高血壓與靶器官損害PPT課件

1、.,高血壓與靶器官損害,.,2,主要內(nèi)容,高血壓靶器官損害的概念 高血壓的臨床情況 高血壓靶器官損害的表現(xiàn) 高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估 高血壓靶器官的保護(hù),.,3,第一部分,高血壓靶器官損害的概念 高血壓的臨床情況 高血壓靶器官損害的表現(xiàn) 高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估 高血壓靶器官的保護(hù),.,4,基本知識(shí),高血壓的本質(zhì)：血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增生和肥大，造成血管壁增厚彈力降低，導(dǎo)致動(dòng)脈病變 高血壓發(fā)展：血流動(dòng)力學(xué)、循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)、血漿容量、血液粘滯度的異常變化和血管重塑等 高血壓靶器官：心、腦、腎、血管、眼底等靶器官缺血和缺氧而損害,.,5,高血壓靶器官損害,高血壓靶器官損害（Targe

2、t Organ Damage， TOD）：在持續(xù)高血壓過(guò)程中出現(xiàn)的心、腦、腎等靶器官的功能性和或結(jié)構(gòu)性改變 高血壓發(fā)展到最終臨床事件的整個(gè)疾病過(guò)程中，亞臨床（subclinical）靶器官損害是極其重要的中間環(huán)節(jié) 后果（臨床情況）：臨床上導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀和并發(fā)癥，如心肌梗死、猝死、主動(dòng)脈夾層、腦卒中和腎功能衰竭等,.,6,冠心病、心衰,高血壓,腦卒中,外周血管病,死亡,殘疾,中游 下游,靶器官損害,高血壓發(fā)生發(fā)展的前因后果,腎功能衰竭,主動(dòng)脈夾層,血糖異常,.,7,第二部分,高血壓靶器官損害的概念 高血壓的臨床情況 高血壓靶器官損害的表現(xiàn) 高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估 高血壓靶器官的保護(hù),.,

3、8,高血壓的主要危害,直接危害（血壓瞬時(shí)很高） 發(fā)展為高血壓危象 間接危害（血壓持續(xù)升高） 損害心、腦、腎、眼底、血管等,.,9,高血壓的臨床情況,心肌梗死,左心室肥厚 心力衰竭,終末期 腎病,腦卒中,視網(wǎng)膜出血失明,主動(dòng)脈夾層,外周血管病,.,10,1、冠心病,.,11,心肌梗死,.,12,.,13,2、心臟心力衰竭,.,14,3、腦卒中,.,15,.,16,以色列總理沙龍,嚴(yán)順開(kāi),德德瑪,.,17,4、主動(dòng)脈夾層,.,18,.,19,5、高血壓眼底損害,高血壓眼底病變： I 級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)， 反光增強(qiáng) II 級(jí) 動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈 交叉壓迫 III級(jí) 眼底出血，棉絮狀 滲出 IV 級(jí) 視

4、神經(jīng)乳頭水腫,.,20,I期,II期,IV期,III期,.,21,6、腎功能衰竭,.,22,7、外周血管病,間歇跛行 疼痛 壞疽 壞死,.,23,第三部分,高血壓靶器官損害的概念 高血壓的臨床情況 高血壓靶器官損害的表現(xiàn) 高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估 高血壓靶器官的保護(hù),.,24,一、左心室肥厚,(LVH, Left ventricular hypertrophy) 表現(xiàn)為左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的擴(kuò)大,1. 孫剛. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2011;31(8):598-599.,.,25,最早、最常見(jiàn)的心臟并發(fā)癥 “血壓的HbA1c”，LVH反映高血壓的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度 受血壓水平、

5、肥胖、性別影響 隨年齡增長(zhǎng)而增加（小于30歲發(fā)生率6%，大于70歲發(fā)生率43%） 4060的高血壓患者都合并有左心室肥厚,左心室肥厚的特點(diǎn),.,26,高血壓患者左心室肥厚的發(fā)生率高,一項(xiàng)納入4270名中國(guó)高血壓患者的社區(qū)性橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示： 42.8%的中國(guó)高血壓患者伴有左心室肥厚,1. WANG SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.,.,27,LVH發(fā)生發(fā)展的機(jī)制,心肌對(duì)后負(fù)荷增加的代償反應(yīng) 高血壓時(shí)內(nèi)分泌、代謝因素RAAS 心肌細(xì)胞體積增大和間質(zhì)增生 左心室體積和重量增加,.,28,血壓水平與LVH的發(fā)生率相關(guān),左心室

