外科教學(xué)課件：燒傷

1、Company Logo,BURN,LIN CAI,燒 傷 治 療 學(xué),溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 燒傷科 林 才 2012.8,Company Logo,背景,Burns: About 5,000,000 to 10,000,000 people were burned every year in China.,Company Logo,Contents,Company Logo,燒傷概念,Company Logo,燒傷概念,一般系指熱力，包括熱液（水湯油等），蒸汽，高溫氣體，火焰, 灼熱金屬液體或固體（如鋼水，鋼錠）等，所引起的組織損傷，主要是指皮膚和/或粘膜，嚴(yán)重者傷及皮下或和粘膜下組織，如

2、肌肉，骨，關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟； 除熱力外尚有電能，化學(xué)，放射線等所引起燒傷，其中熱力占85-90%.,Company Logo,燒傷面積、深度、臨床癥狀、合并癥、并發(fā)癥等,傷情評(píng)估,Company Logo,中國(guó)新九分法和手掌法 手掌法：不論性別，年齡，病人并指的掌面占體表面積1%。,燒傷面積的估算,Company Logo,中國(guó)新九分法,Company Logo,燒傷面積的估算示意圖,Head: 9+(12-years) For each year over 1 year of age, subtract 1% from head,add equally to legs. Legs: 9*5+1-

3、( 12-years),Adult Rule of Nines Pediatric Rule of Nines,Company Logo, 皮膚結(jié)構(gòu)與功能 人體最大的器官占體重14-17% 厚度不同，最??？最厚？ 組成 a 表皮 生發(fā)層，顆粒層，透明層，角質(zhì)層 （基本結(jié)構(gòu)再生、防御機(jī)能） b 真皮 乳頭層和網(wǎng)狀層 毛細(xì)血管，淋巴毛細(xì)管和 神經(jīng)纖維 c 皮膚的附屬結(jié)構(gòu)：毛發(fā)，皮脂腺，汗腺 4. 功能：保護(hù)、排泄、調(diào)節(jié)、感受以及免疫功能,燒傷深度的識(shí)別,Company Logo,皮膚結(jié)構(gòu),動(dòng)脈,靜脈,汗腺,毛囊,神經(jīng),表皮層,真皮層,基底層,皮下組織,皮脂腺,毛球,角質(zhì)層,Company Logo

4、,采用三度四分法 度，淺度，深度，度 淺度燒傷： 度，淺度 深度燒傷：深度，,燒傷深度的識(shí)別,Company Logo,臨床對(duì)各度燒傷的鑒別方法,Company Logo,手度燒傷,Company Logo,上肢淺度燒傷,Company Logo,上臂淺度燒傷,Company Logo,部位？幾度燒傷？,Company Logo,幾度燒傷？,Company Logo,新：四度五分法,度：紅 度：淺度 去水皰皰皮基底：紅、無(wú)疤 深度 去水皰皰皮基底：紅白相間 疤 度：蒼白、蠟黃、炭化、全層皮膚壞死 度：肌肉、骨骼損傷 紅泡皮膚全壞掉，傷筋動(dòng)骨更糟糕,Company Logo,燒傷嚴(yán)重程度,輕：1

5、0% 中： 11%-30%或 10% 重： 31%-50%或11%-20% （或中+復(fù)合傷） 特重：總面積50%或 20% 特大燒傷特重?zé)齻篢BSA 80%,Company Logo,燒傷病理生理和臨床分期,急性體液滲出期（休克期） 傷后48h內(nèi)，低血容量性休克，毛細(xì)血管通透性增高，傷后23h最急劇，8h達(dá)高峰，平穩(wěn)渡過(guò)與后續(xù)治療關(guān)系密切！ 感染期 燒傷創(chuàng)面膿毒癥概念 臨床癥狀：發(fā)熱，精神癥狀改變 痂下組織菌量大于100000/g 鄰近正常組織或深部未燒傷創(chuàng)面組織受到侵襲 修復(fù)期 創(chuàng)面處理（重點(diǎn)）,Company Logo,燒 傷 死 因,感染 吸入性損傷 多臟器功能衰竭,Company L

6、ogo,吸入性損傷,Company Logo,吸入性損傷,肺泡表面積為40m2，25倍! 概念： 吸入 熱 有毒煙霧 化學(xué)物質(zhì) 氣管 肺實(shí)質(zhì)損傷 損傷機(jī)制： 1. 熱損傷 2. 窒息 3. 吸入毒性化學(xué)物質(zhì) 程度： 輕 上氣道（聲帶為交界） 中 下氣道 重 肺實(shí)質(zhì) 診斷： 1密閉環(huán)境 2 吸入刺激性氣體或煙霧 3 可有意識(shí)喪失 癥狀與體征： 1面頸胸部深度燒傷 2鼻毛燒焦，口腔粘膜燒傷 3聲音嘶啞 4碳末痰 5呼吸困難等,Company Logo,并發(fā)癥,燒傷休克 急性腎功能衰竭 應(yīng)激性潰瘍 ARDS MODS MOF,Company Logo,燒傷休克,兒童10%TBSA，成人15%TBSA

