全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).ppt

1、全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),中美兩國(guó)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)展,美國(guó) 1996- 13萬 2006- 47萬 24年成功率- 94%,中國(guó) 1996- 300 2006- 25000 遠(yuǎn)期效果？,成功率,成功的標(biāo)準(zhǔn)：病人手術(shù)一年后無痛行走、恢復(fù)正常生活、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于90度,醫(yī)療安全和并發(fā)癥,康復(fù)速度和滿意度,99%病人手術(shù)后 第1天下地 第14天棄拐行走 第21天上下樓梯、小跑、跳躍 3個(gè)月正常步態(tài)行走 6個(gè)月旅游、跳中慢節(jié)奏交際舞 12個(gè)月達(dá)最佳狀態(tài) 病人滿意率-99.5%,手術(shù)適應(yīng)癥,骨性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 其它,置換關(guān)節(jié)的病理基礎(chǔ)關(guān)節(jié)表面軟骨破壞缺失,臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)理,關(guān)節(jié)軟骨的

2、作用: 保護(hù)關(guān)節(jié)骨表面和潤(rùn)滑 關(guān)節(jié)間隙狹窄、畸形-關(guān)節(jié)軟骨厚度減少 行走疼痛-骨質(zhì)外露直接摩擦 關(guān)節(jié)伸直受限-骨或軟骨磨損刺激產(chǎn)生骨刺 關(guān)節(jié)腫脹、積液、休息和行走疼痛-骨或軟骨磨損刺激或其它原因產(chǎn)生滑膜炎 伸曲僵硬-關(guān)節(jié)表面摩擦阻力增加,關(guān)節(jié)軟骨不能再生！,關(guān)節(jié)表面無充足血供-透明軟骨細(xì)胞不能再生 非甾體類、激素、中草藥、透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、鈣制劑等能減輕癥狀；均不能再生透明軟骨 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨矯正術(shù)能減輕癥狀，不能再生透明軟骨 人類目前尚未解決這個(gè)難題-保守治療無效,置換關(guān)節(jié)的機(jī)理-替代關(guān)節(jié)軟骨減輕疼痛、糾正畸形、改善功能,膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征,站立位影像顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄 行走疼痛嚴(yán)重影響

3、生活 保守治療6個(gè)月無效 三者必須同時(shí)具備,影像顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄,非負(fù)重正位（躺坐）-不真實(shí)關(guān)節(jié)軟骨厚度 站立負(fù)重正位-真實(shí)關(guān)節(jié)軟骨厚度,行走疼痛嚴(yán)重影響生活,無痛行走距離小于一站路（500米） 精神痛苦、性格改變 避免手術(shù)后自我感覺改變不明顯而后悔,保守治療無效,6個(gè)月 避免手術(shù)后后悔,年齡與人工膝關(guān)節(jié)使用年限,下限-18歲 上限-無（健康狀況）,進(jìn)口大多數(shù)假體耐磨損年限-30年以上 翻修假體和技術(shù)成熟 拖延手術(shù)-生活質(zhì)量低下、全身健康惡化 假體松動(dòng)-手術(shù)失誤、感染、非感染性、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性感染病灶,常見易忽略病灶： 牙槽腫脹 痔瘡感染 腳氣感染 婦科炎癥,丹毒 肺炎 扁桃體

4、炎 其它,相對(duì)禁忌癥,心血管疾病 手術(shù)后并發(fā)癥最常見最危險(xiǎn)的原因 心電圖、Holter、心臟彩超 精神、力量、食欲、睡眠 心臟科診治后手術(shù),相對(duì)禁忌癥,糖尿病 傷口愈合緩慢 容易感染 術(shù)前空腹血糖小于9 內(nèi)科診治后手術(shù),精神神經(jīng)疾病 手術(shù)無效果,手術(shù)前檢查評(píng)估,回答問題反應(yīng)速度 咳漱力度 上肢力量、活動(dòng)度 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 大腿、小腿、膝周徑 膝關(guān)節(jié)X片劃線測(cè)量預(yù)估假體大小和切骨力線,全身系統(tǒng)的檢查 專科會(huì)診,手術(shù)前與病人交流,什么病 為什么病 怎么治 為什么治 手術(shù)后過程 好處 風(fēng)險(xiǎn) 權(quán)衡利弊,手術(shù)前與病人交流,其它治療選擇 盡可能多的病人家屬參加 多讓病人提問題 實(shí)事求是 醫(yī)生、護(hù)士、和手術(shù)

