腰椎不穩(wěn)的診斷與治療1.ppt

1、腰椎不穩(wěn)癥的診斷與治療,功能脊柱單位Function Spinal Unit,兩個椎骨間 椎間盤 椎間關(guān)節(jié) 韌帶 肌肉 神經(jīng) 血管,脊柱生物力學的最小單位,脊柱失穩(wěn)：,喪失維持自身生理平衡 -椎體移位超出限度的病理過程,運 動 節(jié) 段,剛度,活動度,臨 床 表 現(xiàn),疼痛,畸形,神經(jīng),腰椎節(jié)段性不穩(wěn)（AAOS),-正常負荷下腰椎間關(guān)節(jié)不能保持 生理對稱關(guān)系，出現(xiàn)異?；顒臃秶龃?及一系列臨床癥狀,線片測量異?；顒?線片無明顯改變 -加載 / 活動情況下出現(xiàn)異常活動和不穩(wěn)定.,腰椎不穩(wěn)的分類,矢狀面不穩(wěn) 前滑脫或后滑脫 椎間隙開角過大,影像學分類,腰椎不穩(wěn)的分類,冠狀面不穩(wěn) 側(cè)方不穩(wěn) （側(cè)方移位）

2、 側(cè)凸,影像學分類,腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因,解剖學變異,創(chuàng)傷性,醫(yī)源性,節(jié)段間椎間盤和椎體骨的退變,感染與結(jié)核,腫瘤性,腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因 -節(jié)段間椎間盤和椎體骨的退變,MRI顯示L3-4,L4-5椎 間盤退變伴椎間盤突出,過屈側(cè)位片顯示L4-5椎 間隙前側(cè)減小，后側(cè)增大,腰椎節(jié)段性不穩(wěn)病因,-醫(yī)源性,咬除椎板 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 破壞軟組織,-Raynor RB,et al,-大于1/3的雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除將會導致不穩(wěn),腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退行性改變,退變性腰椎節(jié)段性不穩(wěn)癥,分 期,功能紊亂期,不穩(wěn)定期,畸形不穩(wěn)定期,穩(wěn)定重建期,椎間盤高度減少 纖維環(huán)膨出 韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛 椎間關(guān)節(jié)退變,骨贅增生,畸形的加

3、重,退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷,目前尚無統(tǒng)一診斷標準,-Voslrejs M, Ozuma R. The role of instrumentation in the degenerativelumbar spineJ. Curr Orhop,1999,10:148-153,退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷,臨床表現(xiàn),影像學檢查,缺一不可,-Posner I, et al. A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine. 1982.,腰椎不穩(wěn)癥的影像學診斷,腰椎前曲后伸相

4、 主動動力位相 被動動力位相 目前廣泛應(yīng)用的方法,-White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed.,-Dupuis PR, et al. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine. 1985.,腰椎不穩(wěn)的影像學診斷,矢狀面前屈后伸相 Sonntag &Marciano (1995, spine) 滑移4mm 椎間盤角度變化10 目前大多數(shù)文獻引用的標準,腰椎不穩(wěn)診斷 -X線檢查,退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷 -診斷性治療,

5、確診,-Fidler MW, Plasmans CM. The effect of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine. J Bone Joint Surg Am.1983.,腰椎不穩(wěn)的影像學診斷,Iguchi et al. J Spinal Disord Tech 2004 滑移3mm JOA評分較低 (Significant) 開角10 JOA評分無差異 符合兩者 JOA評分最低(Significant) 提示開角變化指標并不十分可靠,退變性腰椎不穩(wěn)癥診斷 -新觀點,矢狀面位移,椎間

6、角,診 斷,-Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms: Sagittal Translation or Segment Angulation? J Spinal Disord Tech ， 2004,退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療,保守治療,首選,無 效,手術(shù)治療,臥床休息 藥物治療 理療 激素封閉治療 腰圍 支具或石膏固定,退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療 -保守治療,腰椎不穩(wěn)的治療 -保守治療,有關(guān)文獻極少 支具是唯一有效的治療方法 可輔助診斷 可預(yù)計手術(shù)治療結(jié)果,退變性腰

7、椎不穩(wěn)癥的治療 -手術(shù)治療,僅憑 X片 測量 決定,手術(shù)治療,臨床表現(xiàn) X片測量 患者年齡 患者職業(yè),手術(shù)治療,目的,減壓,重建穩(wěn)定,固定方式,椎弓根螺釘 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘 CAGE,椎弓根螺釘,固定效果好 植骨融合快 假關(guān)節(jié)發(fā)生率低 提供三柱支撐 建立矢狀面和冠狀面平衡,優(yōu)點,血管 神經(jīng)損傷并發(fā)癥 技術(shù)要求 體積較大 有時需要拆除 軟組織剝離多 植骨空間少 復(fù)查MRI困難,缺點,interbody spacers,鈦cage 彈性模量高于骨 易于下沉 不適合于骨質(zhì)疏 松患者 結(jié)構(gòu)異體骨 structural machined allograft 彈性模量與骨相同 來源少 存在傳染疾病和排斥反應(yīng)

