臨床藥師與臨床路徑(1).ppt

1、臨床藥師與臨床路徑,楊澤民,廣東藥學院,臨 床 藥 學 教 研 室,附屬第一醫(yī)院藥學部,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,2,兩個問題： 臨床藥師在干那些工作？ 臨床藥師受臨床歡迎嗎？,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,3,不受歡迎： 原因：不是自己人。 警察？ 管理者？,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,4,受歡迎： 能幫忙解決問題,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,5,臨床藥師 臨床路徑 臨床藥師在臨床路徑實施中的作用,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室

2、 附屬第一醫(yī)院藥學部,6,一.臨床藥師,定義 職責,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,7,（一）定義,未見統(tǒng)一的定義； 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定：沒有表述； 衛(wèi)生部“臨床藥師制”相關(guān)文件，沒有定義；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,8,“臨床藥師是臨床醫(yī)療治療團隊成員之一，應(yīng)與臨床醫(yī)師一樣，堅持通過臨床實踐，發(fā)揮藥學專業(yè)技術(shù)人員在藥物治療過程中的作用，在臨床用藥實踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，促進藥物合理使用。(衛(wèi)生部“臨床藥師制試點工作”附件）”,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學

3、部,9,“臨床藥師具有的深厚的藥學知識包括對生物醫(yī)學，藥學，社會行為學及臨床學科深入的理解。為了達到預(yù)期的治療目的，臨床藥師應(yīng)用成熟的治療指南、不斷發(fā)展的理論知識、不斷出現(xiàn)的新技術(shù)和相關(guān)法律、倫理學、社會學、個人修養(yǎng)、經(jīng)濟學和專業(yè)知識。相應(yīng)地，無論是單獨工作還是 與其他醫(yī)療專業(yè)人員合作，臨床藥師都承擔著管理藥物治療中與病人保健直接相關(guān)的因素的責任與義務(wù)（美國臨床藥學協(xié)會網(wǎng)站 The Definition of Clinical Pharmacy） ”,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,10,“本規(guī)范所稱的臨床藥師，是指在醫(yī)療團隊中以病人為中心，以合理用藥為核心，

4、以臨床藥學為基礎(chǔ)，直接為臨床和病人提供藥學服務(wù)，在臨床的工作時間不少于80%工作日的專職臨床藥師。專職臨床藥師應(yīng)當分?？疲▽I(yè)）設(shè)置。廣東省醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師工作規(guī)范（送審稿） ”,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,11,（二）臨床藥師的職責,一、深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，直接參與臨床藥物治療工作，審核用藥醫(yī)囑或處方，與臨床醫(yī)師共同進行藥物治療方案設(shè)計、實施與監(jiān)護；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,12,二、參與日常性醫(yī)療查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作。在用藥實踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的

5、或?qū)嶋H存在的用藥問題。對用藥難度大的患者，應(yīng)實施藥學監(jiān)護、查房和書寫藥歷；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,13,三、根據(jù)臨床藥物治療的需要進行治療藥物的監(jiān)測，并依據(jù)其臨床診斷和藥動學、藥效學的特點設(shè)計個體化給藥方案；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,14,四、指導護士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,15,五、掌握與臨床用藥有關(guān)的藥物信息，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供及時、準確、完整的用藥信息及咨詢服務(wù)；開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導患者安全用藥；,2020/

6、8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,16,六、協(xié)助臨床醫(yī)師共同做好各類藥物臨床觀察，特別是新藥上市后的安全性和有效性監(jiān)測，并進行相關(guān)資料的收集、整理、分析、評估和反饋工作；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,17,七、結(jié)合臨床藥物治療實踐，進行用藥調(diào)查，開展合理用藥、藥物評價和藥物利用的研究。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,18,二.臨床路徑(clinical pathway CP）,定義 起源 作用 實施 前景 問題 案例,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,19,（一）定義

7、,沒有統(tǒng)一的定義 CP是由組織內(nèi)的一組成員(該組成員包括：醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者等)，根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護人員同意認可的診療模式，讓病人由住院到出院都按照該模式來接受治療。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,20,臨床路徑指的是一種將醫(yī)院看病診療程序化的方法，預(yù)計在使用這種方法之後會降低醫(yī)院的成本和減低就診的開銷。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,21,“臨床路徑可以反映各種醫(yī)療專業(yè)人員對特定病患群的照護活動。它將醫(yī)療照護的目標透過關(guān)鍵性的醫(yī)療與護理項目，以最適當?shù)慕槿腠樞蚺c時程，按住院天數(shù)表格化的過

8、程。 ”,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,22,“臨床路徑是一種照護藍圖（care map），它不是絕對的標準，而是提供大部分病人可接受的治療過程?？梢杂脕砜刂瞥杀尽⒏纳普兆o質(zhì)量，是成果管理（outcome management）的工具之一（Giuliano and Poirier 1991）。”,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,23,“臨床路徑是個案管理的基本工具，是臨床上的一種可以導引醫(yī)療團隊成員知道病人照護進程的指引（Ferguson, 1993 ）”,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,2