5、后病人參與 知情同意書不能豁免醫(yī)療責(zé)任,手術(shù)前特殊準(zhǔn)備和處置,咳漱、踝泵訓(xùn)練 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直、內(nèi)外翻訓(xùn)練 上肢力量訓(xùn)練 助行器、拐杖訓(xùn)練 第一代廣譜抗菌素術(shù)前1小時(shí)內(nèi) 雙膝、75歲以上、或健康較差的病人頸靜脈留置管道,假體測(cè)量值+2號(hào) 止血帶11公分寬(300mmHg/150min) 自體血回輸器 備血400毫升/膝 硬膜外鎮(zhèn)痛泵（可臨時(shí)加藥,假體選擇,普通后叉韌帶保留型 后穩(wěn)定型 旋轉(zhuǎn)脛骨墊型 鉸鏈型,后叉韌帶保留型人工膝關(guān)節(jié),接近人體正常膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)的方式 關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)活動(dòng)范圍0130度 聚乙烯墊所受壓強(qiáng)大，磨損快 術(shù)后膝伸直受限率高,后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié),允許水平旋轉(zhuǎn)和一定程度的內(nèi)外翻活動(dòng) 前

6、后移動(dòng)和一定程度的內(nèi)外翻應(yīng)力仍可傳遞到假體 骨界面上 關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)活動(dòng)范圍0145度,旋轉(zhuǎn)脛骨墊型,骨-水泥-假體界面剪力較少 脛骨墊與股骨髁假體磨擦減少,軟組織平衡要求高、手術(shù)操作難度較大 脛骨墊與脛骨平臺(tái)假體摩擦增加,鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié),穩(wěn)定性高 早期松動(dòng) 5年失敗率大于50 原因： 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，水平旋轉(zhuǎn)，前后滑動(dòng)等應(yīng)力均傳遞集中在假體 骨的界面上,新型鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié),允許一定限度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，水平旋轉(zhuǎn)，及前后滑動(dòng)，減少了在假體 骨界面上應(yīng)力的傳遞 仍有相當(dāng)?shù)膽?yīng)力集中在假體 骨的界面上 歷史短，長(zhǎng)期成功率有待報(bào)道,新型鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié),手術(shù)適應(yīng)征： 膝關(guān)節(jié)中、重度不穩(wěn)定 膝關(guān)節(jié)腫瘤段切除后

7、 膝關(guān)節(jié)重度伸曲障礙 膝關(guān)節(jié)重度內(nèi)外翻畸形 二次關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)明顯骨和韌帶缺損,人工膝關(guān)節(jié)假體的骨界面類型,骨水泥型 非骨水泥型： 珍珠，微孔，珊瑚，羥基磷灰石 雜交型 脛骨和髕骨假體骨水泥型+非骨水泥型股骨假體,練習(xí)拄拐行走,麻醉,硬膜外-大多數(shù)首選 硬膜外+腰麻 腰麻-硬膜外穿刺透過蛛網(wǎng)膜者 全麻-硬膜外穿刺困難者 全麻+硬膜外-病人或病情特殊要求,手術(shù)要求,重建下肢正常負(fù)重力線-骨、骨水泥、假體界面剪力達(dá)到最小 膝關(guān)節(jié)自然位完全伸直達(dá)零度 屈曲大于120度 膝內(nèi)外翻緊張度相似 重建髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡 骨、骨水泥、假體堅(jiān)強(qiáng)牢固連接 防止骨折和血管神經(jīng)肌腱損傷,重建下肢正常負(fù)重力線-股骨頭至膝關(guān)

