臭氧椎管注射治療并發(fā)癥.pptxiug.ppt

1、臭氧椎管注射的并發(fā)癥,臭氧治療腰椎間盤突出癥一般認(rèn)為是無(wú)風(fēng)險(xiǎn)和副作用的。不過迄今為止，只厘清了少量生物化學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)機(jī)制。 盤內(nèi)注射臭氧治療腰椎間盤突出癥主要機(jī)理是：臭氧在間質(zhì)的水中溶解并立即反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性氧,其中H2O2和羥自由基OH-最具活性，OH-容易與碳水化合物和氨基酸組成的蛋白多糖（髓核突出物的主要成分）反應(yīng)，導(dǎo)致突出物迅速分解消失，疼痛隨之緩解。,檢索關(guān)鍵詞“臭氧”和“并發(fā)癥”， 中文文獻(xiàn)：腰椎間盤突出臭氧消融術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥2例分析，中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2008年14卷3期,英文文獻(xiàn)： 1、Acute bilateral vitreo-retinal hemorrhages fol

2、lowing oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation. Am J Ophthalmol. 2004; 138(1) 2、A Case of Vertebrobasilar Stroke During Oxygen-ozone Therapy. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2004;13(6) 3、 Ventral and dorsal root injury after oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation. Su

3、rgical Neurology. 2006; 66 4、 Fulminating Septicemia Secondary to Oxygen-Ozone Therapy for Lumbar Disc Herniation. SPINE 2007; 32(3) 5、 A Pyogenic Discitis at C3C4 With Associated Ventral Epidural Abscess Involving C1C4 After Intradiscal Oxygen-Ozone Chemonucleolysis. SPINE 2009; 34(8),臭氧椎管注射繼發(fā)： 急性雙

4、側(cè)玻璃體視網(wǎng)膜出血 椎基底動(dòng)脈卒中 腹側(cè)和背側(cè)神經(jīng)根損傷 暴發(fā)性敗血癥 化膿性椎間盤炎伴硬膜外膿腫,1、臭氧治療腰椎間盤突出癥繼發(fā)急性雙側(cè)玻璃體視網(wǎng)膜出血,一名女性45歲腰椎間盤突出癥病人接受臭氧注射治療。臭氧濃度27ug/ml，盤內(nèi)注射10ml，神經(jīng)根周圍注射20ml，用22-gauge 17.78 cm腰穿針，于L1-L2水平以脊柱旁側(cè)入路穿刺，每部位注射時(shí)間約15秒，病人未使用術(shù)前用藥或麻醉藥，操作在門診進(jìn)行，治療結(jié)束后，病人仰臥位2小時(shí)。,操作結(jié)束，病人即感到雙眼視物片狀模糊，7天后眼科檢查，視力20/320 OS （左眼）和20/40 OD（右眼），左眼黃斑區(qū)周圍有大片出血并累及左眼

5、黃斑區(qū)，右眼有彌散、淺層視網(wǎng)膜出血圍繞視神經(jīng)和后極，MRI未發(fā)現(xiàn)大腦和脊髓出血，血壓、血糖、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和凝血功能檢查均正常。,3周后，左眼行Nd:YAG激光引流手術(shù)，右眼少量出血自行吸收。數(shù)月后視力改善，分別為20/40 OS和20/20 OD。,曾報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔注射氧氣行脊髓造影或硬膜外注射激素即刻發(fā)生視網(wǎng)膜出血。 本例視網(wǎng)膜表現(xiàn)與瓦爾薩爾瓦視網(wǎng)膜病變和Terson綜合征（指蛛網(wǎng)膜下腔出血合并玻璃體出血癥）視網(wǎng)膜病變類似。 在瓦爾薩爾瓦視網(wǎng)膜病變中，因劇烈咳嗽或胸腹部劇烈擠壓使胸內(nèi)靜脈壓增加，增加的靜脈壓直接傳遞到視網(wǎng)膜毛細(xì)血管導(dǎo)致出血。,本例病人盤內(nèi)注射臭氧過程平穩(wěn)，無(wú)過度咳嗽或痙攣，發(fā)生