6、肥厚,左室舒張功能障礙,發(fā)生率，%,收縮壓, mmHg,舒張壓, mmHg,1. Zhang Y, et al. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:86.,.,29,LVH顯著增加心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn),心血管事件,全因死亡,合并LVH(n=230),無(wú)LVH(n=1486),Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.,1716名基線時(shí)進(jìn)行可靠的超聲心動(dòng)圖檢查的受試者，隨訪148個(gè)月,結(jié)果：校正潛在的混合因素（包括收縮壓)后，左室肥厚患者較非左室肥厚患者顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)65%（P=0.02），顯著增加全因

7、死亡49%（P=0.04）,合并LVH(n=230),組間P=0.02,組間P=0.04,.,30,LVH是腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,一項(xiàng)納入2363例無(wú)心血管疾病的初治高血壓患者隨訪14年，檢測(cè)LVH與腦血管疾病間關(guān)系的研究結(jié)果顯示：,1. Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.,腦血管事件累積發(fā)生率，%,隨訪時(shí)間，年,隨訪時(shí)間，年,腦血管事件發(fā)生率, x 100患者年,.,31,二、頸動(dòng)脈IMT和粥樣斑塊,頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）0.9mm 動(dòng)脈超聲顯示有粥樣硬化性斑塊,.,

8、32,頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚0.9mm 頸動(dòng)脈內(nèi)膜正常厚度為0.1mm0.5mm 血壓升高，動(dòng)脈血管平滑肌增生、肥大，膠原纖維增生，致使血管內(nèi)膜增厚 同時(shí)中層平滑肌細(xì)胞肥大和胞外基質(zhì)膠原成分增加 研究證實(shí)：頸動(dòng)脈IMT和冠心病、腦動(dòng)脈及外周血管硬化性疾病明顯相關(guān),頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚,.,33,粥樣斑塊,頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn) 頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成 IMT1.5mm 局部厚度增加0.5mm 局部厚度增加其頸動(dòng)脈IMT的50% 可造成動(dòng)脈狹窄,.,34,動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)生發(fā)展(從沉默到爆發(fā)),正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中

9、風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的 下肢缺血,心血管死亡,不穩(wěn)定性 心絞痛,.,35,.,36,頸動(dòng)脈狹窄之影像,.,37,大腦供血解剖示意圖,.,38,腦梗死和腦出血,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變：增厚、變細(xì)、扭曲、反光增強(qiáng) 研究顯示：高血壓患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為515 隨著降壓藥物治療而下降 高血壓眼底改變分為4級(jí),眼底病變,.,44,.,45,三、PWV,頸動(dòng)脈股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（Pulse Wave Velocity，PWV）12ms,.,46,心臟每次向大動(dòng)脈搏出約70mL血液 從心搏出的血液作為波動(dòng)向末梢傳播 這種波動(dòng)叫脈搏波 脈搏波在動(dòng)脈的傳導(dǎo)速度叫脈

10、搏波傳導(dǎo)速度（PWV）,什么是PWV（脈搏波傳導(dǎo)速度）？,.,47,脈搏波速度的產(chǎn)生,血液=不可壓縮的液體 動(dòng)脈=彈性管道,產(chǎn)生沿動(dòng)脈壁傳導(dǎo)的脈搏波,左心室,.,48,baPWV的測(cè)定原理,BrachialAnkleWV,baPWV,L T,T,baPWV,Lb,La,血管的長(zhǎng)短,上臂腳踝 脈搏傳播時(shí)間,（上臂腳踝間脈搏波傳播速度）,.,49,血管變硬，脈搏波不能被血管吸收，速度就提高,管壁彈性好，脈搏波被管壁吸收，速度就減慢,.,50,四、ABI,踝臂血壓指數(shù)（Ankle Brach Index，ABI）0.9,.,51,ABI的測(cè)算方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),腳踝收縮期血壓,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：跨大西洋多學(xué)會(huì)外