8、節(jié)中點(diǎn)聯(lián)線通過踝關(guān)節(jié)中點(diǎn),對(duì)線:股骨,脛骨截骨面均垂直于各自的機(jī)械軸,負(fù)荷才能均勻分布,固定外翻角6度,外翻角0-11度可選,股骨對(duì)線,7度的后傾:實(shí)現(xiàn)后滾,提供更多負(fù)荷承載量,重建下肢正常負(fù)重力線-骨、骨水泥、假體界面剪力達(dá)到最小,脛骨假體安裝力線的力學(xué)原理平行四邊形法則,=水平分力=剪力,壓力與平面90度時(shí) 剪力=0,壓力與平面大于90度時(shí) 剪力大于0,壓力與平面夾角越大 剪力越大,重建下肢正常負(fù)重力線-骨、骨水泥、假體界面剪力達(dá)到最小,重建下肢正常負(fù)重力線-矯正畸形,膝關(guān)節(jié)自然位完全伸直達(dá)零度,伸直和屈曲間隙,伸直間隙= 股骨遠(yuǎn)髁切割厚度+脛骨平臺(tái)切割厚度,膝內(nèi)外翻緊張度相似-清除骨刺,

9、屈曲位膝內(nèi)外翻緊張度相似-外旋3度截股骨髁,0度,外旋3度,松弛,緊張,對(duì)稱,對(duì)稱,膝內(nèi)外翻緊張度相似-軟組織松解,重建髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡,錯(cuò)誤,正確,松解外側(cè)支持帶,重建髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡-假體設(shè)計(jì),老式股骨假體-滑車溝正中位、內(nèi)外側(cè)股骨前髁相等,新式股骨假體-滑車溝偏內(nèi)、外側(cè)股骨前髁高于內(nèi)側(cè),內(nèi),中,外,糾正小腿內(nèi)旋-脛骨假體中點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3,髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡,髕骨置換并發(fā)癥原因已被糾正-發(fā)生率明顯下降 不換髕骨-髕骨表面迅速磨損-上下樓、下蹲疼痛 應(yīng)該換髕骨,傷口縫合完畢,手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)程序,連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 觀測(cè)記錄每小時(shí)血壓、心率、呼吸、氧飽和度、尿量、血引流量 每小時(shí)咳漱10次、

10、踝泵訓(xùn)練10次 每小時(shí)翻身扣背 嚴(yán)格控制疼痛-鎮(zhèn)痛泵、嗎啡、杜冷丁 所有生命指征和血色素必須維持在正常范圍內(nèi) 病人口渴并有腸鳴時(shí)逐步飲水 病人進(jìn)食后停止輸液（抗生素除外） 病人在康復(fù)師和護(hù)士扶持下站立行走,手術(shù)后護(hù)理,內(nèi)容： 治療處置 生活護(hù)理 心理護(hù)理,作用： 減少并發(fā)癥 降低死亡率,手術(shù)后護(hù)理,全面觀察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身體外觀-及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題-護(hù)理診斷： 洗腳-腫脹-深靜脈血拴早期 擦身-出血點(diǎn)-過敏性紫癜早期 表情食欲差-胃痛-應(yīng)激性潰瘍?cè)缙?觀察判斷生活護(hù)理的程度 因人而異-疼痛敏感度 因病而異-膝關(guān)節(jié)手術(shù)與髖關(guān)節(jié)手術(shù) 因時(shí)而異-當(dāng)天、第四天、兩周、三周 鼓勵(lì)病人在安全前提

11、下盡量多自主活動(dòng),手術(shù)后康復(fù),膝不能完全伸直時(shí)被動(dòng)壓腿訓(xùn)練 股四頭肌等張訓(xùn)練（四天內(nèi)主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)繃緊股四頭?。?股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練（四天后主動(dòng)伸曲膝關(guān)節(jié)、21天后下蹲上下樓）,手術(shù)后當(dāng)天開始 主動(dòng)為主 被動(dòng)為輔 無痛訓(xùn)練（被動(dòng)壓腿除外） 因人、因病、因時(shí)而異,手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,肺炎-咳漱、翻身扣背、站立 深靜脈血栓-踝泵、站立、功能訓(xùn)練 褥瘡-翻身、站立 尿儲(chǔ)留尿道感染-站立、鎮(zhèn)痛泵減量、早期拔管、拔管前膀胱收縮訓(xùn)練 心衰或心肌梗死-及時(shí)有效鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食,手術(shù)后疼痛的控制,手術(shù)后傷口疼痛 精神痛苦 心率快，體溫高，食欲差-并發(fā)癥 15分鐘內(nèi)鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)痛泵、嗎啡、杜冷丁 鼓勵(lì)病人疼痛時(shí)立即告訴

