放射治療的質(zhì)量保證.ppt

1、放射治療的質(zhì)量保證,臨沂市腫瘤醫(yī)院放射技術(shù)科 王飛華 2015.3.10,目錄,QA的含義及必要性 QA的具體指標(biāo) QA的組織與內(nèi)容 一句忠言,前言,放療是一把雙刃劍,放療“治”病 還是 放療“致”病,射線，看不見，摸不著，只有按標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行，才會有理由期待好的結(jié)果。,程序合法，結(jié)果就會公正,我們期待：,放療所造成的損害時慘不忍睹的：放射性肺炎，皮膚潰爛等等,一、QA的含義,經(jīng)過周密計劃而采取一系列的措施、借助一些專門的設(shè)備和儀器以保證放療整個服務(wù)的各個環(huán)節(jié)按國際標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確安全地執(zhí)行,它有以下幾層含義,含義：,1、質(zhì)量評價 按一定的標(biāo)準(zhǔn)對整個治療過程包括治療效果進(jìn)行評價，實(shí)際上是對結(jié)果的一種信任與

2、期待。,包括：腫瘤控制率、肺損傷、正常器官的保護(hù)、病人預(yù)后生活質(zhì)量、第二次原發(fā)腫瘤的發(fā)生等等,鼻咽癌的放療計劃劑量圖,1、口腔黏膜的副反應(yīng) 2、腮腺功能的正常保護(hù),必將提高其生活質(zhì)量,備注：黃線為4000CGy的劑量線,備注：此為13歲女孩鼻咽癌的計劃劑量圖,體位移動與療效,體位移動（mm） 療效下降（%）,3 3.3,5 18.4,6 33.1,ICRU 24 #,以上可以看出，制定嚴(yán)格的治療標(biāo)準(zhǔn)，最大限度的控制腫瘤，減少正常器官的副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，這是放療，特別是精確放療的需要。 這種標(biāo)準(zhǔn)在全世界各地所有放療都能準(zhǔn)確的實(shí)施，也就期待著和信任著好的結(jié)果。,2、質(zhì)量控制（QC）,除了制定標(biāo)

3、準(zhǔn)之外，還應(yīng)制定保證標(biāo)準(zhǔn)得以嚴(yán)格實(shí)施的措施，即QC，以消除部門間、國家間的腫瘤定位、靶區(qū)確定、計劃設(shè)計和執(zhí)行等各方面的差錯和不確定性，控制在QA所允許的范圍內(nèi),腫瘤靶區(qū)的確定、物理計劃的準(zhǔn)確制訂、計劃劑量的精確驗(yàn)證、病人的精確擺位和計劃的精確執(zhí)行,美國2001-2008年僅紐約州調(diào)強(qiáng)放療發(fā)生621起錯誤或事故,靶區(qū)錯誤 劑量錯誤 照錯病人 其他 例數(shù) 284 133 50 184 比例 45.7 21.4 8.0 24.8,法國東北部埃皮納勒市某醫(yī)院放療科,米切爾.奧本特爾和律師正在等待法院判決,醫(yī)師、物理師等人被以過失殺人、未能幫助危險中的人等罪名送上法庭。 兩名醫(yī)生和一名放射師他們?yōu)榇朔謩e

4、被判3年和4年監(jiān)禁，緩期執(zhí)行并罰款1-2萬歐元，離開公職,醫(yī)師：米切爾.奧本特爾，弗朗索瓦.茨特默,物理師：約書亞.阿納赫,這是2013年的事，就在昨天,What could go wrong,15%,27%,18%,18%,40%,醫(yī)師、物理師、技術(shù)員,放療在各個環(huán)節(jié)都有可能發(fā)生錯誤。 質(zhì)控不僅是物理師測測機(jī)器、做做驗(yàn)證的事。 質(zhì)控中，醫(yī)師、物理師、技術(shù)員應(yīng)協(xié)調(diào)工作。,放療醫(yī)師、物理師、技術(shù)員是拴在一根繩子上的螞蚱！,放療中：,574例（1973-1975）前列腺癌（T0-4N0M0）回顧分析靶區(qū)劑量 與野內(nèi)復(fù)發(fā)的關(guān)系,靶區(qū)吸收劑量（Gy） 病例數(shù) 野內(nèi)復(fù)發(fā)率(%),55 31 24,55-

