《ICU常見心律失常》PPT課件.ppt

1、ICU常見心律失常,王希,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，先后經(jīng)結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左和右束支及浦肯野纖維至心室。該種心律稱為竇性心律,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),概念,心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序等一項(xiàng)或多項(xiàng)的異常,分類,激動(dòng)起源失常 激動(dòng)傳導(dǎo)失常 傳導(dǎo)途徑異常,心臟激動(dòng)的正常傳導(dǎo)順序及心電圖表現(xiàn),ICU常見的心律失常,心房撲動(dòng),P波消失，代之以240350次/分、形態(tài)、間隔、振幅絕對規(guī)則 的F波；QRS波群多為室上型，房室傳導(dǎo)比例多為24：1,心房纖顫,心房纖顫（AF）,各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動(dòng)波（F波），頻率25

2、0-350次/分,房撲與房顫的臨床表現(xiàn),房顫時(shí)心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，有短絀脈。房撲時(shí)多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導(dǎo)比例不恒定，也有心律不齊 患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時(shí)明顯。當(dāng)心室率較快時(shí)，在一些嚴(yán)重心臟病如擴(kuò)張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。 當(dāng)預(yù)激綜合征合并房撲房顫時(shí)，由于心室率過快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。 房顫時(shí)心房內(nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。,房撲與房顫的治療,慢性房撲：可用洋地黃控制心室率 急性發(fā)作：尤其是心室率過快時(shí)首選體外同步直流電復(fù)律,室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，簡稱 室上速，廣

3、義的室上速包括房顫， 房撲，房速等一大類心動(dòng)過速,室上速的臨床表現(xiàn),發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按壓眼球可使其終止 發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但發(fā)作時(shí)間過長可有頭暈，胸悶，低血壓 癥狀的輕重取決于心室率的快慢以及持續(xù)時(shí)間的長短，也與心臟原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。,室上速的非藥物轉(zhuǎn)復(fù),刺激迷走神經(jīng)： 刺激咽部 按壓眼球 按壓頸動(dòng)脈竇,室上速的藥物轉(zhuǎn)復(fù),常用藥物： 異搏定 西地蘭 心律平 胺碘酮,室性早搏的心電圖特征,提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無P波，T波寬大且與QRS波群主波方向相反 ，其后有完全的代償間歇。,室性早搏的臨床表現(xiàn),癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等

4、不適。如伴有冠心病或左心功能不全，頻發(fā)的室早有可能引起心絞痛或加重心衰。 體征：心臟聽診發(fā)現(xiàn)節(jié)律不齊，早搏時(shí)第一心音明顯增強(qiáng)，脈搏減弱，其后有代償間歇，患者自覺有漏跳現(xiàn)象。,針對室早的抗心律失常藥物,無基礎(chǔ)心臟病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮 對心肌梗塞后或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的心功能不全所伴發(fā)的室早宜給予小劑量受體阻滯劑或類抗心律失常藥如胺碘酮,室性心動(dòng)過速,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上,室速的臨床表現(xiàn),患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時(shí)可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征） 室速時(shí)癥

5、狀及血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于室速時(shí)心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，基礎(chǔ)心臟病情況,室速的治療,室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150 mg+5%GS20ml靜脈注射。 如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。,.心室撲動(dòng)與顫動(dòng),PQRST波群消失，室撲時(shí)代之以均勻連續(xù)大幅度波動(dòng)、 其頻率為150250次/分,室顫則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率、振幅 完全不規(guī)則的波動(dòng)，其頻率為500次/分。,室撲與室顫的治療,立即行體外非同步直流電除顫，同時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備,抗心律失常藥物,

