老年病康復-張曉鈺

1、老年病康復,北京博愛醫(yī)院綜合康復科 張曉鈺,老年康復,改善日常生活能力，提高生活自理程度，減輕老年人對家庭的負擔，對社會的壓力；充實精神生活，提高生活質(zhì)量。 其含義是“為了恢復有殘障的老年人的功能能力或增強他們的殘存功能而采取的評定、診斷和治療措施”。 恢復職業(yè)即職業(yè)康復在老年人中并不重要，區(qū)別于中青年人的康復目標，最顯著的區(qū)別是其伴發(fā)病所帶來的負擔較大。,老年康復的目標,以減少殘疾、提高生活質(zhì)量為目標，實行殘疾的三級預防策略。 1、強調(diào)以ADL為重點，保持獨立； 2、不要求功能完全恢復，只是根據(jù)個體實水平去爭取最佳結果； 3、功能改善是緩進的過程，而且可能出現(xiàn)反復，思想上應有所準備； 4、充

2、分估計社會和環(huán)境因素的影響； 5、盡可能早期活動，因制動越久，身心受害越大。,老年康復目標和策略的意義,老年康復的效果不在乎傷病能否治愈，主要是看進行日常生活活動和參與社會生活的能力如何，是否擺脫了對于醫(yī)院或休養(yǎng)院的依賴；,意義：為老年病殘者帶來希望和較為滿意 的結果；為老年醫(yī)療保健服務更新觀念， 充實內(nèi)容；為個人、家庭和社會減輕負擔。,老年康復的基本原則,老年康復的治療要點是：治療原發(fā)的疾病、 防止原發(fā)性殘疾、預防繼發(fā)性殘疾；,即預防性（preventive）、治療（curative）、 保持性（conserving）三種類型，在整個康 復過程中，三者交替和結合使用,老年殘疾的評估,這種評估

3、應該是多方面、多層次的。它既包括軀體的、心理的和社會的障礙，又涉及殘疾的三個層次；既留意具體基礎上的功能障礙，更注重整體方面的功能水平；,綜合性老年評估（CGA，comprehensive geriatric assessment）方法 ：內(nèi)容主要是以 ADL為主的身體方面，以認知和情緒為主的心 理方面，以及社會方面，特別適用于對高齡和 殘疾的老年患者作系統(tǒng)的觀察。 它既用于住院和門診，也用于居家和設施 養(yǎng)老者。,綜合性老年評估（CGA）,以小組方式多方面評定老年人在生物醫(yī)學、社會心理學和環(huán)境等方面的需求 ,以便制定出合適的治療與隨訪方案；,CGA 可通過標準的評價工具來客觀地記錄身體、認知、

4、情感及功能的狀態(tài)。,已有研究證明在醫(yī)院環(huán)境里CGA 能改善認知、提高功能水平、防止滯留在休養(yǎng)所、降低再入院率、減少病死率、提高患者的信心及改善患者精神狀態(tài) ,但是關于其效價則報道不一致,常用的功能評定方法,Barthel 指數(shù)和 FIM 評定；,改良 Barthel 指數(shù)包括 10 項 ADL ，最高分為20 分，可用于評價神經(jīng)和肌肉骨骼殘疾患者的功能 水平；,Barthel 指數(shù)的運用很方便，其分數(shù)與住院時間對應良好，組內(nèi)和組間可信度高；,近幾年，在很多康復中心FIM 取代了 Barthel 指數(shù)。 FIM以Barthel 指數(shù)為基礎，能有效而敏感地評定 老年人功能水平。它評價 18 個功能

5、活動，每個活 動按獨立性分為 17 分，涉及自我料理、括約肌 控制、移動、運動、交流及社會認知 6 個方面。,常用的功能評定方法,基于老年人復雜的醫(yī)療、社會和功能問題，通常需要制訂多個目標，使用個體化評價，如目標達到量表 (goal attainment scaling，GAS)；,早在 20 世紀 60 年代 GAS主要是用于人類服務和 精神健康計劃的 ,最近它卻更多地用于老年康復 , 并且被證明是有效、可信、敏感及實用的；,在老年康復中，曾有人報道其評定者間可信度為 0 . 93，并且 GAS比 Barthel 指數(shù)、Not-tingham 量表、簡易精神狀態(tài)量表 (mini-mental

