四圍手術期處理PPT課件

1、.,1,第四章 圍手術期處理,.,2,一、圍手術期的概念,圍手術期（perioprative period） 手術前處理、手術后處理（傳統(tǒng)概念）。 目前國內(nèi)定義從確定手術治療時起，到與此次手術有關的治療結束時止 。 國外定義病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限。,.,3,在外科臨床中，常會遇到以下一些情況，其圍手術期則各有不同： 1、對于診斷已明確，入院接受選擇性手術，無需入院后再作特殊準備的病人，其圍手術期為從住院日至出院日，如甲狀腺腺瘤摘除術、乳腺腫塊切除術、單純膽囊切除術等。,.,4,2、對于診斷雖明確，但須先行非手術治療的，則圍手術期應從非手術治療結束、決定外科治療時開始。如慢性胃

2、潰瘍病人先在內(nèi)科治療，后因治療效果不佳，決定改行手術治療者，其圍手術期從病人入住外科開始。,.,5,3、診斷明確，也決定外科手術，但術前需進行一些特殊準備，其圍手術期則從藥物準備開始之日起算。如甲亢病人，術前先服復方碘溶液或心得安藥物。,.,6,4、診斷明確，且已進行了外科手術，傷口已拆線，愈合良好，但仍有一些問題需繼續(xù)住院治療，如門脈高壓、食道靜脈曲張破裂或入院行脾切除加斷流術等，需對原有的肝硬化繼續(xù)治療，圍手術期則以切口愈合、病人離床時為止。 5、對于入院時診斷不明確，需住院作進一步檢查的，則圍手術期從明確診斷并決定手術開始。,.,7,二、圍手術期處理的重要性,圍手術期處理（periope

3、rative management）的概念是從上世紀70年代在西方國家開始逐漸形成的，現(xiàn)在越來越成為醫(yī)學界的共識，它不同于以往的手術前準備與手術后處理的概念，而是將術前處理、術中處理與術后處理有機地結合起來，形成一個整體來認識和處理手術，其目的是使病人能最大限度地獲得最佳的手術治療結果。,.,8,成功手術,滿意的麻醉,優(yōu)良的手術操作,完善的圍手術期處理,.,9,三、圍手術期處理的目的與內(nèi)容,手術前處理使病人和手術人員以最佳 狀態(tài)投入手術。 手術中處理使病人能安全地耐受手術 打擊過程。 手術后處理使病人盡早順利康復。,.,10,四、手術前準備,手術前期是指病人入院至決定實施手術這一時段，因此手術

4、前的準備包括：盡快明確診斷，全面檢測病人的各重要臟器的功能狀態(tài)，采取措施使接受手術的病人的生理功能達到或接近正常水平，提高手術耐受力，并達到減少術后并發(fā)癥從而盡快康復的目的，同時使病人和手術人員以最佳狀態(tài)投入手術。,.,11,術前準備與手術分類的關系,手術,急癥手術,限期手術,擇期手術,及時迅速、突出重點,抓緊時間、盡量充分,充分準備,.,12,（一）盡快明確診斷,除入院時已明確診斷者外，對診斷尚未確定者，應盡快采用一切措施明確診斷。必要時可采用術前活檢、穿刺等診療技術。對于手術創(chuàng)傷大、切除器官將對生理和生活造成重大影響者，應等待病理診斷明確后再擬訂手術方案。,.,13,（二）全面檢測病人的各

5、種重要臟器的功能狀態(tài),入院后應對病人的全身情況作全面評估，不僅是外科疾病本身，更要關心可能影響病人手術治療及術后恢復的各種因素，包括：（1）心血管系統(tǒng)；（2）肺功能；（3）營養(yǎng)和代謝狀態(tài)；（4）肝、腎功能；（5）內(nèi)分泌功能；（6）血液系統(tǒng)；（7）免疫狀態(tài)。,.,14,常規(guī)術前檢查包括： （1）血常規(guī)； （2）尿常規(guī)； （3）胸片； （4）肝腎功能； （5）心電圖； （6）呼吸功能測定。,.,15,（三）手術耐受力判斷,對診斷已明確，具有手術指征的病人，應對其手術耐受力加以判斷，以便對手術危險性作出正確評估，力求降低手術風險。影響手術耐受力的因素包括病人的年齡、全身情況、重要臟器功能的狀態(tài)、手術

6、的大小以及麻醉、手術創(chuàng)傷對機體的潛在影響等。,.,16,手術耐受力可歸納為以下兩類： 耐受力良好者：全身狀況良好或較好，外科疾病局限或?qū)θ碇挥休p微影響，重要臟器無器質(zhì)性病變，或雖有早期部分器質(zhì)性病變，但功能處于代償狀態(tài)。 耐受力不良者：全身情況較差或很差，外科疾病已經(jīng)對全身造成明顯影響，或重要臟器有器質(zhì)性病變，功能處于失代償狀態(tài)，或?qū)儆诟啐g老年、低齡嬰幼兒。對這些患者需作積極和細致的術前準備。,.,17,（四）、擬定手術方案，進行術前病例討論,根據(jù)疾病性質(zhì)，制訂周密、完善的手術方案。包括手術時間、名稱、麻醉方式、參加手術人員、術中可能碰到的困難、意外及擬采取的相應措施等。對中等以上手術，手術