7、均可發(fā)生休克 臨床表現(xiàn) a.心率 b.血壓c.呼吸d.尿量e.口渴f.煩躁g.肢溫等 治療 補(bǔ)液公式眾多如Evans, Brooke, Parkland,三軍大，瑞金，304醫(yī)院等等 晶體：NS 5%G.N.S 林格 乳酸林格等 膠體：血漿 全血 紅細(xì)胞 白蛋白 低右等 水分: 5%G.S 10%G.S,Company Logo,瑞金補(bǔ)液公式 1 第一個(gè)24h 成人 面積（-度)體重kg 1.5 +生理量20003000ml 兒童 面積體重 1.8+體重 80ml 嬰幼兒 面積體重 2.0+體重 100ml 晶膠體量比為1：1 或1：0.5 第一個(gè)8h 晶膠總量一半+1/3生理量 第二個(gè)8h

8、晶膠總量的1/4+1/3生理量 第三個(gè)8h 同第二個(gè) 8h 2 第二個(gè)24h 晶膠減半，生理量不變 輸液注意事項(xiàng)：a.晶膠水交叉輸入b.輸液量與時(shí)間分配c.不可拘泥于公式，及時(shí)調(diào) 整d.觀察最基本指標(biāo)：尿量，血壓，心率 尿量問(wèn)題：成人 3050ml/h 小兒 大于1ml/kg,燒傷休克補(bǔ)液,Company Logo,燒傷治療,Company Logo,早期急救與初期處理,迅速脫離熱源 水療(流水沖洗)：中小面積 保護(hù)受傷部位 維護(hù)呼吸道通暢 建立靜脈通道 后送,Company Logo,早期急救與初期處理五字訣！,沖 脫 泡 包 送,Company Logo,大面積危重?zé)齻戎卧瓌t,一心 二切

9、 三管 六大關(guān),Company Logo,天使之心,Company Logo,二切,吸入性損傷 氣管切開(kāi) ARDS 頸部燒傷 肢體 漸進(jìn)壞死 焦痂切開(kāi) 胸部 呼吸運(yùn)動(dòng),遲 切 不 如 早 切,Company Logo,肢體焦痂切開(kāi)減張,Company Logo,軀干焦痂切開(kāi)減張,Company Logo,肢體焦痂切開(kāi)減張,Company Logo,三管,輸液管： 抗休克 導(dǎo)尿管： 尿量 胃管(氣管置管)： 早期營(yíng)養(yǎng) 、胃擴(kuò)張,Company Logo,六 大 關(guān),1、休克關(guān)：補(bǔ)液公式 2、感染關(guān)：TAT、廣譜、敏感藥物 3、創(chuàng)面修復(fù)關(guān)：淺度、深度？保守?fù)Q藥還是手術(shù)植皮？ 4、重要臟器保護(hù)關(guān)：腎

10、、胃、肺 5、超高代謝營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)：3000kal 6、疤痕治療功能康復(fù)關(guān),Company Logo,大面積危重?zé)齻木戎问且豁?xiàng)艱巨的綜合性的系統(tǒng)工程，最能體現(xiàn)醫(yī)療單位的綜合實(shí)力。,Company Logo,電燒傷：進(jìn)行性壞死 化學(xué)燒傷：早期處理 冷凍傷：復(fù)溫,自學(xué)內(nèi)容,Company Logo,燒傷治療新進(jìn)展,Company Logo,治療進(jìn)展,Company Logo,治療進(jìn)展,外用藥：膏、霜、粉劑、水煎劑、成膜劑等，包括基因工程藥物、常用藥，其基本功能是保護(hù)創(chuàng)面，避免污染和感染，清除壞死組織，減輕毒素吸收,促進(jìn)創(chuàng)面愈合，或創(chuàng)造有利時(shí)機(jī)切痂植皮。 生物敷料：人工皮或異（種）體皮，保護(hù)創(chuàng)面和促

11、進(jìn)愈合，起到暫時(shí)的體表屏障，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)免疫，防治感染；良好的人工皮應(yīng)具備粘附性、隨形性、彈性和透氣性、無(wú)毒無(wú)抗原性；依合成敷料的類型可分為：薄膜、泡沫狀物、噴膜、凝膠膜等。 新技術(shù)：組織工程皮膚 、基因轉(zhuǎn)染技術(shù)、干細(xì)胞工程 、MEEK植皮技術(shù)、負(fù)壓封閉引流（VSD)技術(shù)等。 其他特殊治療：微電流療法、蛆療等。,Company Logo,外用藥-治療進(jìn)展,基因工程藥物 在創(chuàng)面愈合過(guò)程中外源性補(bǔ)充某些生長(zhǎng)因子，如EGF、FGF、 PDGF （商品名：貝復(fù)濟(jì)、蓋扶、艾夫濟(jì)夫、金因肽等），補(bǔ)充內(nèi)源性生長(zhǎng)因子的不足，或通過(guò)外源性生長(zhǎng)因子刺激內(nèi)源性生長(zhǎng)因子活性，或上調(diào)因子受體表達(dá)，以此達(dá)到主動(dòng)調(diào)控與

