新版護(hù)理文書培訓(xùn)PPT課件

1、.,1,山東省中醫(yī)護(hù)理文書書寫格式及基本要求,根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范2010版,.,2,護(hù)理文書書寫的意義,護(hù)理病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、及護(hù)理管理水平； 病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息； 在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。 病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。,.,3,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理

2、資料、危重患者護(hù)理記錄等。患者有權(quán)復(fù)印。 主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄?；颊邿o權(quán)復(fù)印。 病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存或啟封。,.,4,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度,嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請(qǐng)復(fù)印病歷資料。,.,5,中醫(yī)護(hù)理文書的組成, 存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 體溫單 醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)） 危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單,.,6,護(hù)理文書組成,不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 護(hù)理日夜交班報(bào)告（保存1年） 體溫記錄本（保存2年）,.,7,護(hù)理文書書寫

3、的一般要求,版面字跡要求 書寫完成的時(shí)間 眉欄、項(xiàng)目填寫 規(guī)范署名 修改符的使用,.,8,體 溫 單：項(xiàng)目填寫（一）,眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆填寫,不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體。 “日期”欄每一頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁(yè)中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用 “、”連接。 40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號(hào)占用2個(gè)小格，手術(shù)不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)，其它項(xiàng)目均寫時(shí)間，要求具體到分。停手術(shù)時(shí)在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫 “?！?轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出不用

4、寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。,.,9,體溫單：患者外出的處理（二）,“外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上，外出期間不測(cè)體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說明。 患者因特殊檢查或其他原因而未按時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，需補(bǔ)測(cè)并繪制在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。,.,10,體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫（三）,手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、1

5、、2、3（2）、14；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 111、 222、 333（4）、 1444、14131313.,.,11,體溫單：體溫測(cè)量頻次（四）,常規(guī)體溫每日15：00測(cè)試一次。 新入院病人即時(shí)測(cè)量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、 19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)二次體溫（ 7：00 、 15：00 ），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。 發(fā)熱病人體溫在37.5 者，每4小時(shí)測(cè)一次（7、11、15、19、23、3），38 之下者，23：00和3：00酌情免測(cè)。體溫正常后連測(cè)三次（時(shí)間順延），再改常規(guī)測(cè)試。,.,12,體溫單：物理降溫（五）,

6、體溫驟然上升（1.5）或突然下降（ 2.0 ）需復(fù)試，并在體溫符號(hào)()的右上角用紅筆畫復(fù)試符號(hào)“” 物理降溫半小時(shí)后加試體溫。 體溫下降時(shí)用紅表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時(shí)，用藍(lán)色鉛筆將“”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。 體溫不升者在35橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“體溫不升”,.,13,體溫單,.,14,體 溫 單：呼吸、血壓、體重（六）,呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。先下后上交錯(cuò)。使用呼吸機(jī)者用上下錯(cuò)開填寫 血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少一

7、次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，用“平車” “臥床”表示。 總出入量的記錄：將24小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。“”為小便失禁。出、入量每24小時(shí)記錄一次。,.,15,體溫單（七）,脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“”表示，脈率以紅“ ”表示 ，并分別連線，兩曲線之間用紅實(shí)斜線填滿構(gòu)成圖像。 大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫。用表示大便失禁，用表示有假肛， E表示灌腸后大便次數(shù)多，1E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。,.,16,危重患者護(hù)理記錄書寫的基本要求,使用藍(lán)黑筆

8、記錄。 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。 書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 書寫日期和時(shí)間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。時(shí)間用24小時(shí)制，十位制記錄，如：2011-02-11 13:05,.,17,危重護(hù)理記錄單修改方法,書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法： 如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。 如：呼西 呼吸急促 如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在 錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符 后，在錯(cuò)誤處上方寫上修改字詞， 并在修改處下方標(biāo)明時(shí)間。 如： 呼吸 呼西 2004-05-1

9、9； 09：10,.,18,危重患者護(hù)理記錄單修改方法,如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時(shí)間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者 如：呼吸 呼西 2011-02-03；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁(yè)不超過兩處。,.,19,危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容要求,患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷、記錄日期和時(shí)間等 記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動(dòng)；發(fā)生的事件；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)施效果。,.,20,

10、危重患者護(hù)理記錄單記錄要求,當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點(diǎn)）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、治療護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)； 每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。,.,21,危重患者護(hù)理記錄單記錄要求,各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標(biāo)識(shí)如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識(shí)：300,.,22,危重患者護(hù)理記錄單記錄要求,生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時(shí)測(cè)一次，其中體溫至少每日測(cè)4次并記錄。 病情記錄頻次：隨病情變化及時(shí)記錄，因搶救重癥，未能及時(shí)記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。 簽名欄內(nèi)護(hù)士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實(shí)習(xí)學(xué)生書寫時(shí)，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。,.,23,手術(shù)清點(diǎn)記錄單記錄要求,用藍(lán)黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng) 術(shù)前核對(duì)手術(shù)