5、55.99 65 20,60-64.99 93 16,65-69.99 195 11,=70 190 10,總數(shù)：574 P0.05,3、質(zhì)量保證要求,a、提高腫瘤控制率，減小正常組織并發(fā)癥，尋找一個最佳靶區(qū)劑量,b、減少錯誤和放療事故發(fā)生的可能性,質(zhì)量保證在所有放療中心建立一個可靠的、 統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的放療劑量標(biāo)定和劑量驗(yàn)證，以保證 在一個地區(qū)的尋證醫(yī)學(xué),c、避免一切不必要的照射,對防護(hù)也做了要求 以放射防護(hù)最優(yōu)化為原則，以最小的照射，獲取最大的收益，即ALARA原則。,d、保證PTV受到足夠的照射,19,4、放射治療事故的的分類,1、惡性腫瘤沒控制好的致命危害（復(fù)發(fā)是最大的副反應(yīng)）,2、正常器

6、官的過量照射引起的損傷,外照射引起的事故原因舉例（2000國際原子能報道）,原因,次數(shù),暴漏時間或者劑量計算錯誤 15 病人資料不全 9 靶區(qū)錯誤 8 治療病人錯誤 4 未用或者使用楔形板錯誤 4,20,Co劑量的校準(zhǔn)錯誤 3 處方劑量的錯誤 3 源超時服務(wù) 2 假模體模擬錯誤 2 TPS錯誤 2 技師讀取治療時間和MU的錯誤 2 加速器故障 1 機(jī)器失靈的錯誤 1 加速器控制軟件的錯誤 1 維修的原因到導(dǎo)致的錯誤 1,失誤在任何環(huán)節(jié)中都有可能發(fā)生，QA可以使發(fā)生的可能性降到最低,缺乏質(zhì)量保證，使失誤和錯誤時常發(fā)生,1、QA的臨床指標(biāo),21,二、QA的具體指標(biāo),a、靶區(qū)的確定：最佳靶區(qū)劑量隨著

7、腫瘤體積的增加而不斷增加，所以 靶區(qū)的定義至關(guān)重要,GTV的定義：影像學(xué)和內(nèi)窺鏡可見的原發(fā)性腫瘤,GTVnd的定義：影像學(xué)和可觸及的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位,CTV的定義：GTV+周圍高危區(qū)域+淋巴結(jié)引流區(qū),CTV的大小一般是：頭的外擴(kuò)0.3cm,體部的外擴(kuò)0.5cm.,PTV的定義：CTV+呼吸運(yùn)動+擺位誤差，一般是0.3-0.5cm。,最佳靶區(qū)的大小是既能達(dá)到治療和預(yù)防腫瘤的作用，又能把 正常器官的受量控制在可以接受的范圍內(nèi),b、靶區(qū)劑量的精確性：,1、最佳劑量：50%控制腫瘤與50%正常組織受損傷之間,期別,靶區(qū)名稱,單次劑量（Gy）,總劑量,次數(shù),T1-2,PGTVnx 2.12 69.96 3

8、3 GTVnd 2.12 69.96 33 PTV1 1.82 -2.0 60.06-66 33 PTV2 1.82 -2.0 50.96-56 28,T3-4,PGTVnx 2.24-2.36 73.92-77.88 33 GTVnd 2.12 69.96 33 PTV1 1.82 -2.0 60.06-66 33 PTV2 1.82-2.0 50.96-56 28,以上為鼻咽癌的最佳劑量,2、最佳劑量精確性：偏離最佳劑量的范圍，即為精確性。,ICRU第24號文件：原發(fā)灶的根治劑量應(yīng)在5%之間。,理想與現(xiàn)實(shí)的折中，既要治療腫瘤，又要減輕副反應(yīng),放療劑量如能提高 10 -20 % ， 則腫瘤局