12、醫(yī)護(hù)人員 早期發(fā)現(xiàn)和用藥-減少用藥并發(fā)癥,手術(shù)感染的預(yù)防中被忽視的環(huán)節(jié),使用防水大單 防止管道相對(duì)移動(dòng) 使用貼膜防止有菌區(qū)移行污染無菌區(qū) 雙層手套 每一組織層面上應(yīng)盡量只有一個(gè)切口 減少電凝、電燒、和鉗夾軟組織,安裝假體前生理鹽水2000毫升徹底沖洗全部傷口 可吸收線縫合皮下，由真皮層進(jìn)入、透過全部脂肪層、由深筋膜深層穿出 3天一代廣譜抗生素,關(guān)節(jié)外感染的處置,部分拆線完全暴露病灶清創(chuàng)、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn) 廣譜抗生素5天后換敏感抗生素10天 引流3天每天換藥清創(chuàng) 肉芽新鮮后縫合 防止感染進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),關(guān)節(jié)內(nèi) 急診關(guān)節(jié)鏡下或切開探查清創(chuàng) 細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn) 關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周

13、 沖洗液無絮狀物后拔管 廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天,關(guān)節(jié)內(nèi)感染的處置-未累及骨與假體界面,急診關(guān)節(jié)鏡下或切開探查 清創(chuàng)、碘氟浸泡 細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn) 關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周 沖洗液無絮狀物后拔管 廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天,關(guān)節(jié)內(nèi)感染的處置-已累及骨與假體界面,未松動(dòng)者 清創(chuàng)清除界面內(nèi)感染骨組織和對(duì)應(yīng)骨水泥、碘氟浸泡 抗生素骨水泥充填界面缺損 清創(chuàng)、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn) 關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周 沖洗液無絮狀物后拔管 廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天,關(guān)節(jié)內(nèi)感染的處置-已累及骨與假體界面,松動(dòng)者 摘除假體、清除骨水泥、清創(chuàng)、碘氟浸泡 抗生素

14、骨水泥充填關(guān)節(jié)間隙 細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn) 關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)慶大霉素鹽水、碘氟1/日、沖洗一周 沖洗液無絮狀物后拔管 廣譜抗生素5天后換敏感抗生素15天 六周后關(guān)節(jié)無腫痛、體溫、白總分、血沉、crp 正常 關(guān)節(jié)翻修置換 關(guān)節(jié)融合,感染關(guān)節(jié)清創(chuàng)后骨水泥充填間隙,感染后再次關(guān)節(jié)置換指征,清創(chuàng)手術(shù)后3個(gè)月確認(rèn)感染病灶已被消滅 免疫功能正常 有明確的感染細(xì)菌的敏感抗生素 有足夠軟組織覆蓋 有足夠骨組織 病人愿意承擔(dān)二次關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次感染的風(fēng)險(xiǎn),感染后關(guān)節(jié)融合術(shù)指征,清創(chuàng)手術(shù)后3個(gè)月確認(rèn)感染病灶已被消滅 免疫功能低下 感染細(xì)菌需高毒性抗生素治療 伸膝機(jī)構(gòu)已被破壞 軟組織明顯缺損不能重建,感染后關(guān)節(jié)融合術(shù)的方法,下

15、肢全長(zhǎng)髓內(nèi)釘固定 外固定支架,感染后截肢術(shù)指征,嚴(yán)重生命危險(xiǎn)的敗血癥 敗血癥 + 嚴(yán)重骨缺損 敗血癥 + 免疫功能低下 嚴(yán)重組織壞死、缺損、反復(fù)感染,翻修置換術(shù)的問題及處理,軟組織缺損-皮瓣 骨缺損 骨移植，非骨水泥型假體 骨水泥，骨水泥型假體 金屬填塊，骨水泥型假體 髓內(nèi)控制切割系統(tǒng) 抗生素骨水泥,骨水泥充填骨缺損,脛骨缺損用墊片和加長(zhǎng)桿,股骨缺損用特制翻修假體,翻修前后,TKA感染翻修案例,Case 1,女 67y 雙膝疼痛10余年，診斷“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎” 2006.6.29 第一次雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),Case 1,2008.3 右膝關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫疼痛，關(guān)節(jié)穿刺液為黃混 色 2008.4.3