8、風險 poly-ether-ether-ketone (PEEK) cage 可吸收 spacer 如 poly-D,L-lactic acid (PL-DLA) 碳纖維 cage 彈性模量與骨相同 來源多 不存在傳染疾病和排斥反應(yīng)風險,鈦 Cage,碳纖維 Cage,PEEK Cage,異體骨Cage,后方植骨融合 后外側(cè)融合（PLF） 椎體間融合 360環(huán)形融合,融合方式,前路椎體間融合 ALIF,后路椎體間融合 PLIF,ALIF+PLF,PLIF+PLF,TLIF+PLF,退變性腰椎不穩(wěn)癥的 手術(shù)治療,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合,經(jīng)椎間孔椎體間融合 TLIF,脊柱負荷及接觸面分布,80%,20%,

9、10%,90%,后外側(cè)融合Posterolateral bone grafting,PLF與360融合比較,Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003,疼痛改善,visual analog scale Pain drawing Oswestry score subjective score,兩組無差異,PLF與360融合比較,Madan SS,et al. Circumferential and posterolate

10、ral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003,融合率,PLF 95.5 % PLIF 100%,PLF 63.9% PLIF 80%,滿意率,無差異,PLF 61.1% PLIF 77.1%,無差異,工作能力恢復(fù),無差異,1,13,腰椎椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定 F 62y,腰椎管減壓+CDH+PLF,PLIF病例,5mm,-4,12,腰椎椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定 M 46y,腰椎CDH+PLIF,TLIF優(yōu)缺點,優(yōu)點 不經(jīng)前入路的椎體間融合 單側(cè) 不完全切除小關(guān)節(jié) 減少相鄰節(jié)段損傷 重建曲度與平衡 早期活動 住院

11、時間短 防止融合器突然退出,缺點 手術(shù)費用高 技術(shù)要求高,TLIF手術(shù)步驟,-1,12,腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)定 M 50y,腰椎CDH+TLIF,退變性腰椎不穩(wěn)癥手術(shù),并發(fā)癥,鄰近節(jié)段的退行性改變 內(nèi)固定移位,鄰近節(jié)段改變,-Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004,滑脫（前 后） 不穩(wěn)定 椎間盤突出 椎管狹窄 增生性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎 骨贅形成 脊柱側(cè)凸 椎體壓縮骨折,退變發(fā)生率5.2-100% 有癥狀 5.

12、2-18.5%,鄰近節(jié)段退變,危險因素,-Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004,PLIF 鄰近小關(guān)節(jié)損傷 融合強度 鄰近間盤術(shù)前退變 腰椎管狹窄 骨質(zhì)疏松 女性絕經(jīng)后,鄰近節(jié)段的 退行性改變,堅固 融合影響脊柱生理功能 某個節(jié)段的融合影響鄰近節(jié)段的功能,-Pope MH, Goel VK, Sumner DR, et al. Biomechanics introduction:1995 focus issu

13、e meeting on fusion. Spine 1995,鄰近節(jié)段退變原因,第一次術(shù)前,外院第一次術(shù)后PLIF,腰椎間盤突出癥 F 54,棘突骨,術(shù)后10個月,退變 滑脫,PLF翻修術(shù)后,內(nèi)固定并發(fā)癥,椎弓根螺釘相關(guān)并發(fā)癥 Cage移位,斷 釘 發(fā) 生 率,國外2.9-7.1% -Esses SL, Spine, m1993, 18:2231-39 -Yahiro MA, Spine, m1993, 19:2274-78 國內(nèi) 10.6 -楊惠林等, 中華骨科雜志,1996,16(6):356-359,植入物有關(guān)的并發(fā)癥 約7 其中約50由斷釘引起,Dickman CA, Spine, 1994,20,S2267-73,外科技術(shù)并發(fā)癥,螺釘位置不當 神經(jīng)血管損傷 固定強度不足,Spacer移位,單純PLIF 單純ALIF 360融合,單純Cage固定,PLIF術(shù)后即刻,附加椎弓根螺釘,PLIF術(shù)后10天 CAGE移位,腹腔鏡下ALIF術(shù)后6周,腹腔鏡下Cage取出,360融合并發(fā)癥,椎板減壓后腰椎不穩(wěn)定,PLIF術(shù)后即刻,PLIF術(shù)后1月 CAGE移位,進展,微創(chuàng)手術(shù) Minimal Invasive Su