6、眼內(nèi)出血真正機(jī)理不清楚，更大可能為盤內(nèi)注射臭氧后腦脊液壓力突然急劇增加導(dǎo)致出血。 盤內(nèi)注射臭氧后盤內(nèi)壓力過度增大和椎間盤的微裂隙可導(dǎo)致臭氧混合氣體迅速擴(kuò)散至硬膜外腔，注射引起的腦脊液壓力增高直接通過視神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)遞到視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)，導(dǎo)致視乳頭周圍和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管牽拉撕裂，,Terson綜合征也是同樣發(fā)病機(jī)制。總之，沒有得出治療和并發(fā)癥有因果關(guān)系的假設(shè)，也沒有試圖在試驗(yàn)動(dòng)物身上復(fù)制這個(gè)損傷。不過，建議把臭氧注射致眼內(nèi)出血作為不常見而有意義的并發(fā)癥，推薦這項(xiàng)治療時(shí)應(yīng)該仔細(xì)。,硬膜外激素注射繼發(fā)視網(wǎng)膜出血,35歲女性病人，平時(shí)身體健康，因椎間盤病變致慢性下腰背痛，于1989年4月5日接受甲強(qiáng)龍80mg硬

7、膜外注射治療，治療結(jié)束后在恢復(fù)室即刻出現(xiàn)左眼視力下降，伴中心周圍散在盲區(qū)，右眼正常。4月6日擴(kuò)瞳視網(wǎng)膜檢查，非矯正視力20/30OU，眼內(nèi)壓正常，裂隙燈檢查無(wú)異常，左眼底 顯示眼底窩周圍數(shù)個(gè)局灶性扁平深部視網(wǎng)膜出血，在視盤下面可見孤立的視網(wǎng)膜內(nèi)出血，玻璃體未波及，右眼正常。數(shù)周以后，出血自行吸收，癥狀緩解。,53歲女性高血壓病人有工傷致腰背痛病史，于1990年8月13日接受硬膜外甲強(qiáng)龍80mg注射治療，注射后病人即刻出現(xiàn)“左視野紅斑”，第二天病人出現(xiàn)左視野中心周圍視野缺失，8月14日檢查示： 視力20/30OD和20/25OS，眼內(nèi)壓正常，左眼前房無(wú)異常，后玻璃體分離，眼底檢查可見多個(gè)散在扁平

8、深部視網(wǎng)膜出血分布在黃斑周圍。在顳下區(qū)有一孤立淺表出血。右眼無(wú)異常，三月后，出血自行吸收，但病人仍訴視物有白點(diǎn)。,35歲女性病人因慢性下腰背痛于1991年10月23日行硬膜外注射治療甲強(qiáng)龍80mg，注射后即刻右眼出現(xiàn)大塊漂浮物，馬上進(jìn)行眼科檢查，視力20/25OD和20/20OS，眼內(nèi)壓：右9mmHg，左25mmHg，裂隙燈檢查前房正常，眼底檢查顯示散在視網(wǎng)膜出血，位于視盤顳區(qū)邊緣，未及黃斑，左眼正常。六周后右眼出血吸收，癥狀消失，視力、眼壓恢復(fù)正常。,81歲老年女性病人因慢性髖部及下肢痛接受兩次硬膜外注射治療，每次甲強(qiáng)龍80mg，1992年11月9日第二次注射治療后即刻出現(xiàn)視力下降伴中心周圍

9、盲區(qū)。病人未告訴醫(yī)生上述癥狀，直到11月13日第三次注射2小時(shí)后，病人到眼科門診檢查，視力20/200OD和20/50OS，眼內(nèi)壓右21mmHg左23mmHg，雙眼有中度白內(nèi)障，眼底檢查雙眼顯示廣泛深部視網(wǎng)膜出血從中央凹放射狀，呈花瓣?duì)睿瑪?shù)月后出血吸收，視力逐漸恢復(fù)至治療前水平，1993年4月7日，視力分別為20/50OD和20/40OS。,2、臭氧治療繼發(fā)椎基底動(dòng)脈卒中,66歲女性患者，有高血壓病史，長(zhǎng)期服用利尿劑，因坐骨神經(jīng)痛接受L5-S1椎間盤臭氧注射治療，治療時(shí)發(fā)生前額緊張型頭痛 ，無(wú)惡心、嘔吐，然后，突然出現(xiàn)雙目失明，眼科檢查陰性，神經(jīng)學(xué)檢查顯示右側(cè)面神經(jīng)癱瘓，完全性遺忘、定位定向障