16、右膝關(guān)節(jié)切開探查更換墊片 術(shù)中見大量炎 性壞死組織,Case 1,2008.8 關(guān)節(jié)仍反復(fù)紅腫痛積 液，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)：表 皮葡萄球菌,ECT顯示濃集,Case 1,2008.9.11 右膝關(guān)節(jié)擴(kuò)創(chuàng)+假體取出+抗生素骨水泥礦置,Case 1,術(shù)后沖洗一周 抗生素 頭孢唑啉 六周 靜滴 術(shù)后六周 ESR CRP 正常,Case 1,2008.12.8 右膝返修術(shù)（CCK假體）,Case 1翻修術(shù)后X-RAY,Case 2,女 73y 2003 08 29 左膝OA初次TKA后x-ray,Case 2,2003.09.19 左膝感染 2004 09 左膝擴(kuò)創(chuàng)+假體取出+骨水泥曠置,Case 2,200

17、4.11.5 CCK并墊片脫位,Case 2,2005.05 CCK假體再感染松動(dòng) 2006.07.07再感染，關(guān)節(jié)鏡沖洗,Case 2,2007.04.20 CCK假體取出+擴(kuò) 創(chuàng)+抗菌素骨水泥 填充（本院） 術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌培養(yǎng):熒光假單胞菌,Case 2,骨水泥礦置后 x-ray,Case 2,2007.08.24 CCK,Case 2,2007.11 出院,Case 2,2008.10.22 二次翻修術(shù)后1年,Case 3,女，52歲。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年。 2003.6.2于外院行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 2003.11起左膝紅，腫，熱，痛，外院靜滴抗生素?zé)o效。 2004.1外院行左膝切

18、開引流（培養(yǎng)：金葡菌），沖洗，腔內(nèi)注射萬古霉素。 2004 X-RAY：左膝假體松動(dòng)。,Case 3,2004.4.8 PE：T37C，左膝紅，腫，熱，痛，外側(cè)可見一竇口，膿液滲出， ROM：5 60 。 4.9 關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)：表葡菌,Case 3,4.11左膝清創(chuàng)：大量炎性組織增生，淡黃色膿液，膿栓，假體廣泛松動(dòng)，下面大量膿栓，予以假體取出，清理，碘伏浸泡，鹽水沖洗，關(guān)節(jié)間隙填塞抗生素骨水泥。細(xì)菌培養(yǎng)：金葡菌。 術(shù)后去甲萬古 BID ivgtt（9天），左氧 0.2 BID p.o.（8天）。,Case 3,5.12 原竇口處破潰，膿液滲出。 CRP：78 細(xì)菌培養(yǎng)：金葡菌 6.4 行左膝

19、切開病灶清除，術(shù)中見：大量膿液及炎性肉芽組織，行骨水泥取出，清創(chuàng)，沖洗，再行骨水泥曠置。 術(shù)后去甲萬古 BID ivgtt（21天）。,Case 3,6.18 外側(cè)竇口仍不愈合伴有膿性分泌物 細(xì)菌培養(yǎng)：金葡菌。 6.30 左膝清創(chuàng)+關(guān)節(jié)融合,Case 3,術(shù)后3月 關(guān)節(jié)無紅腫熱痛，傷口愈合佳,Case 4,患者 女 73歲 05.12.29 雙膝OA 行雙膝TKA術(shù) 既往有高血壓，糖尿病 5年前因卵巢癌行全子宮切除，術(shù)后放，化療,Case 4,Case 4,06.6.15 右膝腫痛3周 PE：右膝浮髕（+-），膝內(nèi)下方一約直徑3cm稍隆起，輕壓痛，波動(dòng)（+），WBC5.1 N67% L25% 予以隆起處穿刺出淡黃色混濁液體約5cm細(xì)菌培養(yǎng)（-）,Case 4,06.6.15 行腫塊切開+關(guān)節(jié)鏡下