9、部控制率由 50 % 提高到 75 % . 若正常組織的照射量曾加 4 - 10 %則放射反應(yīng)的發(fā)生率由 25 % 提高到 50 % .,在DVH圖上可以直觀的看出,2、QA的放射治療設(shè)備的指標(biāo)：加速器，Co-60等治療機(jī)和定位機(jī),治療機(jī)的公共項(xiàng)目：,等中心：準(zhǔn)直器和治療床旋轉(zhuǎn)軸重合，并于機(jī)架旋轉(zhuǎn)軸垂直相交 構(gòu)成等中心。用指針或者用機(jī)架機(jī)頭和床繞坐標(biāo)紙中心旋轉(zhuǎn)法 激光燈; 光射野一致性：用膠片法 射野平坦度：最大與最小劑量偏離中心軸的百分?jǐn)?shù) 3-7% 對稱性:對稱兩點(diǎn)的劑量率差值與中心軸劑量率的比值 3% 射線的射線質(zhì):輻射能量，即穿射能力（D20/D10，R85） 輸出劑量的校準(zhǔn)：即刻度加速

10、器,100MU在最大深度劑量是1Gy 輸出因子、楔形因子及其他附件的穩(wěn)定性,26,各種放射治療設(shè)備的QA指標(biāo),鈷-60的QA的質(zhì)控控制指標(biāo) （AAPM TG 40）,監(jiān)測頻度,監(jiān)測項(xiàng)目,誤差指標(biāo),每日監(jiān)測,門聯(lián)鎖 治療室監(jiān)控 視聽監(jiān)視器 激光燈 光距尺,功能正常 功能正常 功能正常 2mm 2mm,每周監(jiān)測,源位置核對,3mm,a、鈷-60機(jī),每月監(jiān)測,輸出量的穩(wěn)定性 射野與光野一致性 射野尺寸指示 機(jī)架與準(zhǔn)直器角度指示 十字線中心精度 楔形板與托盤插槽鎖 緊急開關(guān) 楔形板聯(lián)鎖,2% 3mm 2mm 1 1mm 功能正常 功能正常 功能正常,每年監(jiān)測,輸出量的穩(wěn)定性 射野輸出因子的穩(wěn)定性 中心

11、軸劑量參數(shù)穩(wěn)定性 （PDD,TAR,TPR） 所有附件因子的穩(wěn)定性 楔形因子的穩(wěn)定性,2% 2% 2% 2% 2%,定時器線性和誤差 隨機(jī)架變化輸出量的穩(wěn)定性 射野平坦度 安全聯(lián)鎖 準(zhǔn)直器等中心精度 機(jī)架等中心精度 床等中心精度 準(zhǔn)直器、床、機(jī)架等中心的相合的精度 輻射野和光野等中心的一致性 床面下垂 床垂直移動 燈光野亮度,1% 2% 3% 正常工作 2mm 2mm 2mm 2mm 2mm 2mm 2mm 正常,（AAPM TG 40）,監(jiān)測頻度,監(jiān)測項(xiàng)目,誤差指標(biāo),每日監(jiān)測,X線的穩(wěn)定性 電子線的穩(wěn)定性 激光燈 光距尺 門聯(lián)鎖 視聽監(jiān)控器,3% 3% 2mm 2mm 正常 正常,每月監(jiān)測,

12、2% 2% 2%,b、雙光子直線加速器指標(biāo),X線的穩(wěn)定性 電子線的穩(wěn)定性 監(jiān)控劑量的穩(wěn)定性,X線中心軸劑量穩(wěn)定性 電子線中心軸穩(wěn)定性 X線射野平坦度穩(wěn)定性 電子線射野平坦度穩(wěn)定性 X線射野對稱性穩(wěn)定性 電子線射野對稱性穩(wěn)定性 緊急開關(guān) 楔形板、電子限光筒的聯(lián)鎖 射野光野一致性 機(jī)架角指示 楔形板裝置 托盤和附件的位置 射野大小指示 十字線的中心精度 治療床的位置指示 光瀾的對稱性 射野燈的亮度,2% 2% 2% 3% 3% 3% 正常 正常 2mm 1 2mm 2mm 2mm 2mm 2mm 2mm 正常,每年監(jiān)測,X線電子線劑量校準(zhǔn)的穩(wěn)定性 X線輸出因子的穩(wěn)定性 電子線限光筒輸出因子穩(wěn)定性