10、礙、譫妄、雙側(cè)皮質(zhì)性盲、強(qiáng)光照射時(shí)眼瞼閉合反射喪失。患者否認(rèn)失明，心電圖為竇性心動(dòng)過速。 癥狀出現(xiàn)后4小時(shí)頭部CT顯示皮質(zhì)下多發(fā)性腔隙性病變，但無(wú)近期發(fā)生腦出血或腦缺血征象，超聲多普勒檢查示雙側(cè)椎動(dòng)脈舒張期供血輕度降低。,MRI顯示T2加權(quán)在雙側(cè)枕葉皮質(zhì)、額葉白質(zhì)、左丘腦有高密度像，,彌散加權(quán)成像在雙側(cè)枕葉皮質(zhì)、左丘腦呈高亮改變。,MRI血管增強(qiáng)顯示正常，血常規(guī)正常，有輕度甲亢，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ，心臟超聲正常。 患者第二天譫妄消失但皮質(zhì)性盲仍然存在，第三天出現(xiàn)全身抽搐，腦電圖示左頂枕部有散發(fā)的陣發(fā)性電活動(dòng)，第四天視力逐漸恢復(fù)，10天后出院，患者主要進(jìn)行阿司匹林抗血小板治療和苯妥英鈉抗癲癇治療

11、兩個(gè)月。,基底部低灌注導(dǎo)致的安東綜合征 安東綜合征又稱否認(rèn)視幻覺綜合征。一種大腦枕葉或頂枕葉損害所致的綜合病征。主要見于腦血管病，亦見于腦瘤和腦外傷等?；颊唠m然失明，但自己卻否認(rèn)，因有幻視，自認(rèn)為視力良好；對(duì)側(cè)肢體有損害，但自認(rèn)為健康；智力減退，記憶力差，表情淡漠。對(duì)癥治療。,大腦后動(dòng)脈區(qū)域雙側(cè)同時(shí)梗塞多由基底動(dòng)脈血栓或栓子阻塞引起，本例MRI血管增強(qiáng)排除近端頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病 MRI檢查排除低血壓導(dǎo)致的低灌注損傷。 雖然MRI血管增強(qiáng)沒有發(fā)現(xiàn)血栓，結(jié)合卒中后抽搐病史，仍然考慮栓塞可能性大。 穿刺過程的刺激可能引起陣發(fā)性心律失常，導(dǎo)致心室血栓碎片脫落。,3、臭氧治療腰椎間盤突出癥繼發(fā)腹側(cè)和背側(cè)

12、神經(jīng)根損傷,59歲老年女性，有典型下腰背痛4年，無(wú)下肢放射痛，無(wú)其他重要病史。入院神經(jīng)學(xué)檢查正常，雙腿肌力、反射和淺感覺無(wú)異常。 下肢NCS （nerve conduction studies）和EMG均正常，腰骶部MRI顯示L4-L5椎間盤后突，壓迫L5神經(jīng)根， L5-S1椎間盤后突，雙側(cè)椎間孔中度狹窄。病人不適合常規(guī)手術(shù)，一月后病人接受L5-S1椎間盤臭氧（濃度10ug/mL）治療。,病人在進(jìn)針和注射即刻未訴不適，但治療結(jié)束后幾分鐘訴左腿前外側(cè)至足背麻木和感覺過敏，第二天左下肢出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。神經(jīng)學(xué)檢查：左膝反射消失，復(fù)查MRI較前無(wú)變化。 一月后NCS顯示左腓淺神經(jīng)感覺刺激反應(yīng)幅度較對(duì)側(cè)

