營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理[1].ppt

1、1,營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理,西充縣人民醫(yī)院 袁春芳,2,課時(shí)目標(biāo),了解外科患者機(jī)體代謝的特點(diǎn)、分類(lèi)及營(yíng)養(yǎng)支持的意義； 熟悉營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定、診斷及營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征、總能量的需求； 掌握腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持的方法、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防,3,概述 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng),4,第一節(jié) 概 述 意義 機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是維護(hù)生命的重要保證。在外科領(lǐng)域中，疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)等引起進(jìn)食不足及代謝變化，都能影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。而營(yíng)養(yǎng)不良，又會(huì)降低機(jī)體抵抗力，增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，因此應(yīng)根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)支持。,5,營(yíng)養(yǎng)支持 在飲食攝入不足或不能的情況下,通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必須的營(yíng)養(yǎng)

2、素.,6,外科病人機(jī)體代 謝特點(diǎn),饑餓時(shí)機(jī)體代謝的變化 單純饑餓，機(jī)體通過(guò)降低代謝率 禁食在24小時(shí)內(nèi)，能量即被耗盡。 饑餓時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體大部分組織適應(yīng)脂肪分解供能，從而蛋白質(zhì)分解減少，尿素氮排出減少。 長(zhǎng)期饑餓可使蛋白質(zhì)消耗,出現(xiàn)體重下降,肺通氣量及換氣能力減弱，心臟萎縮、免疫功能下降，最終導(dǎo)致死亡。,7,手術(shù)、創(chuàng)傷和感染時(shí)機(jī)體代謝的改變,主要表現(xiàn) 能量代謝增高 糖代謝紊亂:高血糖 脂肪分解加快,但利用度不高 蛋白質(zhì)丟失增加蛋白質(zhì)分解持續(xù)存在,8,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo) 一、病史 二、人體測(cè)量指標(biāo) 三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 四、免疫指標(biāo),9,1、體重 占標(biāo)準(zhǔn)體重的百分比（IBW） 占經(jīng)常體重的百分比（UBW

3、）,10,標(biāo)準(zhǔn)體重的測(cè)定方法 平田式計(jì)算 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)（身高cm100）0.9,11,Broca改良式計(jì)算 身高165cm者， 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)身高(cm)100 身高165cm者， 男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)身高(cm) 105 女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg) 身高（cm）1000.9 簡(jiǎn)易方法 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg) 身高（cm）105,12,影響因素 季節(jié)：冬天最重、夏天最輕 時(shí)間：清晨、空腹、排便后或上午10時(shí) 飲食：禁食、禁飲、 其它：穿背心、短褲、立可坐于秤中央,13,2、體質(zhì)指數(shù) BMI體重（kg)身高（m2） 理想值為 18.5-23 23為超重,14,3、三頭肌皮褶厚度（TSF） 間接判斷體內(nèi)

4、脂肪量，是體脂貯備指標(biāo) 男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm 測(cè)量方法 體位 定位 測(cè)量時(shí)注意點(diǎn),15,4、臂肌圍（AMC）測(cè)定全身肌肉及脂肪的情況。 AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)(cm) -31.4 TSF (cm) 男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm 測(cè)量方法 5、電生理阻抗 利用生物組織導(dǎo)電性的差異，計(jì)算相應(yīng)組織的含量,16,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量 血漿蛋白質(zhì)：血漿白蛋白 氮平衡：攝入氮與排除氮來(lái)評(píng)價(jià)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況 整體蛋白質(zhì)更新率：更精確評(píng)判體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解,17,免疫指標(biāo) 淋巴細(xì)胞總數(shù)=周?chē)?/p>

5、白細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞% 遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn) T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力,18,營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型和臨床表現(xiàn) 消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良 混合型營(yíng)養(yǎng)不良,19,營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征 近期體重下降大于正常體重10 血清白蛋白小于30gL 連續(xù)7天不能正常進(jìn)食 已明確為營(yíng)養(yǎng)不良 可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人,20,能量及蛋白的需求 基礎(chǔ)能量消耗 男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A 女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A H:身高(cm) W:體重(kg) A:年齡(歲),21,實(shí)際能量消耗 AEEBEE AF IF TF AF：活動(dòng)因素 完全臥床：1.1

