妊娠特有疾病ppt課件

1、第七章 妊娠特有疾病,李力 教授 第三軍醫(yī)大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 婦產(chǎn)科學(xué)教研室,.,2,教學(xué)目標(biāo),了解： 1妊娠期高血壓疾病有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)理的幾種學(xué)說。 2妊娠期高血壓疾病對母體與胎兒的影響。 3子癇前期/子癇并發(fā)癥的處理方法和產(chǎn)科處理原則等。 4妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病因。 5妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對母兒的影響。 掌握： 1妊娠期高血壓疾病基本的病理生理變化。 2妊娠期高血壓疾病的類型及臨床表現(xiàn)。 3妊娠期高血壓疾病的治療原則，硫酸鎂應(yīng)用方法，注意事項及終止妊娠的指征與方法。 4.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷及治療原則。,.,3,第一節(jié) 妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorde

2、rs complicating pregnancy),.,4,為妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康。 基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。 主要臨床表現(xiàn)為高血壓，較重時出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時發(fā)生抽搐。 基本治療原則包括休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，重要的為適時終止妊娠。,.,5,一、定義,妊娠期所特有的疾病，多在妊娠20周以后出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病。以高血壓、蛋白尿、嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐及昏迷，甚至危及母兒生命為特征。 是危及孕婦、胎兒的四大重點(diǎn)疾?。ㄑ蛩ㄈa(chǎn)后出血、心臟病 ）之一。,.,6,二、高危因素與病因,（一

3、）高危因素 1、年輕初孕婦或高齡初孕婦（小于18，大于40歲） 2、子宮張力過高（羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒） 3、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、高血壓家族史 4、營養(yǎng)不良（貧血、低蛋白血癥者） 5、體形矮胖者（體重指數(shù)大于24 ）,.,7,二、高危因素與病因,（二）病因?qū)W說：至今病因不明，因該病 在胎盤 娩出后常很快緩解或可自愈。大多 數(shù)認(rèn)為是母體、胎盤、胎兒等眾多因素作 用的結(jié)果。 1、子宮螺旋小動脈重鑄不足； 2、炎癥免疫過度激活； 3、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷； 4、遺傳因素； 5、營養(yǎng)缺乏； 6、胰島素抵抗,.,8,Pathophysiology,基本病理生理變化,灌流減少 全身各系統(tǒng)、臟器

4、,(vasospasm） 全身小血管痙攣,三、病理生理,.,9,三、病理生理,全身小動脈痙攣（基本病變）、內(nèi)皮損傷及局部缺血，通透 增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏 。全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母 兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。 全身各組織器官因缺血和缺氧而受到損害 腦：抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血； 腎臟：功能衰竭，肺水腫； 肝臟：細(xì)胞壞死、轉(zhuǎn)氨酶升高及被膜下出血、破裂； 心血管：血管痙攣、外周阻力增加，心肌缺血、間質(zhì)水腫 血液：容量、DIC 內(nèi)分泌及代謝：鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮升高 子宮胎盤血流灌注：流量下降、胎兒發(fā)育受限及胎兒窘迫 胎盤早剝,.,10,妊娠期高血壓疾病分類,.,11,說 明,水腫無

5、特異性，不做為診斷依據(jù) 子癇也可發(fā)生于臨床癥狀不明顯的病例,.,12,五、重度子癇前期的臨床癥狀和體征,血壓：收縮壓 160-180mmHg，或舒張壓110mmHg 腎臟損害： 24小時尿蛋白 5g 血清肌酐升高 少尿，24小時尿500ml 心臟損害：肺水腫 肝臟損害：肝細(xì)胞功能障礙(血清轉(zhuǎn)氨酶ALT/AST升高)胎兒生長受限或羊水過少 微血管病性溶血 血小板減少 癥狀提示顯著的末梢器官受累(頭痛，視覺障礙，上腹部或右上腹痛),.,13,六、診斷：,一、病史：患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)。 二、主要臨床表現(xiàn)： 高血壓：血壓140/90mmHg，血壓升高至少2次，間隔4h。為確保測量準(zhǔn)確性