6、 stateexamination，MMSE)等標準量表更敏感。,常用的功能評定方法,一些特殊的功能評定在 CGA 和老年康復設施中也經(jīng)常使用 ,如步態(tài)和平衡評價；,一種稱為 TU G(timed up and go)的檢查方法可對 患者從椅子上起立、步行 3 m、走回椅子、坐下等 一系列動作進行計時 ,可信、有效、易于操作 ,而 且與其它試驗如 Berg平衡量表 (BBS)及 Barthel 指 數(shù)的相關性好 ,能預測患者獨立外出時的行走能力,BBS是眾所周知的評定老年人平衡能力的有效方法，由 14 個日常生活中所需要的平衡和移動項目組成，每個項目分 04 級，總分 56 分，分數(shù)越高代表功

7、能越好。這個方法易操作、安全、僅需約15 min、組內(nèi)和組間可信度也高。,常用的功能評定方法,認知評價是 CGA 不可缺少的一部分；,最有名的認知測試就是 Folstein的MMSE， 它被公認為是有效、易于操作的，并被 Molley 等進行了標準化處理；,畫鐘試驗也是一種快速有效的認知試驗。,抑郁癥狀評價,老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)是一個15分的問卷，僅需數(shù)分鐘就可由患者自己完成，已證明其在認知完好的老年人中有效且可信；,Evew 簡易抑郁量表 ( Evew briefer assessment scale for depression，EB

8、AS-DEP)在老年人中也 是有效、可信和易于操作的；,Cornell 癡呆抑郁量表對有認知障礙和無認知障礙的患者都適用，且更適用于前者，也易于使用，能充分利用患者的自我評價與照料者的匯報。,累積疾病評價量表（CIRS),CIRS (cumulative illness rating scale)是用來專門評價伴發(fā)病和醫(yī)療復雜問題的量表，測量 13 個機體系統(tǒng)，給出一個伴發(fā)病指數(shù)和總的累積疾病評分，可用于衰弱的老年患者；,伴發(fā)病指數(shù)和其他功能指數(shù)(如Barthel指數(shù)和 FIM評定)可用來評定患者的衰弱水平。,預防殘疾層次,初級： 預防疾病的發(fā)生如每年的流感； 次級： 尚無癥狀、疾病時疾病的診

9、斷和治療，如治療高血壓以防卒中或心肌梗死； 第三級： 包含一旦疾病出現(xiàn)癥狀，則預防發(fā)生合并癥如深部靜脈血栓形成的預防、卒中后患者適當?shù)倪\動以防壓瘡。,與康復相關的老年疾患,關節(jié)炎 心臟病 精神錯亂 慢性肺病 卒中,骨折 抑郁癥 周圍血管?。ú缓刂?帕金森綜合癥,需要康復治療的功能障礙,長期臥床問題 平衡障礙與跌倒 聽力障礙 排尿障礙 抑郁,焦慮 交流障礙 癡呆 壓瘡 記憶障礙,根據(jù)功能分類,局部性損傷： 不需多學科方法可望完全恢復者，如軟組織損傷只需物理療法等； 可基本恢復的功能障礙： 需要專門的技術，物 理療法一樣重要； 不可恢復的障礙： 需要配合良好的多學科治療，爭取恢復到可能達到的最

10、佳水平； 進行性惡化疾?。?如帕金森綜合癥，類風濕性關節(jié)炎，目的是保持較好的能力，這種情況下，常常心理、社會和環(huán)境因素比專門技術更重要。,老年康復的對象,包括老年和一部分老年前期的病人。,80年代亞太地區(qū)對老年人的劃分： 45歲至59歲老年前期； 60歲-89年老年期； 90歲長壽老人。,老年康復醫(yī)學中的評定,ADL自理能力; 生活質(zhì)量（QOL）.,老年殘疾特點,1、病殘并存，交互作用: 老年病的臨床特點是多發(fā),患者經(jīng)常同時患幾種疾患； 呈慢性經(jīng)過且時有反復； 癥狀不典型； 容易發(fā)生合并癥或多臟器功能衰竭； 使用多種藥物和非醫(yī)囑用藥,老年殘疾特點,2、多重并發(fā)癥: 以老年糖尿病為例，可能有廣泛

11、的缺血性病變，如周圍血管病、心腦血管病、腎臟病、視網(wǎng)膜病等，還可能有周圍神經(jīng)性損害等; 其中任何一種合并癥都可能造成嚴重的功能障礙; 經(jīng)常的多發(fā)性損害進一步破壞老年人本已減弱了的器官儲備功能，這時輕微的負擔也會導致功能衰竭，造成康復困難,老年殘疾特點,3、 心理、社會因素影響明顯: 心理、社會因素對老年殘疾的影響是明顯的，因而有重要的意義 總之，多種疾病與殘疾交織一起，互為因果，可能構成惡性循環(huán)，給康復帶來困難,老年康復的體系,老年康復在一些國家已有比較完整的體系； 原則上包含: 專業(yè)機構康復（institute based rehabilitation，IBR）、社區(qū)康復（community