11、周動(dòng)脈疾病診療共識(shí)（TASC）,ABI的正常范圍0.9-1.4,AHA： American Heart Association,ABI 1.4血管鈣化,上臂收縮期血壓（取左右較高値）,.,52,.,53,.,54,五、eGFR或Cr,估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR） 60 ml/min1.72m2 或肌酐水平輕度升高 男性115133mol/L（1.31.5 mg/dl） 女性107124mol/L（1.21.4 mg/dl）,.,55,高血壓腎臟病理表現(xiàn),.,56,.,57,.,58,估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)與CVD結(jié)局之間的獨(dú)立相關(guān)性及分級(jí)*,*按如下因素校正：基線年齡、性別、收入、教育

12、、冠心病、慢性心衰、腦卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈病、糖尿病、高血壓、血脂異常、癌癥、低白蛋白血癥、癡呆、肝病、蛋白尿、既往住院史和是否需要透析。,Shastri S et al. Am J Kidney Dis. 2010，55(2):399.,.,59,六、MAU或ACR,微量白蛋白尿（MAU， urinary microalbumin） （尿白蛋白30mg300mg/24 h） 或白蛋白肌酐比ACR30mgg（3.5mgmmol/l）,.,60,MAU形成的機(jī)制,腎小球內(nèi)囊壓力 腎小球通透性,.,61,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98

13、,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,尿白蛋白,.,62,心血管死亡與eGFR和ACR的關(guān)系,Arch Intern Med 2007;167(22),eGFR 估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率 ACR 白蛋白肌酐比 IRR 發(fā)病率的率比(對(duì)照組的發(fā)病率IIR= 1),按年齡、性別、 eGFR和ACR校正的Cubic Spline（多項(xiàng)式樣條函數(shù)）模型,GFR降低尿蛋白：發(fā)生CVD和腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,.,63,心,動(dòng)脈,腎,.,64,第四部分,高血壓靶器官損害的概念 高血壓危害的臨床情況 高血壓靶器官損害的表現(xiàn) 高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估 高血壓靶器官的保護(hù),.,

14、65,一、心臟,心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常 胸部X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動(dòng)脈及肺循環(huán)情況。 超聲心動(dòng)圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖,.,66,LVH的心電圖標(biāo)準(zhǔn),電軸左偏 Sokolow-Lyon指數(shù) RV5+SV138mm RaVL1.1mV Cornell指數(shù)：QRS波群電壓和間期乘積2440mmms 改良Sokolow-Lyon指數(shù) 最大S波最大R波3.5mv,.,67,LVH的超聲心動(dòng)圖診斷,超聲心動(dòng)圖LVMI（左心室質(zhì)量指數(shù)）： 超聲心動(dòng)圖的診斷左心室肥厚優(yōu)于心電圖,男性 125g/m2,女性 120g/m2,2. 中國(guó)高

15、血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,.,68,.,69,多排CT,專科檢查： 心臟磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA），冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描（CTA），心臟同位素顯像，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影等,.,70,.,71,二、動(dòng)脈血管,血管超聲：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊 四肢血壓 脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是CVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 踝/臂血壓指數(shù)（ABI）篩查外周動(dòng)脈疾病，評(píng)估CVD,.,72,動(dòng)脈影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用,血管Duplex彩超 血管CTA 血管MRA 血管DSA,.,73,四肢血壓,.,74,進(jìn)一步專科檢查,常

16、規(guī)眼底鏡檢查 高血壓眼底改變，高分辨率眼底成像 頭顱MRA或CTA 發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 腦血管痙攣、狹窄或閉塞 腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈CTA或造影,.,75,三、腎臟,血清肌酐水平 估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR） 微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE）,.,76,血清肌酐eGFR,血肌酐水平 男性115-133moll（1.3-1.5mgdl） 女性107-124moll（1.2-1.4mgdl） 肌酐清除率Ccr簡(jiǎn)易公式：（140-年齡）*公斤體重*88.4/肌酐微摩爾*72（男）*84（女） （正常值：80-120 ml/min） MDRD公式：GFR(ml