9、4,“臨床路徑是針對病人管理無序狀況進行的一種優(yōu)化、簡化和增效的管理（臨床路徑應(yīng)用指南北京大學出版社2007）”,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,25,（二）起源,20世紀80年代，為控制不斷上漲的醫(yī)療費用和提高醫(yī)療資源利用率，美國Medicare實施以疾病診斷關(guān)聯(lián)群( Diagnosis Related Groups, DRGs)為基礎(chǔ)的前瞻性給付制度，用以控制醫(yī)療資源的不當使用，在降低病人住院日數(shù)和住院費用方面取得明顯效果。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,26,但對于醫(yī)院而言，最明顯的影響是經(jīng)濟風險加大，促使醫(yī)院必須考慮

10、每項醫(yī)療服務(wù)的成本和每種治療方案對患者恢復(fù)健康所得到的實際效益, 從而探索和研究低于標準費用的服務(wù)方法與模式，以保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和有效控制成本。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,27,1990年，美國波斯頓的新英格蘭醫(yī)學中心(NEMC)報告了應(yīng)用臨床路徑（clinical pathway）的經(jīng)驗。其特點是，以護理部為發(fā)展中心，參加人員為臨床醫(yī)師及護理人員，當時稱為臨床要徑(Critical Path)，用來代替護理計劃及作為護理人員照顧病人的參考，其結(jié)果：既可以縮短了住院天數(shù)，節(jié)約了護理費用，又可以達到預(yù)期的治療效果。此后得到美國醫(yī)學界的重視，并逐步向臨床

11、治療方面發(fā)展。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,28,90年代以后，英國、澳大利亞、日本等發(fā)達國家應(yīng)用臨床路徑也越來越多，成為臨床醫(yī)學發(fā)展的重要途徑和指標之一。國內(nèi)北大三院、四川大學華西醫(yī)院、青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院，湖南、河北、等一些醫(yī)院率先引入“臨床路徑”這一新的模式。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,29,（三）作用,保證醫(yī)療質(zhì)量 控制醫(yī)療成本 提高醫(yī)院管理水平 提高患者滿意度,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,30,1.保證醫(yī)療質(zhì)量,1）建立標準化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃。

12、 2）規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項目。 3）減少病人住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法的不同而導致結(jié)果的差異。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,31,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,32,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,33,CQI(Continuous Quality Improvement)持續(xù)質(zhì)量改進,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,34,2.控制醫(yī)療成本,為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。 減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。 減少醫(yī)務(wù)人員時間

13、與勞動的浪費，提高工作效率。 減少住院人數(shù)及住院治療費用，降低醫(yī)療成本，促進醫(yī)院資源的有效利用。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,35,3.提高醫(yī)院管理水平,通過臨床路徑，識別與清除過度與無效的醫(yī)療行為，引導醫(yī)師依據(jù)合理的過程開展醫(yī)療工作，促進醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的規(guī)范化，提高管理水平； 通過對臨床路徑的使用，以及對變異信息的分析與反饋，引導全體人員積極參與，增加工作的主動性； 通過臨床路徑的設(shè)計，可以彌補個人知識的不足； 促進院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通與合作。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,36,4.提高患者滿意度,臨床路徑

14、可以降低醫(yī)療成本而不影響治療效果，使患者少花錢看好??； 臨床路徑是醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，患者可得到該醫(yī)院目前最佳的治療方案，減少醫(yī)師水平差異所帶來的方案差異。 一定程度滿足患者的知情權(quán)。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,37,（四）實施過程,準備制定實施評價、改進,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,38,1.計劃準備階段,成立CP委員會或CP小組。一般要構(gòu)建三級結(jié)構(gòu)，即醫(yī)院臨床路徑委員會、學科臨床路徑指導小組和科室臨床路徑實施小組；確定開發(fā)的方向，選定合適的病例，一般以常見病、多發(fā)病、醫(yī)療費用高、治療處置差異小、無

15、效住院時間長的病種為首選。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,39,臺灣臺北榮民總醫(yī)院臨床路徑委員會的參加單位：實施臨床路徑之科室、護理部、醫(yī)務(wù)行政部、研考組、績效組、計價收費組、麻醉部、藥劑部、放射線部、病理檢驗部及資訊室，由各該單位主管指派壹或貳員擔任本組委員 。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,40,2.開發(fā)階段,CP的制定（設(shè)計）階段。設(shè)計一個以時間為序的表格式診療計劃，其中包括住院治療服務(wù)內(nèi)容、時間、費用和階段目標四項內(nèi)容，要求醫(yī)務(wù)人員在相應(yīng)時間內(nèi)完成相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容，達到相應(yīng)的階段目標，并使費用控制在相應(yīng)的標準范圍內(nèi)；同