12、 based rehabilitation，CBR）及其他形式。,IBR中有下列形式 :,專門從事康復醫(yī)療的康復醫(yī)院或中心; 綜合醫(yī)院或老年醫(yī)院、療養(yǎng)院的康復科; 門診性質(zhì)或日間醫(yī)院提供的康復設施; 療養(yǎng)所提供生活照顧、延伸護理和維持性康復.。,CBR,CBR包括：由康復人員、初級保健人員或接受過訓練的家屬在家庭或社區(qū)進行的康復與護理； 在社區(qū)中老年人的康復可以與一般的社區(qū)醫(yī)療保健乃至社會服務體系結合起來，一網(wǎng)多用，合理利用資源。,其他,老年康復除組織上述水平、層次的康復服務之外，還涉及其他內(nèi)容： 健康教育； 社會活動、組織，如協(xié)會、俱樂部、活動中心等； 組織上門服務，如餐車、購物、家務勞動；

13、 老年醫(yī)學保健、福利與合法權益等制度和立法 。,康復系統(tǒng)的多樣性,這些為老年人康復服務的不同水平和設施提供了一種連續(xù)康復的可能，有利于修改康復治療方案以適應個體病人隨時間而變化的需要；,而為證實這些不同康復方案的費用效率和效益， 特別是不同殘疾和不同年齡組的效益，需進一 步研究。,老年醫(yī)學中物理醫(yī)學與康復醫(yī)生的作用,在老年醫(yī)學中，醫(yī)生來自不同的專業(yè)，保持不同的觀點而起著各自不同的作用；,康復醫(yī)生確實起到與老年康復醫(yī)學有關的各 種作用，視實際的設施而定,殘疾老年人醫(yī)學管理,病情的重新評價；,這種評價在老年康復尤其重要，它包括證實轉(zhuǎn)診診斷的正確性，評定先前未認識的病情和檢驗繼續(xù)適用的藥物； 常常是

14、患者轉(zhuǎn)診時其生理狀況明顯改善或穩(wěn)定，需要考慮改變劑量或者停用某些藥物,一位老年患者從急性的內(nèi)科或外科治療轉(zhuǎn)到康復機構，要對其病情進行新的客觀再評價；,避免藥物的不良反應,有文獻報道： 藥物不良反應在80歲以上的老年人中發(fā)生率高達25%； 在65歲以上的老年人中因藥物不良反應導致10-20%的人住院； 并且成為精神障礙的一種常見原因,老年人發(fā)生藥物問題原因有5個方面,多種用藥； 不按醫(yī)囑用藥； 發(fā)生不良反應的易感性增加； 藥物代謝動力學改變； 感受器敏感性改變。,康復處方,恰當?shù)闹委熖幏綄祻陀媱澋某晒χ陵P重要; 仔細分析患者目前功能受限的情況； 預測功能和病情的改善； 根據(jù)患者身體情況 。,康

15、復計劃的處方,康復處方必須適應個人，使之能適應病情的限制； 適當時心血管（根據(jù)血壓、脈搏反應、心臟的癥狀）和肺（如氧的應用）的負荷也應加以限制； 負重受限可通過輔助器或水中治療使之適應； 有的患者可能運動耐力受限，需要靈活的治療，將休息間歇并入程序表中。,康復處方,功能訓練方法以其明顯的關聯(lián)性和重要性決定受歡迎和配合的程度； 許多治療目標通過正規(guī)的技術并入功能性作業(yè)而實現(xiàn)； 如：吃飯或備餐時治療知覺障礙； 穿衣訓練以增加關節(jié)活動； 通過磨砂板或木工活以增強肌力； 通過適應性競賽性體育以增強有氧能力,康復處方,在設置老年人康復目標，制定訓練計劃時，老年人較比其他年齡組有其特殊性； 首先，老年人的

16、陪護（如配偶、兄弟姐妹或子女），他們也達到了退休年齡，也有自己的疾病問題在出院計劃中，應考慮在出院后這些陪護者的體質(zhì)與能力； 其次，老年殘疾者余下的期望壽命有限鑒于有限的生命，應加快一項康復計劃。,康復處方,在康復機構中，有可能形成許多消極的、與小組對抗的動力，會影響或限制病人的進步； 患者與家屬傾向于信任他們的保健衛(wèi)生人員，以為會像專業(yè)人員那樣知道并做對他們最有利的事； 避免不實際和不適宜的目標； 加強相關小組成員的交流、協(xié)調(diào)決策矛盾； 尊重和促進治療對象、促進功能的獨立。,老年卒中康復療效,對于老年卒中患者，加強的康復是否恰當有時尚存疑義； 只有有限的而且有時是相互矛盾的研究資料； 研究有

