急性重癥胰腺炎的護(hù)理新進(jìn)展

1、重癥急性胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展，重癥急性胰腺炎(SAP)是一種非常特殊的疾病，目前尚無特效藥物和成熟的治療方案、膽總管-胰膽管結(jié)石概念，急性胰腺炎(AP)由多種原因引起，主要表現(xiàn)為胰酶活化和胰腺局部炎癥反應(yīng)，伴有或不伴有其他器官損害。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，可分為輕度和重度病例。輕癥自限，預(yù)后良好，重癥危險，總死亡率為5-10%。重癥急性胰腺炎(SAP):具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化變化，并有以下并發(fā)癥之一：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；蘭森得分3分；APACHE-得分8；CT分為d級和e級。蘭森評分為：蘭森指數(shù)僅在入院后48小時內(nèi)有價值。大約三分之二的患者按照這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了準(zhǔn)

2、確的分級，這是目前使用最廣泛的指標(biāo)。入場時：1。年齡55歲。白細(xì)胞計數(shù)16109/升3。血糖11.2摩爾/升4。血清乳酸脫氫酶350國際單位/升5。入院后48小時內(nèi)血清谷草轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到250國際單位/升：1。血細(xì)胞比容下降10%；2.尿素氮增加1.79毫摩爾/升；3.血清鈣增加2毫摩爾/升；動脈血po28 kpa(60 mmhg)；5.堿缺乏4毫摩爾/升；6.體液損失估計為6000毫升。說明：最低分?jǐn)?shù)：0，最高分?jǐn)?shù)：11，較高分?jǐn)?shù)Score=(入院分?jǐn)?shù))(入院分?jǐn)?shù)為48小時)，APACHE急性生理和慢性健康評價評分系統(tǒng)，采用12項(xiàng)急性生理指標(biāo)，結(jié)合年齡因素、慢性健康評分和格拉斯哥昏迷評分，共15

3、項(xiàng)，稱為APACHE評分。其優(yōu)點(diǎn)是評分系統(tǒng)全面，不受入院后時間的限制，可以反復(fù)評估病情的嚴(yán)重程度，從而達(dá)到動態(tài)觀察和監(jiān)測病情進(jìn)程的目的。APACHE量表，CT分類，國外巴爾薩澤將CT改變分為AE 5級：正常胰腺；b級：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫性腺體增大；CT分級，c級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥，胰腺周圍輕度滲出；d級：胰周滲出，c級除外：胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織中單個液體明顯積聚。e級：廣泛的胰腺積液、脂肪壞死和胰腺膿腫。2003年，巴爾薩澤評分被推薦為中國影像學(xué)診斷分級標(biāo)準(zhǔn)，德國分級被確定為重癥胰腺炎。BISAP:指標(biāo)，2005年，哈佛大學(xué)的兩位教授提出，33，360血尿素氮，25毫克/分升，精神狀

4、態(tài)受損，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)年齡60歲，胸腔積液)，3 SAP，AP的常見原因包括膽結(jié)石(包括膽管微結(jié)石)(54.4%)，高脂血癥(12.6%)，過量乙醇(8.0%)和其他自身免疫性特發(fā)性胰腺炎伴乳頭狀和外周病變(19.7%)。經(jīng)臨床、影像學(xué)、生化等檢查，病因未能確定。2005年，中國12家三級醫(yī)院共調(diào)查了6223例病例，一旦被阻斷，大部分胰液在胰腺內(nèi)被阻斷。胰液中的消化酶沒有活性。如果梗阻不能清除，活性酶就會積聚，從而增加胰管的通透性。最終，胰酶將離開胰管，導(dǎo)致出血、壞死、腹水等。重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但胰液反流和胰酶對胰腺組織的損傷在發(fā)病機(jī)制中的重要作用是肯定的。