16、時，要形成醫(yī)師和患者兩種版本，兩種版本基本內(nèi)容相同，但各有側(cè)重，表達方式、詳略程度、適用范圍和時間要求各有不同，醫(yī)、患各持一本，旨在增進醫(yī)患溝通和加強病人參與、監(jiān)控；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,41,3.實施階段,科室CP實施小組嚴格按照制定的CP標準進行實施，醫(yī)院CP委員會或指導小組應(yīng)定期對路徑實施過程中發(fā)生的變異進行匯總分析，查明原因，并隨時進行糾正；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,42,4.評價改進階段,醫(yī)院CP委員會負責對已制定并應(yīng)用于臨床的CP進行定期的分析、總結(jié)、查證，以促進及時的修訂、更新，從而達到保證C

17、P質(zhì)量的目的。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,43,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,44,臨床路徑的設(shè)計形式：以日期為橫坐標，以工作內(nèi)容為縱坐標的表格形式。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,45,（五）前景,將不斷普及（單病種付費、疾病診斷關(guān)聯(lián)群的實施）； 范圍不斷擴展：外科到內(nèi)科單純的臨床管理向醫(yī)院全面管理擴展； 服務(wù)對象不斷擴大：為衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生政策提供依據(jù)；為醫(yī)療費用支付機構(gòu)提供費用水平參考；比較醫(yī)院的技術(shù)水平與管理水平； 帶動醫(yī)院新行為模式的建立：流程重組等。,2020/8/1

18、0,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,46,（六）問題,臨床路徑針對的是理想化的病人； 對臨床路徑在改進病人治療效果方面的評價缺少經(jīng)過循證的有力依據(jù)（如隨機對照等）； 對路徑制定與完成的成本極少進行過評價； 我國臨床路徑的制定由于臨床藥師缺位，藥物使用的合理性不足。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,47,（七）案例,案例一：闌尾切除術(shù),2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,48,案例二：剖宮產(chǎn)術(shù),2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,49,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一

19、醫(yī)院藥學部,50,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,51,案例三：白內(nèi)障手術(shù)質(zhì)量臨床路徑,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,52,三.臨床藥師在臨床路徑中的作用及素質(zhì)要求,臨床藥師是臨床路徑設(shè)計與實施中不可或缺的一員； 臨床藥師應(yīng)在臨床路徑的設(shè)計、實施、評價、持續(xù)改進中全程參與并承擔責任； 實行臨床路徑對臨床藥師的素質(zhì)要求 臨床路徑在臨床藥師日常工作中的擴展,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,53,（一）臨床藥師是臨床路徑設(shè)計與實施中不可或缺的一員,醫(yī)院CP委員會應(yīng)有藥學部門參加； 路徑的設(shè)計與制定

20、實施評價持續(xù)改進中應(yīng)有專科臨床藥師參加；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,54,臨床藥師的優(yōu)勢 1.藥品管理法規(guī)熟悉的優(yōu)勢； 2.扎實的藥學理論與知識：如構(gòu)效關(guān)系、藥理學（藥動藥效）、毒理學、不良反應(yīng)學、藥劑學等優(yōu)勢；（與何種溶劑配伍、配伍的濃度、PH、離子、析乳）丹參粉針的教訓，配藥放置時間與用藥安全的關(guān)系，尤其中藥注射劑易含多酚類物質(zhì)，宜至變色；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,55,（二）臨床藥師應(yīng)在臨床路徑的設(shè)計、實施、評價、持續(xù)改進中全程承擔自己的責任,1.臨床藥師應(yīng)當在臨床路徑設(shè)計中提供具體化、個體化的用藥依據(jù)：

21、如抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用可以相對固定化；而抗菌藥物的治療應(yīng)用只能設(shè)定原則，在具體實施中再根據(jù)患者病生理指標、臨床癥狀、監(jiān)測結(jié)果（藥敏、血藥濃度）、藥物特點選定具體藥物。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,56,一代頭孢在一類切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇,注：五水唑啉有較好的藥劑學特性；硫脒體外對腸球菌有效,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,57,應(yīng)以我國藥物流行病學作為制定用藥的依據(jù)： 問題： DTC教學模擬：剖宮產(chǎn)術(shù)的預(yù)防用藥套用英國方案，仍使用頭孢唑啉； 使用北歐的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)評價中國的耐藥監(jiān)測等。,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學

22、教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,58,2.臨床藥師應(yīng)在路徑實施中實行全過程藥學監(jiān)護： 1）患者的合理用藥教育； 2）護士給藥方法與給藥時間注射劑配藥時間與藥物穩(wěn)定性的關(guān)系等基本的藥品知識教育；,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,59,3）具體品種的選擇、過程的監(jiān)護；如氟喹諾酮類藥物：高齡患者原則不用，監(jiān)測血糖變化，與茶堿類聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測茶堿濃度，用藥期間不要長時間呆在太陽底下；必要時監(jiān)測心率和心電圖； 氨基糖苷類術(shù)前至少應(yīng)停藥6個半衰期）、抗菌藥物藥敏培養(yǎng)的解讀：如頭孢唑啉、碳青酶烯類的藥敏解讀等,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,60,4）出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)或事件的處理提供支持 5）患者出院帶藥的用藥指導等,2020/8/10,廣東藥學院臨床藥學教研室 附屬第一醫(yī)院藥學部,61,3.臨床藥師應(yīng)在路徑的評價與持續(xù)改進中對藥療方