6、 臥床加活動(dòng)：1.2 正常活動(dòng)1.3 IF：手術(shù)、損傷因素 中等手術(shù)：1.1 膿毒血癥1.3 腹膜炎：1.4 TF：發(fā)熱因素 正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1C，增加0.1,22,靜息能量消耗 簡(jiǎn)易估算 25-40kcal/(kg.d) 蛋白質(zhì): 1-1.5g/(kg.d),23,第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 是指胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)的一種方法。 優(yōu)點(diǎn) 符合生理、給藥方便、費(fèi)用價(jià)廉、使用安全，易監(jiān)護(hù) 維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，加速胃腸功能與形態(tài)的恢復(fù)。 原則 只要腸道有功能，盡量應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)。,24,適應(yīng)癥有營(yíng)養(yǎng)支持指征，胃腸有功能 經(jīng)口攝入減少：經(jīng)口攝入

7、不能、經(jīng)口攝入不足、經(jīng)口攝食禁忌 胃腸腸道疾病穩(wěn)定期 高分解代謝如：嚴(yán)重感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷 慢性消耗性疾病 腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過(guò)渡,25,禁忌癥 腸道疾患者如：腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重腹瀉及休克 吸收不良者，慎用,26,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素預(yù)消化程度 大分子聚合物和要素膳 根據(jù)配方成份 平衡制劑和特殊制劑,27,大分子聚合物 自制勻漿膳 優(yōu)點(diǎn)：價(jià)廉、方便、口感好 缺點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)成份不完整、營(yíng)養(yǎng)素含量不精確。,28,大分子聚合物制劑 成份：水解蛋白、葡萄糖多聚體、植物油、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維、不含乳糖 標(biāo)準(zhǔn)能量密度：4.18kJ/ml 非蛋白質(zhì)與

8、氮：627kJ:1g 滲透壓：300-450mOsm/(kgH2O) 高能量密度：6.27- 8.36kJ /ml 高蛋白熱氮比：313kJ:1g,29,要素膳 特點(diǎn)：成份明確、無(wú)需消化、 無(wú)渣直接被胃腸道吸收利用。 氮多為結(jié)晶氨基酸,部分由短肽構(gòu)成 糖為水解淀粉 脂肪常為中、長(zhǎng)鏈三酰甘油，少數(shù)為短鏈脂肪酸 不含乳糖和膳食纖維 含足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素,30,標(biāo)準(zhǔn)能量密度：4.18kJ/ml 滲透壓：00-700mOsm/(kgH2O) 缺點(diǎn)：高滲性、易導(dǎo)致腹瀉、口感差、價(jià)格貴,31,特殊配方制劑： 平衡型配方制劑 單純營(yíng)養(yǎng)不良 不平衡型配方制劑 常用配方中增加或去除某種營(yíng)養(yǎng)素以滿足特

9、殊疾病狀態(tài)下病人代謝的需要。 高支鏈氨基酸配方 防治肝性腦 必需氨基酸配方 用于腎衰病人 免疫增強(qiáng)配方 對(duì)免疫有正性調(diào)節(jié)作用 調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）,32,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的途徑 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 口服 管喂入胃（鼻胃管、胃造瘺） 直接灌入小腸（鼻腸管、空腸造瘺灌入）,33,輸注方式 分次給予：每次100-300ml 推注：10-20分鐘 輸注：2-3小時(shí) 間隔：2-3小時(shí) 優(yōu)點(diǎn):方便、價(jià)廉 缺點(diǎn)：易誤吸，惡心嘔吐、腹脹、腹瀉,34,連續(xù)輸注 利用營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)24小時(shí)或12小時(shí)滴注。 優(yōu)點(diǎn) 減少誤吸、減少胃腸道癥狀的發(fā)生，速度恒定 缺點(diǎn) 限制活動(dòng) 費(fèi)用高 不易控制溫度,35,護(hù)理評(píng)估 健康史及相關(guān)因素

10、 飲食情況 既往史 身體狀況 局部 全身 輔助檢查 心理社會(huì)支持 認(rèn)知程度 承受能力,36,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題 有誤吸的危險(xiǎn) 有黏膜、皮膚受損的可能 腹脹、腹瀉 潛在并發(fā)癥,37,護(hù)理措施 一.預(yù)防誤吸 妥善固定喂養(yǎng)管 取合適臥位 及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量 加強(qiáng)觀察 二.避免黏膜和皮膚的損傷,38,三.維持病人正常的排便形態(tài) 腹瀉 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類(lèi)型 營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓 滴速太快或溫度過(guò)低 伴同的藥物 溶液污染 低白蛋白血癥,39,控制濃度 從低濃度開(kāi)始，逐漸增加 控制輸注量和速度 少量開(kāi)始，200-500 ml /d,5-7天達(dá)全量 從20ml/h開(kāi)始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳 保持營(yíng)