6、，應(yīng)選擇袖帶長度是上臂圍的1。5倍。 蛋白尿：對可疑子癇前期孕婦應(yīng)測24h蛋白定量。300mg/24h或隨機(jī)尿蛋白3g/L或尿蛋白定性0.1g/L(+) 水腫： 0.9kg/周，或2.7kg/月;分度1-4 自覺癥狀：頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐 抽搐與昏迷,.,14,六、診斷：,三、輔助檢查： 血液：有無濃縮、凝血功能是否正常 肝腎功能、生化、血脂 眼底檢查：動靜脈比縮小、視網(wǎng)膜水腫、剝離、出血 其它檢查：心電圖、胎心監(jiān)護(hù)、B超、胎盤功能、心臟彩超 物理指標(biāo)：子宮動脈血流等 聯(lián)合預(yù)測：分子標(biāo)志物、B起檢查等,.,15,七、處理：,（一）強(qiáng)調(diào)預(yù)防 1、適度鍛煉、合理休息。 2、合理飲食。 3、

7、補(bǔ)鈣：攝入量600mg/d的建議補(bǔ)鈣 4、阿司匹林抗凝治療：25-75mg,.,16,七、處理：,（二）一般治療 可以門診，也可住院治療，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)、監(jiān)測血壓 休息、左側(cè)臥位。 飲食：不建議限制食鹽攝入。 保證充足睡眠：酌情予地西泮2.5-5mg。 間斷吸氧,.,17,七、處理：,（三）一般治療 1、降壓： 2、鎮(zhèn)靜： 3、利尿：一般不主張應(yīng)用 4、擴(kuò)容：一般不主張應(yīng)用 降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥.收縮壓160mmHg和舒張壓110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療, 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療，妊娠前已用

8、降壓藥治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。 目標(biāo)血壓:孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-39mmHg，舒張壓應(yīng)控制80-89mmHg；降壓過程力求下降平穩(wěn),不可波動過大，為保證子宮胎盤灌注，血壓不可低于130/80mmHg。,.,18,硫酸鎂是子癇治療的一線藥物。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。 1、作用機(jī)制：1）抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松馳；2）刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素的反映

9、，從而緩解血管痙攣狀態(tài)。3）通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。 2、用藥指征：1）控制子癇抽搐及防止再抽搐；2）預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；3）子癇前期臨產(chǎn)前用藥抽搐。 3、用藥方案：1）控制：靜肪用藥：負(fù)荷 劑量硫酸鎂2.5-5g，睡前停用靜脈給藥，改為肌肉注射：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌內(nèi)注射，24h硫酸鎂總量25-30g。療程24-48小時。2)預(yù)防:每日靜滴6-12 h，24h總量不超過25g。,.,19,七、處理：,（四）使用硫酸鎂注意事項 1、血清鎂離子3mmol/L，即可發(fā)生中毒

10、癥狀，即呼吸及心肌 收縮功 能受抑制，危及生命。注意觀察以下3點(diǎn)及要求： 呼吸：16次/分； 尿量： 25ml/小時或600ml/24小時； 膝反射：必須存在 2、鎂離子中毒時，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml。,.,20,七、處理：,（五）子癇前期的產(chǎn)科處理 適時終止妊娠、防止并發(fā)癥 1、終止妊娠指征 子癇前期妊娠26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)者； 子癇前期妊娠26-28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定。 子癇前期妊娠28-34周、積極治療24-48小時病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠。 子癇前期妊娠 34周，胎兒成熟后； 子癇前期妊娠37周后的重度子癇前期；,.,21,七、處理：,2、分娩期處理

11、： 控制血壓小于等于160/110mmHg，監(jiān)測胎心變化，預(yù)防子癇，助產(chǎn)，防止產(chǎn)后出血。 3、產(chǎn)褥期處理： 產(chǎn)后24小時至5日仍可發(fā)生子癇，繼續(xù)鎮(zhèn)靜、降壓、解痙。,.,22,七、處理：,4、子癇處理： 一般急診處理保持氣道通暢，維持呼吸，循環(huán)功能穩(wěn)定， 觀察生命體征。 控制抽搐地西泮、苯妥英鈉、冬眠合劑 控制血壓靜滴肼苯噠嗪、酚妥拉明 糾正缺氧和酸中毒面罩和氣囊吸氧，適量4%碳酸氫鈉 適時終止妊娠抽搐控制后2小時可考慮終止。,.,23,七、處理：,七）終止妊娠的方式 1、引產(chǎn)： 病情控制后，宮頸成熟者，靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn) 密切監(jiān)測產(chǎn)婦和胎兒 第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜；縮短第二產(chǎn)程，會陰側(cè)切、助產(chǎn)；第三