5、一般認(rèn)為胰管內(nèi)壓升高是由于胰液排出不暢，破壞了胰腺的防御功能。胰酶被激活并從管壁和胰腺囊泡壁滲出，促進(jìn)胰腺消化并產(chǎn)生化學(xué)炎癥。重癥急性胰腺炎的整個過程可以簡單地概括為：急性疾病的過度和持續(xù)應(yīng)激反應(yīng)。嚴(yán)重程度分級、輕度急性胰腺炎(MAP) Ranson評分3、APACHE2評分8，或CT分級為A、B、C嚴(yán)重急性胰腺炎(SAP)局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；蘭森得分3分；APACHE2得分為8；CT被分類為d和e。暴發(fā)性胰腺炎有腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征。疾病階段，2全身感染期：發(fā)病后2周和2個月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重

6、感染為主要臨床表現(xiàn)。3殘留感染期：發(fā)病后23個月，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、腹膜后或腹腔殘留腔、引流頻繁不暢、竇道長期不愈合和胃腸瘺。80例患者開始頻繁嘔吐，然后逐漸減輕，嘔吐后疼痛并未減輕，表現(xiàn)為突然疼痛，開始于中上腹，也集中于右上腹或左上腹，并輻射至背部；當(dāng)涉及到整個胰腺時，它會以帶狀向腰部和背部輻射疼痛。一周內(nèi)的發(fā)熱通常源于急性炎癥，由炎癥因子介導(dǎo)，并隨著胰腺炎癥的消退而減少。第二至第三周的發(fā)熱在壞死胰腺組織的繼發(fā)感染中很常見。臨床表現(xiàn)：、腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、早期反射性腸麻痹，但在重癥病例中可由腹膜后蜂窩織炎引起。鄰近胰腺的上小腸和橫結(jié)腸麻痹和擴(kuò)張；腹脹主要發(fā)生在上腹部，腹腔積液時腹

7、脹更明顯；病人的排便和排氣停止了；腸鳴減弱或消失。臨床表現(xiàn)：腹脹、低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無尿、嘔血和黑便。很少有人會突然死去。器官衰竭癥狀、臨床表現(xiàn)、體征1壓痛和肌肉緊張：左、右上腹或劍下輕度壓痛，無肌肉緊張；嚴(yán)重的上腹部或整個腹部壓痛、肌肉緊張和反彈疼痛。黃疸：胰頭腫脹壓迫膽總管引起的黃疸較少，表現(xiàn)輕微；大多數(shù)是由繼發(fā)于膽總管結(jié)石的膽道感染引起的，后者更為嚴(yán)重。隨著炎癥的減輕，黃疸消退了。如果它逐漸加深，就意味著疾病越來越嚴(yán)重?；疑丶{征和卡倫征：腰部和肚臍周圍的皮下瘀斑，由溢出的胰液分解皮下組織引起。提示腹腔內(nèi)有出血性壞死和血性腹水。4如果觸及腹部腫塊，通常提示胰腺及其周圍發(fā)生膿腫

8、或假性囊腫。還可能出現(xiàn)左肺不張或肺炎以及左或雙側(cè)胸腔積液的跡象。6低鈣血癥可導(dǎo)致抽搐，但很少見。急診醫(yī)學(xué)課件第3章臨床表現(xiàn)，急診醫(yī)學(xué)課件第3章局部并發(fā)癥：急性積液，胰腺及胰周組織壞死，急性胰腺假性囊腫，胰腺膿腫，診斷重癥胰腺炎的最重要依據(jù)，胰腺的局部并發(fā)癥之一：胰周滲出，胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織內(nèi)單一液體積聚，胰腺廣泛。 出現(xiàn)以下情況之一：腎功能衰竭： Ranson評分，呼吸衰竭，休克，凝血功能障礙，敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征(3) APACHE2評分(8)，AP的診斷過程，中上腹痛，壓痛，血淀粉酶測定，增加，正常，動態(tài)測定增加，AP初步建立，血液生化，b超評分系統(tǒng)評價，增強(qiáng)CT，病因判斷，嚴(yán)重程度