17、/min/1.73m2)= 186*SCr(mg/dl) -1.154*年齡-0.203*(0.742女性) （1mg/dl=88.4umol/l）,.,77,.,78,采集任意時(shí)刻尿樣（晨尿最佳）檢測(cè)UACR，首選方法 留24h尿樣，尿白蛋白量為30mg-300mg/24h則診為MAU 通常以3個(gè)月內(nèi)23次測(cè)定為基礎(chǔ),MAU的檢測(cè)方法,.,79,第五部分,高血壓靶器官損害的概念 高血壓危害的臨床情況 高血壓靶器官損害的表現(xiàn) 高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估 高血壓靶器官的保護(hù),.,80,1、全面控制危險(xiǎn)因素,控制心血管危險(xiǎn)因素 尤其血脂異常、糖尿病、吸煙及肥胖等,.,81,2、降壓是硬道理,CVD

18、事件和CKD與血壓的水平呈正相關(guān) 高血壓長(zhǎng)期研究表明：有效降壓是預(yù)防靶器官損害和心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵 降壓能明顯降低腦卒中、心力衰竭等臨床事件的發(fā)生率和死亡率,.,82,高血壓患者降壓治療目的,減少靶器官損害,減少臨床事件,控制血壓,減少并發(fā)癥,.,83,LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān),LIFE研究結(jié)果表明LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān)。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證明，在血壓下降程度相同的情況下，ARB，ACEI和CCB比阻斷劑更有效。 在LIFE研究中入選全部是合并有LVH的高血壓患者，治療帶來(lái)的左心室重量的降低與心血管事件的減少顯著相關(guān)。,Journal of Hypertension 201

19、3, 31:12811357,2013 年ESH/ESC 指南,.,84,控制血壓可以延緩腎功能惡化,KEEP研究結(jié)果顯示： 經(jīng)性別和年齡校正后的SBP與ESRD的風(fēng)險(xiǎn)比,Peralta CA, et al. Arch Intern Med. 2012;172(1):41-47.,.,85,3、選擇降壓藥物,選擇有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物 充分對(duì)心、腦、腎等靶器官進(jìn)行保護(hù),.,86,（1）、LVH的高血壓患者,LVH是臨床前心血管疾病的重要表現(xiàn) LVH是高血壓患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中和心血管死亡的預(yù)測(cè)因子 LVH患者心血管事件發(fā)生率升高24倍 逆轉(zhuǎn)LVH能顯著改善患者的預(yù)后,Devereux e

20、t al Circulation 2004;110:14561462.,.,87,血管緊張素II在LVH發(fā)生中的作用,局部,循環(huán),血管收縮,高血壓,肌細(xì)胞肥大,纖維化 心肌重塑,血管緊張素II,左心室肥厚,1. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A.,.,88,ARB類藥物徹底阻斷RAS系統(tǒng),血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素II,腎素,ACE,AT2受體,AT1受體,非ACE途徑 (如靡酶),非腎素途徑 (如PA),.,89,ARB類藥物可以最大程度逆轉(zhuǎn)LVH,對(duì)80項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、共146個(gè)活性治療組（n=3767）和17個(gè)安慰劑

21、組（n=346）進(jìn)行薈萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI變化率（%）,13%* (8%-18%),11%* (9%-13%),10%* (8%-12%),8% (5%-10%),6% (3%-8%),*P0.05 vs 阻滯劑,ARB CCB ACEI 利尿劑 阻滯劑,.,90,指南一致推薦ARB用于高血壓伴L(zhǎng)VH患者的治療,2010 中國(guó)高血壓防治指南,2013ESH/ESC高血壓指南,.,91,逆轉(zhuǎn)LVH有效降低心血管事件,納入5項(xiàng)研究，共2449名患者的薈萃分析結(jié)果顯示： LVH 逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常左心室質(zhì)量與持續(xù)LVH/LVH進(jìn)展相比， 校正后總的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低46%, P0.05,1. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.,總體心血管事件,.,92,逆轉(zhuǎn)LVH有效預(yù)防卒中的風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)納入880例先前無(wú)心血管疾病的初治高血壓患者，隨訪3.5年，旨在檢測(cè)LVH改變與卒中危險(xiǎn)的關(guān)系的研究結(jié)果顯示：,A=無(wú)LVH B= LVH逆轉(zhuǎn) C= 無(wú)LVH逆轉(zhuǎn) D= LVH新進(jìn)展,無(wú)事件生存率，%,事件發(fā)生率 (每