13、明顯減低（ 分別為5.6和30 AV ），EMG表明左脛前肌和左腓長(zhǎng)肌有震顫波和陽(yáng)性尖波，這組肌群運(yùn)動(dòng)單元自主募集也中度減弱點(diǎn)，根據(jù)臨床、體檢和電生理檢查，診斷腹側(cè)和背側(cè)神經(jīng)根損傷。,在本病例中，盤內(nèi)注射臭氧引起神經(jīng)根腹側(cè)和背側(cè)損傷，機(jī)理不清，臭氧直接毒性損傷不明顯，實(shí)際上，使用合理濃度臭氧，其氧化活性被豐富而有效的抗氧化系統(tǒng)中和。 假如纖維環(huán)有微裂隙，盤內(nèi)注射臭氧后腦脊液壓力突然短暫增加可能造成損傷，背側(cè)和腹側(cè)神經(jīng)根在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)缺乏神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜保護(hù)，容易受到腦脊液壓力突然增加的損害，這個(gè)機(jī)制可以解釋該病人的背側(cè)和腹側(cè)損傷。,4、臭氧椎管注射繼發(fā)暴發(fā)性敗血癥,57歲男性患者，慢性腰背痛

14、伴右下肢放射痛， CT顯示L4L5和L5S1椎間盤旁中央型突出。治療三個(gè)月無(wú)改善，轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院接受六個(gè)周期臭氧椎旁注射治療，治療后偶有緩解，最后一次臭氧治療15天后，患者因劇烈腰背痛伴雙下肢坐骨神經(jīng)放射痛、步態(tài)不穩(wěn)入院。 入院檢查：患者不發(fā)熱，胸片雙側(cè)可疑侵潤(rùn)灶，ECG正常，WBC：15.9uL（normal value 4.8 10.8），直腿抬高實(shí)驗(yàn)：右45，左30，雙足背屈、跖屈肌力減弱，腰骶區(qū)肌緊張，左S1神經(jīng)分布區(qū)感覺減弱，無(wú)直腸膀胱癥狀。,入院后不久，患者突然意識(shí)模糊、心動(dòng)過速、精神亢進(jìn)、四肢蒼白冰涼并紫紺，實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板急劇下降（7103 uL，normal value 1

15、30400），血肌酐： 3.90 mg/dL (n.v. 0.51.1) ，血尿素氮 79 mg/dL (n.v. 920)，堿性磷酸酶：1084 U/L (n.v. 50160)。因呼吸衰竭緊急氣管插管，急癥全身CT，腹部和骨盆CT可見髂腰肌、臀大肌、臀小肌呈現(xiàn)多個(gè)低密度區(qū)，似有氣泡，L2至骶區(qū)的軟組織和椎旁肌肉可見類似損傷；,胸部CT可見雙側(cè)多個(gè)實(shí)變?nèi)诤蠀^(qū)，無(wú)胸腔積液，頭部CT無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)?；颊咿D(zhuǎn)至ICU監(jiān)測(cè)治療，并進(jìn)行呼吸支持治療，血培養(yǎng)分離出大腸桿菌，診斷為大腸桿菌播散性感染致敗血癥，患者數(shù)小時(shí)后死亡，尸檢證實(shí)雙側(cè)大葉性肺炎，脊柱旁肌肉膿腫，椎管內(nèi)無(wú)侵犯。,We report the f

16、irst case of a local infection with systemic dissemination secondary to this treatment. The most likely pathophysiological mechanism in our case was direct inoculation of the bacteria during the procedure. Wound or systemic infections in ozone therapy are mostly related to a lack of sterility during

17、 the administration of therapy. Even when aseptic techniques are used, epidural and spinal needles can become contaminated with a variety of organisms that may introduce pathogens into the muscles, soft tissue, and epidural space, and lead to clinical infection. Trauma to the tissues with secondary

18、bleeding can create a favorable site for bacterial adherence and multiplication. Several routes might be possible for the introduction of microorganisms into soft tissue.,In this case, secondary pneumonia might have originated from the hematological spread of bacteria from the paraspinal abscess. An