7、組、病區(qū)或科室必須對擬定手術方案進行討論。,.,18,（五）、完成手術前與患者或其代理人的談話、簽字,由于手術本身可能帶來的創(chuàng)傷打擊，以及存在某些不確定因素的影響，手術具有高度的風險性；同時病人又有知情權及選擇手術的權利。因此施行任何手術都必須事先征得患者本人或其授權代理人的同意。手術前必須完成與病人或其代理人的談話與簽字。對重大手術或涉及到重要臟器的切除等，必需向醫(yī)院有關部門匯報、備案。,.,19,（六）術前一般準備,1、心理準備：既包括病人，也包括手術組人員的心理準備。隨著病人入院、手術、術后康復，各個階段病人心理反應重點不同，醫(yī)務人員應根據(jù)病人不同的心理變化做好工作。 入院后至手術前：適

8、應環(huán)境。 手術前至手術：消除恐懼。 手術后至出院：術后抑郁期。,.,20,2、生理準備：（1）適應性訓練； （2）輸血和補液； （3）預防感染； （4）胃腸道準備； （5）其它準備。,.,21,（七）術前特殊準備,對手術耐受不良的病人，還需根據(jù)病人的具體情況做好特殊準備，必要時可請?？茣\。（1）營養(yǎng)不良；（2）高血壓；（3）心臟病；（4）呼吸功能障礙；（5）肝臟疾?。唬?）腎臟疾??；（7）糖尿病。,.,22,五、手術中的處理,1、麻醉的安全實施與管理。 2、手術的順利實施。 3、術中的監(jiān)測、治療與護理。 4、術中意外情況的預防、發(fā)現(xiàn)與處理。 5、術中抗感染藥物、化療藥物及其他特殊藥物的應用。

9、,.,23,六、手術后處理,手術后病人需要一個安靜舒適并能及時得到監(jiān)測和治療和環(huán)境。大型手術或年老病人等一般都直接送往重癥監(jiān)護病房（ICU），中等手術病人即使不送往ICU，也盡可能安排在術后病房或單人病房。,.,24,（一）手術后體位,全麻平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè) 腰麻平臥、頭低臥位12小時 顱腦術后15至30度頭高腳低斜坡臥位 頸胸手術高半坐臥位 腹部手術低半坐臥位 休克下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度臥位,.,25,（二）活動和起床,手術后病人，原則上應該早期活動，爭取短期內(nèi)起床隨意活動。其優(yōu)點在于：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進傷口愈合；減少下肢血栓形成；有利于腸道和膀胱功

10、能恢復，減少腹脹和尿潴留；幫助患者樹立信心。,.,26,（三）飲食和輸液,非腹部手術 恢復飲食 腹部手術,視手術大小、麻醉方法和 病人反應而定,一般在2448小時內(nèi)禁食；第34 日腸道功能恢復后進少量流質(zhì)； 第56日進半流飲食；79日 恢復普食,.,27,（四）傷口的處理,拆線時間： 頭、面、頸部45天 下腹、會陰67天 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢關節(jié)1012天 減張縫合14天,.,28,（五）常用導管與引流物的處理,外科手術中常用的導管有鼻胃管、導尿管、胸腔閉式引流管、氣管導管、腹腔引流管、各種造口管（胃、空腸造口管、“T”管、膀胱、輸尿管導管）、靜脈導管。,.,29,術后要經(jīng)常檢

11、查術中放置的引流管，觀察引流物的量、顏色并加以記錄，一般情況下，如無引流物引出，術后2 3天拔除。,.,30,（六）切口分類和愈合級別,1、手術切口可分為三類： 一類切口：無菌切口，以“I”表示甲狀腺、疝修補術 二類切口：可能污染切口，以“II”表示胃腸道手術、膽道手術 三類切口：感染切口，以“III”表示消化道穿孔、闌尾穿孔,.,31,2、切口愈合級別也分三種： 甲級愈合：愈合良好，沒有不良反應，用“甲”表示 乙級愈合：愈合欠佳，局部有炎癥反應，如紅腫、硬結、積液等，但未化膿，用“乙”表示 丙級愈合：切口化膿，需切開引流者，用“丙”表示,.,32,3、切口愈合記錄方法：如甲狀腺術后切口愈合良

12、好，記為“I/甲”；胃穿孔修補術后，切口愈合欠佳，記為“III/乙”；胃癌根治術后，切口愈合良好，但切口局部發(fā)生血腫，記為“II/乙”,.,33,（七）術后各種不適的處理,疼痛 術后發(fā)熱 惡心、嘔吐 腹脹 呃逆 尿潴留,.,34,（八）、手術后常見并發(fā)癥的預防及處理,手術后都可以發(fā)生的并發(fā)癥 術后并發(fā)癥 某些特定手術后的特殊并發(fā)癥,.,35,術后常見并發(fā)癥,術后大出血 切口感染 切口裂開 肺不張 尿路感染 急性腎功能障礙 急性肝功能障礙 應激性潰瘍,.,36,（1）術后大出血,原因：術中止血不完善；血管結扎不牢；原痙攣小動脈舒張；術前病人有凝血障礙或出血因素，術后明顯滲血或出血。 表現(xiàn)： 休克；引流管中有持續(xù)多量血性液體；嘔血或便血。 處理： 術中嚴格止血；輸血輸液抗休克；積極引流保守止血；情況嚴重手術探查止血。,.,37,（2）切口感染,原因：細菌感染。 表現(xiàn)：發(fā)熱、局部紅腫熱痛、化膿。 處理： 嚴格無菌原則；手術操作精細；重視圍手術期處理；有針對性預防。,.,38,（3）切口裂開,原因： 營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；縫合不當；腹壓突然增高； 切口感染；拆線過早。 表現(xiàn)：切口疼痛、裂開，腸或網(wǎng)膜脫出、敷料滲濕。（完全裂開、部分裂開） 處理： 重視圍手術期處理；減張縫合；敷料及繃帶