的缺血時ST-T變化圖形,T波； 低平， 負正雙向，倒置。 （冠狀T波 倒置深尖， 雙肢對稱；缺血，梗塞）。 ST段 : 壓低 , 水平型或下斜型 。,46,學習交流PPT,(三）ST-T改變的鑒別診斷,1、ST-T改變的其他原因： 心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎， 電解質紊亂（低K+，K+）， 藥物（洋地黃，奎尼?。?植物神經功能失調。,47,學習交流PPT,ST-T改變的鑒別診斷,2、繼發(fā)性ST-T改變： 心室肥大，束支傳導阻滯，預激綜合癥。 ST-T改變繼發(fā)于心室除極的改

19、變。 （原發(fā)性T波改變： 原發(fā)于心肌缺血所致的 心肌復極改變。） 3、T波電張調整性改變： 人工心臟起搏器電刺激引起的T波改變。,48,學習交流PPT,急性心肌梗死動物試驗觀察,鉗緊幾分鐘內，T 波倒置。松鉗后恢復直立。 心肌無組織學改變。,鉗緊時間延長，ST抬高，呈單向曲線。松鉗恢復。心肌仍無組織學改變。,持續(xù)鉗緊，R波變成QS形，松鉗也不恢復。 心肌有組織學壞死。,心肌梗死 (myocardial infarction)（一）基本圖形及機制,49,學習交流PPT,急性心肌梗死三種基本類型ECG圖形,1、缺血型： T波改變 2、損傷型： ST改變 3、壞死型： Q波，或QS波,50,學習交流

20、PPT,1、“缺血型” 改變,缺血最早出現(xiàn)在心內膜下，相關導聯(lián)上T波高尖。 缺血使心肌復極延長，ECG - QT間期延長。,51,學習交流PPT,2、“損傷型” 改變,缺血時間延長，程度加重，相關導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（急性心肌梗死多為透壁性）。,52,學習交流PPT,ST抬高機制的兩種解釋,A、 損傷電流學說：,正常心肌充分極化,損傷心肌極化不足,損傷電流背向探查電極，等電位線(T-P)相對下移。,除極完畢，全部負電位，無電位差，ST段相對抬高。,B、 除極受阻學說：,正常心肌除極完畢呈負電位。,損傷心肌除極受阻仍為正電位。,電位差ST向量由正常心肌指向損傷心肌，ST段抬高。,T- P段,T-

21、P段,53,學習交流PPT,3、“壞死型” 改變,缺血近一步加重，心肌壞死，電活動喪失。 壞死型ECG表現(xiàn)，異常Q波（寬度 0.04 s，深度 R)，或QS波。,54,學習交流PPT,壞死型Q波或QS波發(fā)生機制,1、心肌梗死ECG為壞死心肌與健康心肌的綜合向量。 2、心肌梗死主要發(fā)生于室間隔及心內膜下心肌，使QRS起始0.030.04 s 除極向量背離壞死區(qū)。,A、正常心肌除極順序,B、心肌梗死除極順序,起始0.04s，室間隔向量q 波,左右心室除極綜合向量R波,梗死心肌電活動喪失，綜合向量背離壞死區(qū)，產生QS波,55,學習交流PPT,急性心肌梗塞ECG的形成,為直接置于心外膜的電肌極可分別記

22、到缺血、損傷、壞死型圖形,位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷圖形,位于壞死區(qū)中心的體表電極同時記錄到缺血、損傷和壞死型特征的圖形,56,學習交流PPT,(二）心肌梗死的圖形演變及分期,心肌梗塞ECG圖形演變對診斷具有重大意義。 心肌梗塞ECG圖形分期包括：超急性期，急性期，亞急性期（近期），陳舊期。臨床常見后三期。,57,學習交流PPT,心肌梗塞的圖形演變及分期,發(fā)病,發(fā)病后幾分鐘， 持續(xù)幾小時,發(fā)病后幾小時或幾天， 持續(xù)幾周,發(fā)病后幾周 幾月,3 6月后,58,學習交流PPT,（三）心肌梗塞的定位診斷,心肌梗塞部位多與冠狀動脈分支供血區(qū)域有關。 主要根據(jù)ECG上壞死型圖形（異常Q波，或

23、QS波診斷梗塞部位。,59,學習交流PPT,心肌梗塞的心電圖定位診斷,導聯(lián) 前間壁 前壁 前側壁 高側壁 廣泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + + V5 + + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I + aVL + II + III + aVF +,+ 表示有異常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。 * 表示有R波增高、ST壓低及T波高尖。,60,學習交流PPT,急性前間壁心肌梗塞,A 超急期（發(fā)病幾小時后）； B 急性期（一天以后）； C 一周以后，接近亞急性期。,61,學習交流PPT,急性廣泛前壁心肌梗塞,心電圖演變,62,學習交

24、流PPT,急性下壁心肌梗死心電圖,發(fā)病后12小時,24小時以后,5天以后,63,學習交流PPT,下壁、后壁心肌梗死ECG,64,學習交流PPT,新近期廣泛前壁 、下壁心肌梗塞,65,學習交流PPT,陳舊性前間壁心肌梗塞,66,學習交流PPT,（四）心肌梗塞的不典型圖形改變和鑒別診斷,1、非ST段抬高型心肌梗死： 曾稱為 非透壁性心肌梗死 ；心內膜下心肌梗死。 ECG ST段壓低，T波倒置； ST-T 呈規(guī)律性演變； 無明顯ST段抬高。 診 斷 需結合臨床。 特 點 常為多支冠狀動脈病變，側支循環(huán)形成。 住院病死率較低，但預后較差（再發(fā)梗 塞、心絞痛、遠期病死率等較高。）,67,學習交流PPT,

25、急性非ST段抬高型心肌梗死,ECG： 許多導聯(lián)明顯的ST段壓低。 如持續(xù) 1 2天以上，高度懷疑心內膜下心肌梗死。 結合臨床及ECG動態(tài)演變考慮。,( Chung, E. K.: Clinical Electrocardiography. New York, Medcom, 1972 ),68,學習交流PPT,2、心肌梗死合并其他病變,心肌梗死合并室壁瘤：,心肌梗死一年，導聯(lián)II、III、aVF、V3V6 可見異常Q波，V3V6 持續(xù)ST段抬高。,心肌梗死后，ST段抬高持續(xù)半年不降，考慮合并室壁瘤， 心臟超聲和心臟導管造影可確定診斷。,69,學習交流PPT, 心肌梗塞合并右束支傳導阻滯,心肌梗塞合并右束支阻滯，一般不影響二者的診斷。 起始向量顯有梗塞特征，終末向量顯有右束支阻滯特征。,前壁心肌梗塞合并右束支阻滯，V1 V6