9、評價，MAP，SAP，治療，經(jīng)歷了外科治療，非外科治療和個體化治療的發(fā)展。 目前，國內(nèi)外的統(tǒng)一策略概括為：早期以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療。無菌性壞死應(yīng)盡可能采用非手術(shù)治療，壞死感染后應(yīng)采用手術(shù)治療。重癥胰腺炎診斷后的監(jiān)測和治療，補(bǔ)液：在重癥胰腺炎的早期，最重要的是靜脈補(bǔ)液，以保持有效的血容量和水電解質(zhì)的平衡。禁止飲食和持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用酶抑制劑抗生素胃腸外營養(yǎng)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)呼吸機(jī)(無創(chuàng)或有創(chuàng)重癥急性胰腺炎可在幾天內(nèi)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率極高。應(yīng)加強(qiáng)早期器官功能的監(jiān)測，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭。思愛普治療1。液體復(fù)蘇。由于重癥胰腺炎患者有嚴(yán)重的滲漏，早期充分的液體復(fù)蘇對保證重要器官的灌注和

10、預(yù)防全身并發(fā)癥非常重要。低血容量的后果：它可以影響胰腺微循環(huán)，這是壞死性胰腺炎的主要原因。低血壓和腎衰竭；腸缺血、細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。思愛普治療1。液體復(fù)蘇時，補(bǔ)液時注意以下問題。1.早期的液體需求量很大：疾病越嚴(yán)重，流失的液體就越多，液體量也就越大。2.補(bǔ)充晶體和膠體：避免使用太多晶體，以免加重組織、肺和腸的水腫和腹部壓力。應(yīng)以膠體為主，提高膠體滲透壓，并加入小劑量激素以控制毛細(xì)血管滲漏，減少滲出。3.把握液體復(fù)蘇的目標(biāo)：患者有腹型高血壓，CVP和PAWP的結(jié)果偏高，僅根據(jù)這些指標(biāo)進(jìn)行復(fù)水必然會造成錯誤。最好選擇心搏量和左心室舒張末期容積，并結(jié)合臨床表現(xiàn)(腹內(nèi)壓、尿量、意識等)進(jìn)行綜合判斷。)

11、，這比僅僅依靠CVP和PAWP更可靠。全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者有以下四項(xiàng)指標(biāo)中的兩項(xiàng)時，可將其診斷為全身炎癥反應(yīng)綜合征心率90次/分鐘，肛門溫度38C，白細(xì)胞計數(shù)12109/L，或未成熟粒細(xì)胞10次/分鐘呼吸20次或PCO232.33mmHg，全身炎癥反應(yīng)綜合征治療方法，持續(xù)血液凈化(CBP):目前，他們傾向于早期持續(xù)高血容量血液濾過抗炎介質(zhì)治療：近年來，已有抗腫瘤壞死因子抗體、血小板的實(shí)驗(yàn)和臨床報告持續(xù)血液凈化療法在CBP重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用是重癥醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一，CBP治療重癥監(jiān)護(hù)室的研究也取得了很大進(jìn)展。CBP的機(jī)制是恢復(fù)器官灌注和微循環(huán)，清除炎癥介質(zhì)，減少第三空間的水腫，維持水

12、、電和酸的平衡。在適應(yīng)癥的急性反應(yīng)期的最初72小時(越快越好)，目標(biāo)過度炎癥反應(yīng)顯示心率和呼吸頻率減慢(HR90次/分鐘，RR20次/分鐘)，并且高通量聚砜膜濾器的治療劑量替換不小于35 ml/kg/h，SVVH用于治療急性胰腺炎、急性反應(yīng)期、全身感染期、殘余感染期和多器官功能支持。為全胃腸外營養(yǎng)創(chuàng)造條件，減少高脂血癥，預(yù)防和治療間質(zhì)性水腫，替代受損的腎功能，輔助治療嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿失衡，在不同階段進(jìn)行血液凈化，重癥胰腺炎，連續(xù)性血液濾過模式，阻斷過度炎癥反應(yīng)，SVVH在重癥胰腺炎治療中的作用，保護(hù)肝、肺和腎功能，以及血液濾過開始時間對28天存活率的影響，F(xiàn)isher的精確概率開始與24小時