12、產(chǎn)程防止產(chǎn)后出血,.,24,七、處理：,2、剖宮產(chǎn)： 有產(chǎn)科指征者 宮頸不成熟，不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩。 引產(chǎn)失敗。 胎盤功能減退。 胎兒窘迫,.,25,第二節(jié) 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥,(intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP),.,26,定義,一般發(fā)生于妊娠的中晚期 以瘙癢特征 常伴有黃疸和肝功能異常,主要危害胎兒，使圍產(chǎn)兒病死率增高 妊娠中、晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃疸為主要臨床表現(xiàn) 血清膽汁酸升高是最主要的特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 熊去氧膽酸為治療的一線用藥,.,27,發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能與雌激素及遺傳因素等有關(guān) 雌激素 高雌激素水平的多胎妊娠ICP的

13、發(fā)生率比單胎妊娠高6倍； ICP僅在孕婦發(fā)生，并在產(chǎn)后迅速消失； 應(yīng)用避孕藥婦女發(fā)生膽汁淤積性肝炎與ICP的臨床表現(xiàn)類似,病因：,.,28,病因：,遺傳環(huán)境因素 季節(jié)：ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季 地區(qū)：世界各地ICP發(fā)病率明顯不同 遺傳：在母親或姐妹中有ICP病史的婦女中ICP發(fā)生率明顯增高，其完全外顯及母嬰垂直傳播的特性，符合孟德爾優(yōu)勢遺傳規(guī)律 藥物：一些減少膽小管轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁的藥物，如腎移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP,.,29,對孕婦的危害 肝功能障礙 出 脂溶性維生素吸收 - 凝血因子合成,危 害：,對胎兒的危害 胎盤中氧化與超氧化平衡的嚴(yán)重失調(diào) 胎盤損害 早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎

14、死宮內(nèi)和死產(chǎn),.,30,瘙癢： 約80%的患者在妊娠30周后出現(xiàn)。它是由于膽汁淤積，膽鹽存積于皮下，剌激感覺神經(jīng)末稍所致。一般始于手掌和腳掌，后漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部。常形成抓痕和色素沉著，分娩后24-48小時緩解。,臨床表現(xiàn)：,.,31,黃疸: 嚴(yán)重妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者，黃疸程度一般較輕 其它表現(xiàn): 少數(shù)病人可出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、乏力、腹瀉等癥狀,臨床表現(xiàn)：,.,32,臨床表現(xiàn): 妊娠中、晚期 出現(xiàn)全身瘙癢 肝功能異常，黃疸 排除皮膚、肝臟及其它疾病 分娩后能恢復(fù)正常,診 斷 ：,.,33,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清膽汁酸測定：ICP患者血TBA濃度在30周時突然升高大于10umol/L，

15、可達(dá)正常水平100倍左右，大于40umol/L，表示病情嚴(yán)重，并持續(xù)至產(chǎn)后下降，5-8周后恢復(fù)正常。血清膽汁酸升高是ICP最主要的特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 肝功能測定：門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕至中度升高，為正常水平的210倍 膽紅素：輕度增高或正常 病理檢查,診 斷 ：,.,34,妊娠膽淤患者胎盤的絨毛間腔明顯減少，導(dǎo)致胎盤血流量的減少，造成胎兒缺氧，從而發(fā)生胎兒窘迫,（X400），可見絨毛間隙狹窄，合體滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛間隙有膽鹽沉著，毛細(xì)血管減少,X00,病 理：,.,35,治療目的： 緩解瘙癢癥狀，改善肝功能 降低血膽汁酸水平，加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并

16、采取相應(yīng)措施 改善妊娠結(jié)局,治 療：,.,36,一般處理： 適當(dāng)臥床休息 取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量 給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性 定期復(fù)檢肝功能、血膽酸了解病情,治 療：,.,37,地塞米松：可誘導(dǎo)酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生減輕膽汁淤積；能促進(jìn)胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失 熊去氧膽酸（UDCA）：服用后抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境從而延長胎齡。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均有明顯改善 S-酰苷蛋氨酸,治 療：常用治療藥物,.,38,產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：孕34周開始每周行NST試驗(yàn) 適時終止妊娠： 孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周； 無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者； 有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時終止妊娠。 終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡,治 療：產(chǎn)科處理,.,39,小結(jié),本次課