癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與處理.ppt

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與處理,神經(jīng)內(nèi)科,傳統(tǒng)的癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）的定義為：1 次癲癇發(fā)作持續(xù) 30min 以上，或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)30min，且發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)至發(fā)作前的基 線狀態(tài)。但對(duì)于30min的時(shí)間界定一直存在爭(zhēng)議?；诎d癇持續(xù)狀態(tài)的早期臨床 控制和對(duì)腦的保護(hù)，ILAE在2001 年提出臨床上更為實(shí)用的定義為：一次癲癇發(fā)作（包括各種類型癲癇發(fā)作）持續(xù)時(shí)間大大超過(guò)了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)。,一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義,從臨床實(shí)際操作角度，全面性驚厥性發(fā)作持續(xù)超過(guò)5 分鐘，或者非驚厥性發(fā)作或部

2、分性發(fā)作持續(xù)超過(guò)15 分鐘，或者530分鐘內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識(shí)未完全恢復(fù)者，即可以考慮為早期SE（early SE 或impending SE），因?yàn)榇似诮^大多數(shù)發(fā)作不能自行緩解，需緊急治療以阻止其演變成完全的癲癇持續(xù)狀態(tài)。 還需要注意的是，“癲癇持續(xù)狀態(tài)”一詞的含義實(shí)際為“癲癇發(fā)作的持續(xù)狀態(tài)”，既可見(jiàn)于癲癇患者的癲癇發(fā)作，也可見(jiàn)于其他病因（如腦炎、腦外傷等） 所導(dǎo)致的癲癇發(fā)作。,二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,按照癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及對(duì)治療的反應(yīng)，可以對(duì)全面性驚厥性癲癇持續(xù) 狀態(tài)進(jìn)行分類： （1）早期SE：癲癇發(fā)作5min （2）確定性SE（established SE）：癲癇發(fā)作30min （3）難

3、治性SE（refractory SE，RSE）：對(duì)二線藥物（見(jiàn)本章第四部分） 治療無(wú)效，需全身麻醉治療，通常發(fā)作持續(xù)60min （4）超難治性（super RSE）：全身麻醉治療24 小時(shí)仍不終止發(fā)作，其中 包括減停麻醉藥過(guò)程中復(fù)發(fā)。,按照癲癇發(fā)作類型分類：,（1）驚厥性SE（convulsive SE，CSE）: 根據(jù)驚厥發(fā)作類型進(jìn)一步分為全面性及局灶性。 （2）非驚厥性SE（non-convulsive SE，NCSE）：NCSE是指持續(xù)性腦電發(fā)作導(dǎo)致的非驚厥性臨床癥狀，通常定義為30min。診斷 NCSE必須結(jié)合臨床和EEG，需滿足：,1）明確的和持久的（30min）行為、意識(shí)狀態(tài)或感知

4、覺(jué)改變； 2）通過(guò)臨床或神經(jīng)心理檢查證實(shí)上述改變； 3）EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電； 4）不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等。根據(jù)患者情況NCSE又分為可活動(dòng)患者的NCSE（包括某些癲癇患者的不典型失神持續(xù)狀態(tài)、復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)等）和危重患者的NCSE（包括CSE治療后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒性腦病、腦血管卒中后、代謝性腦病等危重癥意識(shí)障礙患者）。,按照癲癇發(fā)作的病因分類：,（1）急性癥狀性（acute symptomatic）：SE發(fā)生與感染性、代謝性、中毒性或血管性等因素所導(dǎo)致的腦急性損傷（通常7 天）有關(guān)。 （2）遠(yuǎn)期癥狀性（remotesymptomatic）：SE發(fā)生

5、與既往腦損傷或先天皮 層發(fā)育異常等靜止性腦部病灶有關(guān)。 （3）進(jìn)行性腦病（progressive）：SE發(fā)生與進(jìn)展性疾病累及腦部有關(guān)，例 如：腦腫瘤、遺傳代謝病、神經(jīng)變性病、自身免疫性疾病等。 （4）隱原性或特發(fā)性（cryptogenic 或 idiopathic）：與基因有關(guān)或原因不明。 （5）熱性驚厥（febrileseizure）：符合兒童熱性驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,三、癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因評(píng)估,對(duì)于SE的病因?qū)W評(píng)估建議： 1. 新發(fā)生的SE： 查血電解質(zhì)、頭顱影像學(xué)；如臨床懷疑相關(guān)疾?。貉?尿毒物檢測(cè)、遺傳代謝相關(guān)檢查；如伴有發(fā)熱，查血常規(guī)、CSF。 2. 癲癇患者發(fā)生SE： 查抗癲癇藥血濃度

6、、血電解質(zhì)、血糖、根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué)；如伴有發(fā)熱，查血常規(guī)、CSF。,四、驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,治療原則 （1）盡早治療，遵循SE處理流程，盡快終止發(fā)作； （2）查找SE病因，如有可能進(jìn)行對(duì)因治療； （3）支持治療，維持患者呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡。,驚厥性SE 處理流程 （1）院前治療： 早期SE多數(shù)發(fā)生于院外（通常無(wú)靜脈通路），有效的院前治療可以明顯縮 短SE的持續(xù)時(shí)間。院前治療的選擇為：咪達(dá)唑侖（鼻腔/口腔/肌注）或地西泮 （直腸給藥）。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)咪達(dá)唑侖鼻腔粘膜用藥劑型及地西泮直腸用劑型。,（2）院內(nèi)治療：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合其可選藥物情況，在遵循總體原則的基礎(chǔ)上，建立可行的操作流程。 一線治療藥物（針對(duì)早期SE）：為苯二氮卓類藥物，包括勞拉西泮（國(guó)內(nèi)尚無(wú)）、地西泮、咪達(dá)唑侖（非靜脈應(yīng)用）。 二線治療藥物（針對(duì)確定性SE）：苯妥英、磷苯妥英（fosphenytoin）、 苯巴比妥（有爭(zhēng)議，兒童常用），部分國(guó)家還推薦使用丙戊酸（靜脈）、 左乙拉西坦（靜脈，臨床經(jīng)驗(yàn)尚少）。目前國(guó)內(nèi)無(wú)苯妥英、磷苯妥英以及左乙拉西坦靜脈劑型。,三線治療藥物（針對(duì)難治性SE）：主要為麻醉藥，包括咪達(dá)唑侖（靜脈用）、丙泊酚、戊巴比妥、硫噴妥等。 超難治性SE的其他治療選擇：目前對(duì)于超難治性SE尚缺乏有效的治療 手段，應(yīng)積極尋找病因，爭(zhēng)取對(duì)因治療?？梢試L試：免疫治療