6、：鈉離子阻斷劑: A:奎尼丁 B:利多卡因 C:心律平 :受體阻斷劑 ：倍他樂克 ：K離子阻斷劑：胺碘酮 ：Ca離子阻斷劑：異搏定,常用抗心律失常藥物的副作用及觀察要點(diǎn),利多卡因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用：如頭暈、嗜睡、癲癇、精神變態(tài)、聽力減退、言語障礙、躁動(dòng)、激動(dòng)、肌肉顫搐、定向力喪失等。偶有引起呼吸停止者，應(yīng)引起警惕。 用量過大可引起心肌收縮功能減低，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓、心功能不全，亦有引起房室傳導(dǎo)阻滯者，近來有利多卡因引起竇性停搏的報(bào)導(dǎo)。這是由于利多卡因使竇房結(jié)除極過程受到抑制和/或使竇房結(jié)至結(jié)間束的傳導(dǎo)被阻滯所致，特別是病竇綜合征患者更易出現(xiàn),禁忌癥：對利多卡因及其他局部麻醉藥過敏、

7、阿斯氏綜合征、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）、未經(jīng)控制的癲癇患者禁用。肝腎功能障礙、肝血流量減低、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心肌受損、低血容量及休克等患者慎用。原有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者也應(yīng)慎用,可達(dá)龍,較其它抗心律失常藥物對心血管系統(tǒng)的不良影響少，主要包括： *竇性心動(dòng)過緩，一過性竇性停搏或竇房阻滯 *房室傳導(dǎo)阻滯 150mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)注射完。,禁忌癥： *嚴(yán)重的竇房結(jié)功能異常者 *度或度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支阻滯（除非已有起搏器）者 *心動(dòng)過緩引起暈厥者 *各種原因引起的彌漫性肺間質(zhì)纖維化者,心律平,有報(bào)道個(gè)別病例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，P-R

8、間期輕度延長，QRS時(shí)間延長等 靜脈推注時(shí)需有醫(yī)生在床旁協(xié)助監(jiān)測 11.5mg/kg或70mg緩慢推注10分鐘，必要時(shí)1020分鐘重復(fù)一次，總量不超過210mg,禁忌癥 ：心力衰竭、心源性休克、心動(dòng)過緩、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合癥、嚴(yán)重阻塞性肺部疾患、低血壓者,倍他樂克,最大劑量一日不應(yīng)超過300mg400mg 不良反應(yīng)：心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心力衰竭加重、外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾癥,禁忌癥：度或度房室傳導(dǎo)阻滯，失代償性心衰(肺水腫。低灌注或低血壓)，持續(xù)地或間隙性地接受-受體激動(dòng)劑的變力性治療的患者：有臨床意義的竇性心動(dòng)過緩，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心源性休克：

9、末梢循環(huán)灌注不良、嚴(yán)重的周圍血管疾病,幾個(gè)相關(guān)概念,預(yù)激綜合癥,預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng)。有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征，常合并室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激是一種較少見的心律失常，診斷主要靠心電圖。,短絀脈,短絀脈：在某些心律失常時(shí)，由于部分心臟搏動(dòng)的搏出量顯著下降，使周圍動(dòng)脈不能產(chǎn)生搏動(dòng)，從而產(chǎn)生脈率少于心率，這種現(xiàn)象為短絀脈，又稱脈搏短絀，常見于房顫、頻發(fā)室早等,預(yù)激綜合征,預(yù)激綜合癥是臨床上一種非常特殊的心臟病，它主要是因?yàn)樵谛呐K的胚胎發(fā)育過程中，房室環(huán)結(jié)構(gòu)上遺留下心肌組織，使得心臟的激動(dòng)傳導(dǎo)多了一條“旁道”，患者在某些情況下表現(xiàn)為陣發(fā)性心動(dòng)過速，影響其工作、生活和學(xué)習(xí)。長此下去可能發(fā)展為心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者血壓下降、呼吸困難、胸痛、暈厥等。,阿-斯綜合征,阿-斯是兩位外國學(xué)者姓的簡稱，他倆最早發(fā)現(xiàn)了這種病癥而被命名。阿-斯綜合征又稱心源性腦缺氧綜合征。它主要是由于心臟泵功能衰竭或發(fā)生致命性心律失常以致心排出量急聚減少而引起的系列腦缺氧癥狀。嚴(yán)重腦缺氧的主要癥狀包括：暈厥、抽搐 ，如不及時(shí)搶救，往往可引起死亡。阿-斯綜合征的直接原因是心跳極慢（每分鐘2