17、不同的結論： 認為對功能性預后的影響很小或者沒有； 認為對老年卒中患者需要較長時間才能達到與年輕患者同樣的功能效果； 認為在不同的康復機構功能性預后并無兩樣。,脊髓損傷,雖然一般認為脊髓損傷（SCI）是主要發(fā)生在年輕人的一種殘疾，但現(xiàn)在已愈來愈多地認識到它對老年人的意義。,截肢,傳統(tǒng)觀念中年齡成為決定是否采用假肢的問題； 但不是年齡本身而是其他并發(fā)癥才是裝配假肢的決定因素。,截肢,許多研究證明了老年截肢者康復計劃的成功，包括雙側(cè)截肢和同時有偏癱的截肢 即使是面對嚴重的合并癥（如心血管?。僦钥删哂兄委熜耘c功能性哪怕只是從站立、轉(zhuǎn)移或美觀的角度來看；,對雙側(cè)截肢的患者，盡管能量消耗明顯較高，

18、而且截肢訓練較難，裝假肢仍有益于白天定時站立和在家里近距離行走； 這對于有氧練習和心理學觀點來說都是治療性的。,癡呆,嚴重的癡呆： 在65歲以上的老年人中占5%（輕至中度占10%）； 在85歲以上者占20%； 在休養(yǎng)所中占半數(shù)以上。,癡呆病因鑒別、評估,50%-60%的癡呆患者為阿爾茨海默型癡呆，另20%則起因為多發(fā)性梗死； 其余大量的可能是可逆性原因的癡呆，包括：硬膜下血腫、腦腫瘤、隱匿性腦積水、梅毒、甲狀腺機能減退活亢進、高鈣血癥、vitB12缺乏、煙酸缺乏、藥物中毒、抑郁、心腎或肝功能衰竭； 為了除外這些原因，常需診斷評估。,癡呆的特點,在不知不覺中開始失去記憶，抽象推理和解決問題的能力

19、喪失，判斷和定向障礙，人格改變；,但仍然保持相對完好的清醒和意識乃是本 病的特點。,癡呆病人的評估,早期癡呆的病人，病前日常活動如常；,了解這種情況很重要，事關在康復機構中 評估和接觸這類人群的問題。,而在一次急性住院時可能出現(xiàn)嚴重的定 向障礙，這種激惹性錯亂不需任何治療， 在1-2周內(nèi)可能消失；,癡呆病人的評估,對參加康復計劃的老年人進行評估時，重要的是通過與家屬或其他曾經(jīng)觀察過患者的人談話，確認在這一新的殘疾發(fā)生之前精神狀態(tài)如何；,常常因為在急性醫(yī)院中所見的精神狀態(tài)而低估 了患者當時所處在比較健康和多支持與刺激的 環(huán)境（如康復機構）下的認知能力。,預防和減少老年癡呆發(fā)生的措施,維持一定的腦

20、力和身體活動； 注意飲食，應增加鈣的攝入，多食一些富含鎂和鉀的食物，多食綠色蔬菜與新鮮水果 ,以攝取多種維生素和礦物質(zhì)；注意少食或不食含鋁、飽和脂肪酸及高膽固醇的食物；此外,日本研究人員發(fā)現(xiàn),咀嚼有益于預防老年癡呆； 合理用藥，適當?shù)匮a充雌激素有助于降低老年婦女患早老性癡呆癥的危險；,預防和減少老年癡呆發(fā)生的措施,對有記憶障礙或懷疑患有癡呆癥的老年人,藥物的應用必須慎重；對一些能引起或加重癡呆的藥物如抗膽堿藥物 (東莨菪堿) 、利血平、GABA 受體激動劑、腎上腺素能受體拮抗劑、阿片受體拮抗劑、阿片肽 (甲硫腦腓肽)等 ,因可影響學習、記憶,要權衡利弊,合理應用。,早期老年癡呆病人的康復,重視