13、中心軸參數(shù)穩(wěn)定性（PDD等） 離軸比的穩(wěn)定性 所有附件的透射因子 楔形因子的穩(wěn)定性 X線隨機(jī)架角度變化的穩(wěn)定性 電子線隨機(jī)架角度變化的穩(wěn)定性 離軸比隨機(jī)架變化的穩(wěn)定性 安全聯(lián)動裝置,機(jī)頭等中心旋轉(zhuǎn) 機(jī)架等中心旋轉(zhuǎn) 床等中心旋轉(zhuǎn) 機(jī)頭、機(jī)架、床的等中心位置 綜合偏差 床面下垂 床面垂直移動,2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 正常 2mm 2mm 2mm 2mm 2mm 2mm 2mm,每年監(jiān)測,機(jī)頭等中心旋轉(zhuǎn) 機(jī)架等中心旋轉(zhuǎn) 床等中心旋轉(zhuǎn) 機(jī)頭、機(jī)架、床的等中心位置 綜合偏差 床面下垂 床面垂直移動,2mm 2mm 2mm 2mm 2mm 2mm,等中心,光射野一致性

14、（注意需要劑量建成區(qū)）,10cmx10cm,輸出劑量的檢測,c、CT定位機(jī)的質(zhì)保指標(biāo)（IPEM 81）,監(jiān)測頻度,監(jiān)測項(xiàng)目,誤差指標(biāo),每日監(jiān)測,安全開關(guān),正常,每月監(jiān)測,激光燈 X軸指示 床位置記錄 已知兩點(diǎn)間的距離 左邊和右邊的指示 水的CT值 肺和骨的CT值 重建層面的位置,2mm 1 1mm 2mm 正確 1% 2% 1mm,每年監(jiān)測,床面負(fù)荷下偏差,2mm,CT定位機(jī)及激光系統(tǒng),電子密度與CT值的對應(yīng)（更換球管）,物質(zhì)密度與CT值的對應(yīng),d、模擬定位機(jī)的質(zhì)保指標(biāo)（AAPM TG 40）,監(jiān)測頻度,監(jiān)測項(xiàng)目,誤差指標(biāo),每日監(jiān)測,安全開關(guān) 門聯(lián)鎖 激光燈 光距尺,正常 正常 2mm 2mm

15、,每月監(jiān)測,野大小指示 機(jī)架機(jī)頭指示角指示 十字線的中心精度 焦點(diǎn)軸的指示 透射影像質(zhì)量 防碰撞 射野光野一致性 自顯機(jī),2mm 1 2mm 2mm 基線值 正常 2mm 基線值,每年監(jiān)測,機(jī)頭等中心旋轉(zhuǎn) 機(jī)架等中心旋轉(zhuǎn) 床等中心旋轉(zhuǎn) 機(jī)頭、機(jī)架、床的等中心位置 綜合偏差 床面下垂 床面垂直移動 曝光速度 床面的透視和曝光 對比度,2mm 2mm 2mm 2mm 2mm 2mm 基線值 基線值 基線值,模擬定位機(jī),模擬定位機(jī)的機(jī)頭,e、計劃系統(tǒng)QA指標(biāo)（AAPM TG 40）,監(jiān)測頻度,監(jiān)測項(xiàng)目,誤差指標(biāo),每日監(jiān)測,輸入和輸出設(shè)計,1mm,每月監(jiān)測,核對統(tǒng)計 數(shù)據(jù)驗(yàn)證 信息處理測試 CT傳輸,

16、無變化 2% 通過 1mm,每年監(jiān)測,MU的計算,2%,加速器的劑量PDD,加速器的輸出因子,profile的圖示,計劃設(shè)計計算時，劑 量計算的不確定度4.2%,3、放射治療過程對劑量準(zhǔn)確性影響：,計劃設(shè)計和計劃執(zhí)行兩個階段,計劃設(shè)計中產(chǎn)生的劑量誤差,靶區(qū)劑量的 總不確定度 （5%）,模體中處方劑量的 不確定度 2.5%,AAA、PBC等算法,水模體測量及建模,PTV位置和形狀2% BODY的確定5mm,組織均勻性和非性的影響3%,楔形板，擋塊，補(bǔ)償器在 中心軸上的因子不確定2%,只測中心軸上因子,以均勻性代替非均勻性,直接決定PDD 后臺數(shù)據(jù)，并 且是方野測量的,方形野測數(shù)據(jù)，PTV不規(guī)則野