13、內(nèi)的72小時進(jìn)行比較，P=0 * * 25小時-48小時和72小時之間的比較，P=0* * 49小時-72小時與72小時相比，p=0.0005。三組之間無顯著性差異。血液濾過觀察及護(hù)理采用股靜脈留置單針雙腔管持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過及血液灌流。密切觀察穿刺部位是否有出血、血腫、肢體腫脹、疼痛和功能障礙，正確固定導(dǎo)管，及時更換敷料，隨時調(diào)整泵速和肝素劑量，觀察是否有出血等并發(fā)癥，血液濾過后有效封管，防止導(dǎo)管堵塞，提倡腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。越來越多的研究表明，在空腸中注入低脂和中性營養(yǎng)物質(zhì)不僅不能刺激胰腺分泌，還能維持和改善腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道菌群的移位和避免繼發(fā)感染，調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反

14、應(yīng)，降低發(fā)病率當(dāng)腸道工作時，使用它。我們的共識是，只要胃腸道功能正常并且可以安全使用，就要使用它！如果有用，就用它！腸內(nèi)營養(yǎng)的要點(diǎn)和時間：發(fā)病第37天實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)有三種方法：鼻空腸置管術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造口術(shù)和外科空腸造口術(shù)，鼻空腸置管術(shù)是治療重癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的主要方法。方法：en的實(shí)施容易從小劑量開始，循序漸進(jìn)，選擇合適的配方(先短肽配方，再全蛋白配方)；濃度和速度(首先增加，然后增加濃度)必須逐漸增加，并應(yīng)密切觀察耐受反應(yīng)。腸功能恢復(fù)前的營養(yǎng)支持，重癥胰腺炎患者在腸功能恢復(fù)前，可在糾正內(nèi)環(huán)境紊亂后酌情采取全胃腸外營養(yǎng)。一旦腸功能恢復(fù)，應(yīng)給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)。思愛普治療二。營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)的

15、原則開始腸內(nèi)營養(yǎng)的條件：血液動力學(xué)穩(wěn)定；無腹部高血壓；腸道已經(jīng)恢復(fù)衰竭和排便；沒有明顯的消化道出血。營養(yǎng)液需要加熱到3638，用營養(yǎng)液泵緩慢均勻地供給。開始時速度和濃度應(yīng)該低，然后逐漸增加。必須通過強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖，最好低于10毫摩爾/升；當(dāng)甘油三酯低于12毫摩爾/升時，給予脂肪是安全的，但最好是當(dāng)甘油三酯低于6.5毫摩爾/升時給予脂肪.如果腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)腹痛、腹脹和腹瀉等并發(fā)癥，應(yīng)減慢營養(yǎng)液的輸注速度和/或濃度。思愛普治療二。營養(yǎng)支持，早期(急性反應(yīng)階段，第一階段):高代謝和高分解。營養(yǎng)重點(diǎn)：治療高血糖、高血脂和低蛋白血癥，維持水、電和酸堿平衡。配方：以全胃腸外營養(yǎng)為主，一般710天。營養(yǎng)供給：過多會加重器官的負(fù)擔(dān)，而過少則會導(dǎo)致身體的額外分解。熱量：20千卡/千克日，氮：02024克/千克日，脂肪：總熱量的30%，汁液處理二，營養(yǎng)支持，感染階段(第二階段):仍有嚴(yán)重的高代謝和高分解；持續(xù)的負(fù)氮平衡，脂肪和肌肉的嚴(yán)重消耗，以及嚴(yán)重的低蛋白血癥。配方：腸內(nèi)營養(yǎng)階段，主要在腸內(nèi)，持續(xù)23周。從全胃腸外營養(yǎng)到腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡時間不應(yīng)少于1周。營養(yǎng)供應(yīng)：熱量：2530千卡/千克日，氮：02024克/千克日，糖/脂肪比為5: 5:5，SAP治療2，營養(yǎng)支持，殘余感染階段(第三階段):處方：TEN階段，即腸內(nèi)營養(yǎng)或