11、養(yǎng)液的適宜溫度,調(diào)節(jié)溫度37-380C,40,營(yíng)養(yǎng)液避免污染、變質(zhì) 現(xiàn)用現(xiàn)配，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)， 懸掛輸注營(yíng)養(yǎng)液不超6-8小時(shí) 保持配制容器的清潔、無(wú)菌 每天更換輸注管道及裝置,41,四.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥 (一)吸入性肺炎 原因 胃排空延緩 喂養(yǎng)管移位 體位不當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)液返流 咳嗽和嘔吐反射受損 精神障礙 藥物作用,42,保持喂養(yǎng)管在位 妥善固定 避免扭曲、折疊 預(yù)防誤吸,43,(二)腹膜炎 原因 空腸造瘺滑入腹腔 營(yíng)養(yǎng)液返流而致 處理 加強(qiáng)觀察 抗生素,44,五.防止喂養(yǎng)管堵塞 原因 營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻 藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管 添加藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相容,形成凝結(jié)塊 營(yíng)養(yǎng)液較黏稠、流速慢 管徑

12、太細(xì),45,預(yù)防及處理 選擇合適管道 定時(shí)沖管（每次灌注前、后、用藥后及每間隔小時(shí)） 固體藥物研碎溶解后 避免與之不相容的營(yíng)養(yǎng)液 用手輕揉管壁,46,第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 是指通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。 全胃腸道外營(yíng)養(yǎng) 當(dāng)病人禁食，所需營(yíng)養(yǎng)均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)。,47,適應(yīng)癥 營(yíng)養(yǎng)不良 胃腸道功能障礙 不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足 高分解代謝狀態(tài) 抗腫瘤治療期間 禁忌證 嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 出凝血功能紊亂 休克,48,腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用 腸外營(yíng)養(yǎng)劑 葡萄糖：主要非蛋白質(zhì)能源之一，成人需要量為4-5g/kg.d，總量不宜超過(guò)300-400g 脂肪：脂肪乳劑 氨基酸： 構(gòu)成腸外營(yíng)

13、養(yǎng)配方的氮源用于合成人 體旦白質(zhì)，不僅具有營(yíng)養(yǎng)作用，還通 過(guò)藥理作用，達(dá)到治 療的目的或影響療效。 ,49,維生素及礦物質(zhì)：是參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)處于應(yīng)激狀態(tài)的危重病人，維生素的需要量顯著增加。 微量原素,50,腸道外營(yíng)養(yǎng)輸注的途徑 周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng) 適應(yīng)于營(yíng)養(yǎng)支持在2周以內(nèi)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足需輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人 缺點(diǎn)：易引起靜脈炎 中心靜脈營(yíng)養(yǎng) 適應(yīng)于營(yíng)養(yǎng)支持在2以上或需要的熱量高而難以由周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)提供時(shí)應(yīng)用 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血管內(nèi)膜損傷小,51,輸注方法 全營(yíng)養(yǎng)混合液方式：將每天的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在無(wú)菌條件下，按次序混合入輸液袋再輸注 優(yōu)點(diǎn) 增加節(jié)氮效果 簡(jiǎn)化輸液過(guò)程 節(jié)省護(hù)理時(shí)間 減少污

14、染機(jī)會(huì) 降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率 單瓶輸注 氨基酸與非蛋白質(zhì)能量溶液應(yīng)合理間隔輸注,52,護(hù)理評(píng)估 健康史及相關(guān)因素 飲食情況、胃腸道功能、 既往史 身體狀況 局部：靜脈及影響穿刺因素 全身 輔助檢查 心理社會(huì)支持 認(rèn)知程度 承受能力,53,常見(jiàn)護(hù)理診斷問(wèn)題 潛在并發(fā)癥： 氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎 不舒適 有體液失衡的危險(xiǎn),54,觀察和預(yù)防并發(fā)癥 穿刺時(shí)的并發(fā)癥 氣胸：觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流 血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部。 胸導(dǎo)管損傷：穿刺時(shí)有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管，必要時(shí)引流或手術(shù)處理,55,空氣栓塞 原因 可發(fā)生于穿刺過(guò)程中 導(dǎo)管塞脫落 連接處脫離 處理 平臥位、屏氣 及時(shí)連接輸液管道，牢固連接 輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞 左側(cè)臥位,56,置管后輸液期間的并發(fā)癥 導(dǎo)管移位 表現(xiàn) 輸液不暢或病人感覺(jué)頸、胸部酸脹不適、局部組織腫脹、呼吸困難、感染 處理 立即停止輸液 拔管 局部處理,57,感染（導(dǎo)管性及腸源性感染） 導(dǎo)管護(hù)理 每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料、觀察穿刺部位 導(dǎo)管性感染 表現(xiàn)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩燥不安 處理 拔管培養(yǎng) 預(yù)防 導(dǎo)管無(wú)菌護(hù)理 局部消毒 保持通暢 嚴(yán)禁在