21、早期老年性癡呆癥患者的睡眠； 心理治療； 維持一定的腦力和體力活動； 積極治療能引起老年性癡呆癥的各種疾病。,中期老年癡呆病人的康復,生活護理； 康復訓練 加強對癡呆患者的思維、記憶、計算等能力的康復訓練 ,多開導、啟發(fā) ,培養(yǎng)興趣,增強患者的智力活動。同時,也要避免引起老年人情緒波動的精神刺激；康復體育活動對老年性癡呆癥有很好的治療作用,如保健操、太極拳、氣功、散步等； 藥物治療 可適當應用促智藥及抗精神病藥。,晚期老年癡呆病人的康復,日常護理； 治療合并癥 對出現(xiàn)的合并癥要及時給予康復治療； 藥物治療藥物治療 目前,臨床最常用的藥物有乙酰膽堿酯酶抑制劑,如鹽酸他克林、美曲膦酯,選擇性M膽堿

22、受體激動劑如占諾美林和神經(jīng)細胞生長因子增強劑如鹽酸乙酰肉毒堿等； 中醫(yī)中藥對老年性癡呆癥的預防和康復治療。,癡呆病人的康復,在這種情況下，仍應堅持康復實驗以弄清其學習能力，并且訓練其家屬進行恰當?shù)淖o理；,盡管患者陳述性學習（接受口頭指導而學習）有障礙，但可能表現(xiàn)其程序性學習（通過完成活動而學習）的能力。,跌倒,多個器官系統(tǒng)的許多與年齡有關的生理學衰退結合在一起，是老年人發(fā)生跌倒急劇增多，包括視、知覺障礙、姿勢不穩(wěn)、運動障礙、直立性低血壓、下肢無力和前庭裝置的變性或血管變化而致的眩暈；,risk facter management,其他引起跌倒危險增加的因素包括：環(huán)境障礙、 藥物副作用、同時存在

23、的急慢性病、抑郁、淡漠 或錯亂,跌倒,跌倒是6585歲老人中占第四位的致死原因，110為骨折，15患者在跌倒后需要長時間照顧護理 ； 在女性老人中則因骨質(zhì)疏松而更易于跌倒骨折 ;,引起跌倒的危險因素：23為環(huán)境因素；13為 內(nèi)在因素，如視力不良、平衡障礙、外周神經(jīng)病 變(糖尿病、酗酒)、維生素D不足(可使股四頭肌 力明顯下降)、維生素B12缺乏(可引起外周神經(jīng) 退變、脊髓病變)以及骨質(zhì)疏松后駝背等。,跌 倒,某些降壓藥有誘發(fā)體位性低血壓； 心源性疾病包括房顫、病竇綜合征以及某些神經(jīng)源性疾病而致眩暈等 ； 在女性老人中則因骨質(zhì)疏松而更易于跌倒骨折 ; 以上因素均可增加跌倒概率 。,跌倒危險程度的

24、評估,有一種模式根據(jù)坐、立位平衡，步行能力和爬樓而將患者分為高危和低危者；,此外還測試對危險的態(tài)度及社會和環(huán)境狀 態(tài)如何。反復跌倒者與運動障礙、對危險 的態(tài)度和環(huán)境狀態(tài)有關。,跌倒預防措施,包括保持體重、步行練習、避免長期使用苯二氮卓類藥、減少咖啡攝入和治療受損的視覺功能；,另一項對社區(qū)老年居民的研究，他們至少有一種 危險因素，在采取多因素干預（調(diào)整用藥、行為 指導、運動）后其跌倒發(fā)生率為35%，對照組為 47%。,一項對70歲以上而無慢性病的社區(qū)居民的隨機對 照研究證明，他們在一年前很多人曾經(jīng)跌倒過， 而練太極拳則有48%減少了跌倒的危險；,抑 郁,抑郁的心情在老年人是一個值得注意的問題，但

25、常被忽視；,？,抑郁癥狀,嚴重的抑郁征象包括：睡眠障礙、食欲減退、便秘、注意力不集中、記憶不良、精神運動性抑郁；,癥狀包括：抑郁心境、缺乏動力、疲倦和自殺 意念；,其他較少特異性主述包括：軀體癥狀、諸如疼痛和病態(tài)性呼吸困難抑郁者還可能表現(xiàn)得很象是癡呆綜合癥。,抑 郁,老年臨床患者中，抑郁發(fā)生率在16-30%； 社區(qū)居住的老人則在2%-5%； 老年殘疾人中發(fā)生抑郁癥的危險多達3倍； 康復小組對需要治療的抑郁保持較高的警覺,抑郁治療,要鑒別對支持性咨詢有效的抑郁心境與需要積極干預的嚴重抑郁； 方法如：心理治療；藥物、電抽搐等。,治療和評價,許多輕度反應性抑郁的患者可從活動及康復機構的環(huán)境得到緩解； 治療的進步，工作人員的支持也常產(chǎn)生效果； 當抑郁加重時，抗抑郁劑可能有效； 用藥原則：小量開始，多在