19、tiseptics have proved to be effective in decontaminating the transient skin flora, but not the deeply placed resident flora, which remains colonized even after skin disinfection. Other causes of immunodeficiency may have helped the development of severe infections, though this was not found in our p

20、atient. The absence of an aseptic work field or contamination of the gas mixture is a further possible mechanism of infection. In our opinion, prophylactic antibiotic therapy should always be given to the patient. In conclusion, acute fatal septicemia should be considered among the major complicatio

21、ns of oxygen-ozone therapy in the treatment of a herniated lumbar disc.,5、臭氧化學(xué)溶盤術(shù)繼發(fā)化膿性椎間盤炎伴硬膜外膿腫,57歲女性患者，長(zhǎng)期頸部僵硬，MRI顯示頸椎間盤多節(jié)段包容性突出， 于C3C4, C4C5, 和C6C7椎間盤內(nèi)臭氧注射治療， O3 濃度 40ug，每節(jié)段23 mL。治療后癥狀偶有緩解。5天后，患者突發(fā)頸痛和中度發(fā)熱，又過了2天，出現(xiàn)四肢癱瘓，既往無(wú)特殊病史。,體檢：T 38.8OC，明顯頸部僵硬強(qiáng)直，雙上肢肌力12級(jí)，感覺缺失，反射亢進(jìn)，雙下肢肌力4級(jí)， Hoffmanns征陽(yáng)性，無(wú)括約肌功能紊亂征

22、象；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC： 14.8 109/L， ESR：102 mm/h，CRP：96 mg/L，血培養(yǎng)陰性。頭孢他啶2g，每8小時(shí)一次，靜脈抗菌治療。,MRI增強(qiáng)顯示 C1C4硬膜外前間隙密度增強(qiáng)影并壓迫脊髓， C3/4椎間盤密度增強(qiáng)影與硬膜外損傷相通。,入院后，患者突然精神亢奮，心動(dòng)過速，血氧飽和度下降，緊急行C1C4椎板切除術(shù)，C3C4單側(cè)關(guān)節(jié)突次全切除術(shù)，術(shù)中硬膜外腔腹側(cè)見蜂窩狀質(zhì)硬顆粒狀組織，清除并培養(yǎng)加藥敏。,術(shù)后頸痛和呼吸困難緩解，神經(jīng)癥狀逐漸改善，炎癥標(biāo)記物減低，仍有低熱，活檢標(biāo)本培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，萬(wàn)古霉素敏感，改用萬(wàn)古霉素1g/12hrs。術(shù)后第10天，患者再次出現(xiàn)呼吸

23、困難，伴中度發(fā)熱，再行MRI增強(qiáng)， C1C4硬膜外前間隙膿腫并持續(xù)壓迫脊髓，緊急手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)膿液，清除并引流。,二次術(shù)后平穩(wěn)，感覺逐漸恢復(fù)，延長(zhǎng)使用抗菌藥物，膿腫持續(xù)引流并萬(wàn)古霉素灌注（0.5g/天），二次手術(shù)10天后，MRI增強(qiáng)證實(shí)脊髓壓迫有效解除，少量殘留，14天后拔出引流。,患者強(qiáng)烈要求行后路融合手術(shù)，10周后臨床癥狀和感染指標(biāo)滿意出院，3個(gè)月隨訪，神經(jīng)癥狀幾乎完全恢復(fù)，僅有頸肩部輕微麻木，頸部活動(dòng)受限，無(wú)再次感染征象，MRI顯示硬膜外前間隙閉合，脊髓壓迫完全解除，無(wú)后凸畸形。8個(gè)月后，雖然無(wú)臨床癥狀，MRI已經(jīng)有后凸畸形，患者同意再次入院行枕頸融合。,The patient had

24、no predisposing factors to the development of discitis such as malignancy or immunosuppression. Ozone has disinfecting properties so it is notlikely for the gas mixture to be infected and lead to a complication of this kind. The most common route for spread of infection to cervical spine is through a hematogenous seeding. However, hematogenous spread of bacteria was ruled out in this case since no infectious organism was identified in the blood.,There was no evidence of gastrointestinal disease either. Additionally, the possibility of direct extensi