《病歷管理的體會》PPT課件.ppt

1、核醫(yī)學(xué)門診病歷管理的體會,XXX XXXX醫(yī)專附院核醫(yī)學(xué)科,目前，絕大多數(shù)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科的門診病歷均由患者本人保管，雖然省去了管理上的麻煩，但核醫(yī)學(xué)的患者大多病程較長，患者自行保管門診病歷，經(jīng)常會出現(xiàn)病歷忘帶或丟失現(xiàn)象，使病歷不能完整，治療不連續(xù)。同時易造成隨訪率低，一些有價值的病歷得不到充分利用,給臨床和科研工作帶來諸多不便。,為了更好地管理好門診病歷 ，自1998年起，我科開始執(zhí)行門診病歷統(tǒng)一管理，至今管理的門診病歷檔案將近三萬本。我們認(rèn)為此項管理在提高核醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)于患者及教學(xué)、科研工作以及防范醫(yī)療糾紛中發(fā)揮了較大的作用。,病歷保管方法,1. 1 建立門診病歷檔案 對每一位到本科

2、就診的患者,首先建立門診病歷檔案,登記患者姓名、性別、年齡、地址郵編、電話號碼等詳細(xì)資料，編寫病歷號，發(fā)就診卡給患者，就診卡上有病歷編號、患者姓名、科室聯(lián)系電話的等，不僅方便患者復(fù)診時好取病歷，也方便患者隨時打電話咨詢。,1. 2 計算機管理 運用計算機進(jìn)行病歷資料保存。根據(jù)核醫(yī)學(xué)科特點，自行設(shè)計一套適合本科使用的病案信息保管系統(tǒng)，可輸入患者所有資料，既便利于查閱病歷，又可進(jìn)行回顧性調(diào)查、統(tǒng)計和臨床分析工作，不僅能節(jié)省大量人力、時間，提高統(tǒng)計分析質(zhì)量，而且可進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)，為醫(yī)療、科研、管理提供方便。,1. 3 專人負(fù)責(zé) 設(shè)病案室，由專人負(fù)責(zé)管理，及時輸入病歷資料，可避免要工作中放錯位置或遺失造

3、成查找困難及損失，避免工作遺漏。,4 定期檢查整理 定期檢查病歷是否完整,資料是否齊全，存放是否規(guī)范，電腦管理是否同步。經(jīng)常清潔，防止灰塵堆積，做好防潮、防蟲蛀、防火、防盜等工作。,2門診病歷統(tǒng)一管理優(yōu)點,2. 1 有利于患者整體系統(tǒng)治療 核醫(yī)學(xué)科患者大多病程長，需長期治療，如甲亢、甲狀腺癌、骨癌患者；有的甚至要終生服藥，如甲減患者。,門診病歷統(tǒng)一管理后，病情、檢查、治療記錄連續(xù)完整，能動態(tài)連續(xù)觀察疾病的轉(zhuǎn)歸情況。醫(yī)生可根據(jù)前后檢查結(jié)果、治療效果，給患者提供一個連續(xù)的診療方案，減少重復(fù)檢查，避免不規(guī)范治療，充分保護(hù)患者權(quán)益。,2. 2 有利于證據(jù)保存 醫(yī)療事故處理條例的出臺，舉證倒置的實施，確

4、定了門診病歷在醫(yī)療糾紛中的重要作用。重大檢查治療同意書，拒絕檢查治療的簽字記錄，患者就診時的病情、診斷、處理、治療、檢查的記載，可提供重要的證據(jù)，是澄清醫(yī)療責(zé)任的憑證.,例如,我科有一例甲亢患者，其隱瞞糖尿病病史，醫(yī)生要求其檢查血糖，患者拒絕檢查，經(jīng)患者簽字后就未做該項檢查。服131碘后2周死亡，其家屬來醫(yī)院要求賠償。經(jīng)查實，該患者是死于糖尿病酮癥酸中毒，我科保管了死者的門診病歷，病歷上有死者拒絕做血糖檢查的簽字記錄，后來我科無需負(fù)責(zé)任，不用賠償。,2. 3 有利于健康教育及咨詢工作的開展 患者在檢查治療期間，有疑問或病情有變化、或身體不舒服，打電話來咨詢時，而患者又常常說不清楚病情及治療情況

5、，這時可先查看患者病歷，了解患者病情、診斷、檢查、治療、用藥情況，再給予針對性的健康教育及指導(dǎo)，避免因不了解情況而錯誤解答，耽誤患者。,2. 4 有利于隨訪聯(lián)絡(luò)與溝通 需隨訪的患者，可按門診病歷上的地址或電話號碼進(jìn)行信函或電話隨訪。我科對于131碘治療的“甲亢”、“甲癌”患者均采取該方法進(jìn)行隨訪。,對于未按時來醫(yī)院復(fù)查者，及時提醒患者前來復(fù)查，不僅提高了復(fù)診率，而且便于療效的觀察。對于忘記檢查者，比如做甲狀腺吸碘率測定，患者常常忘記檢查時間，可及時通知其前來檢查，確保檢查準(zhǔn)確性。,2. 5 有利于疾病復(fù)發(fā)后的再次治療 有些疾病容易復(fù)發(fā)，如甲亢使用抗甲狀腺藥物治療者、亞甲炎等。有了原始的病情記錄

6、，檢查結(jié)果，治療方法，將有利于制定新的治療方案。,2. 6 有利于提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平 門診病歷是一面鏡子，可反映醫(yī)生的技術(shù)水平及診治水平的高低。通過檢查病歷資料，對醫(yī)生的診治起到促進(jìn)作用，從而促進(jìn)醫(yī)生多學(xué)習(xí)，以提高業(yè)務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。而對年輕醫(yī)生來說，查閱病歷資料，可直接獲取前人的經(jīng)念，對提高自身業(yè)務(wù)水平有很大幫助。,2. 7 有利于療效總結(jié)，積累科研資料 門診病歷記錄下門診各種治療方法的的應(yīng)用過程，治療結(jié)果及疾病轉(zhuǎn)歸情況。門診病歷統(tǒng)一管理后，可經(jīng)常對門診病歷進(jìn)行歸類總結(jié)比較，就能總結(jié)出各種治療的優(yōu)缺點，積累經(jīng)念，楊長避短。同時，保管好門診病歷，為科學(xué)研究工作積累真實、可靠、客觀的資料。,2. 8 有利于提高教學(xué)質(zhì)量 在臨床教學(xué)過程中,可讓學(xué)生查閱病歷,從而更加直接了解本學(xué)科疾病的臨床癥狀體征、病理特點、診斷與鑒別診斷及治療方法、病情轉(zhuǎn)歸情況等,使學(xué)生理論與實踐相結(jié)合,更加鞏固專業(yè)知識,提高教學(xué)質(zhì)量水平.,2. 9 有利于提高醫(yī)院信譽 建立永久的門診病歷檔案，充分表明了醫(yī)院對患者終身健康負(fù)責(zé)的