17、,計劃執(zhí)行中產(chǎn)生的劑量誤差,治療機(jī)參數(shù)變化和患者擺位造成的位置不確定度 10mm,標(biāo)準(zhǔn)治療時，照射 偏移度5mm,器官運(yùn)動和擺位誤差 8mm,等中心 2mm,光射野 一致性 2mm,點(diǎn)光源 2mm,準(zhǔn)直器 2mm,擺位誤差 6mm,呼吸 4mm,身體運(yùn)動器官運(yùn)動4mm,QA要求定期對射野參數(shù)進(jìn)行測量，控制擺位誤差，提高劑量精度，確保PTV足量照射,4、病歷的記錄的QA,患者記錄任何有誤數(shù)據(jù)都有可能貫穿與治療的整個過程， 因此，患者記錄也是QA所必須的。所有計劃數(shù)據(jù)都要被 獨(dú)立的核查，包括計劃完整，MU計算，射野參數(shù)，還有 楔形板的大小及方向，擋塊位置等。 舉例：醫(yī)科院的mosaiq系統(tǒng)，在導(dǎo)入

18、計劃就會出現(xiàn)MU 的誤差，需要修正。 舉例：VARIAN系統(tǒng)，在導(dǎo)入計劃就會很少出現(xiàn)MU 的誤差。,5、質(zhì)控設(shè)備的QA,除劑量測量誤差之外，決定療效的還有PTV位置的不確定性， 主要是器官本身的運(yùn)動等因素造成： 1、結(jié)構(gòu)的不確定性：定位的結(jié)構(gòu)與治療的結(jié)構(gòu)存在差距 2、射束位置的不確定 3、患者或者PTV在治療期間移動的不確定性 4、CBCT還有時刻顯示腫瘤消減情況，提供適時改野信息,驗(yàn)證位置設(shè)備的驗(yàn)證：,PV、EPID、CBCT等,CBCT的發(fā)展和應(yīng)用，使位置驗(yàn)證從二維到三維,相關(guān)設(shè)備：,要求：,1、等中心的一致性 2、分辨率的測量 3、特定兩點(diǎn)間的距離與CT圖像的一致性 4、CBCT的CT值

19、的穩(wěn)定性（組織的分辨能力） 5、放大倍數(shù)的檢測,劑量測量設(shè)備的QA：下面舉幾個例子,MatriXX 矩陣硬件,MatriXX,1020個電離室矩陣,ARCCHECK：容積調(diào)強(qiáng)驗(yàn)證,MAPCHECK：二維劑量驗(yàn)證,要求：,1、劑量儀的定期送檢 2、二維劑量驗(yàn)證的劑量校準(zhǔn) 3、電離室的響應(yīng)度,要用驗(yàn)證設(shè)備，嚴(yán)格驗(yàn)證驗(yàn)證 設(shè)備的安全和有效，驗(yàn)證設(shè)備 之間要能互相驗(yàn)證,二維劑量的測量,劑量柱形圖,6、質(zhì)量核查：質(zhì)量檢查制度,負(fù)責(zé)質(zhì)量保證人員和執(zhí)行審核人員的合作 改正和校對評價 監(jiān)督和核查放療計劃 監(jiān)督和核查QA的指標(biāo)實(shí)現(xiàn)，并要求不斷改善 如果哪些標(biāo)準(zhǔn)沒被實(shí)現(xiàn)，要求實(shí)現(xiàn) 質(zhì)量保證指標(biāo)的落實(shí)，質(zhì)量保證步驟、協(xié)議，質(zhì)控結(jié)果的記錄，包括 程序上的質(zhì)量審核,三、QA的內(nèi)容,1、QA組織:醫(yī)師、物理師、技術(shù)員,放療醫(yī)師：治療方針的確定、計劃的評定、監(jiān)督執(zhí)行等,物理師：校驗(yàn)設(shè)備，劑量校對、計劃設(shè)計、放射防護(hù)、驗(yàn)證,技術(shù)員：計劃執(zhí)行,