12、促修復(fù)的作用，為二十世紀(jì)后期重要進(jìn)展。 缺點(diǎn)： 1.穿透力弱；吸附細(xì)胞外基質(zhì)成分，生物利用率差； 2.生物半衰期短；機(jī)體蛋白酶活性上調(diào)使其降解加速； 3.需反復(fù)應(yīng)用且劑量要大；費(fèi)用昂貴等。,Company Logo,The Wound Healing Time in Deep II0 Burns in 1563 Cases Treated with Different Methods,Before 1991,1991-1996,1997-1999,None of special agents,SD-Ag-Zn cream,Growth factors Such as bFGF, EGF and

13、 PDGF,23.83.5,20.63.2,16.2.82.8,XB Fu, et al. Chin Med J 2000; 113(4): 367-371 XB Fu, et al. Chin Med J 2001; 115(3): 331-335,外用藥-治療進(jìn)展,Company Logo,基因工程藥物,基因重組人生長(zhǎng)激素（rhGH） rhGH（商品名：金磊賽增、思真、安蘇萌、珍怡）具有與人體內(nèi)源生長(zhǎng)激素同等的作用，刺激骨生長(zhǎng)，促進(jìn)全身蛋白質(zhì)合成，刺激創(chuàng)面及手術(shù)切口膠原體細(xì)胞合成纖維細(xì)胞，刺激巨噬細(xì)胞分裂增殖，加速傷口愈合。,Company Logo,外用藥-治療進(jìn)展,常用藥和新藥 西藥：

14、磺胺嘧啶銀、磺胺嘧啶鋅、硝酸鈰、硝酸銀、聚維酮碘，三乙醇 胺（商品名：磺胺嘧啶銀霜、匯涵術(shù)泰、碘伏 、比亞芬乳膏 、欣納星，富吉康，創(chuàng)貝）。 中藥：龍血竭、虎杖、地榆、四季青、紫草（商品名：燒傷油、京萬(wàn)紅、獾油、珍石燒傷膏，紫草膏、紫草油）。 目前磺胺嘧啶銀等藥物仍是國(guó)內(nèi)外燒傷創(chuàng)面的主要外用藥。,Company Logo,生物敷料-治療進(jìn)展,同種皮：冷藏皮、甘油皮、脫細(xì)胞真皮。 異種皮：凍干戊二醛皮、輻照豬皮、創(chuàng)復(fù)新、脫細(xì)胞真皮。 人工皮或合成敷料：發(fā)展快速。,Company Logo,生物敷料-治療進(jìn)展,人工(真)皮或合成敷料： PELNEC(膠原蛋白海綿層+硅膠膜)、Integra (膠原

15、蛋白 海綿層+硅膠膜)；Flamigel (水凝膠)、SORBAN (水凝膠)； OPSITE (聚氨酯膜)、 LYOFORM (聚氨酯海綿 )、 Hydron (丙烯酸多聚酯膜)； VSD敷料(聚乙烯醇化海藻鹽敷料 )； Acticoat (納米銀醫(yī)用敷料)；膚愈靈(甲殼素)； 德莫林(生物活性玻璃)、肌膚生(生物活性玻璃)、康倍(生物活性玻璃)；,Company Logo,PELNEC,Company Logo,生物敷料-治療進(jìn)展,生物活性玻璃 生物相容性好，在界面上通過(guò)一系列離子交換和溶解沉淀反應(yīng)，在創(chuàng)面形成磷灰石晶體，殘留下的玻璃被巨嗜細(xì)胞侵蝕，玻璃表面被基質(zhì)類物質(zhì)覆蓋，玻璃附近的細(xì)胞

16、增殖趨于活躍，軟組織很容易在其表面生長(zhǎng)，其生物活性主要與化學(xué)組成相關(guān)。,Company Logo,生物活性玻璃,傷后第50天,傷后第1天,傷后第12天,傷后第3天,Company Logo,生物活性玻璃,傷后第1天,傷后第8天,傷后第35天,Company Logo,新技術(shù),組織工程皮膚 它的意義在于實(shí)現(xiàn)體外預(yù)制有生命的皮膚組織，使皮膚移植從自體皮膚移植和異體皮膚移植發(fā)展到生物工程合成皮膚移植，而不必考慮自身皮源缺乏的問(wèn)題，可望成為未來(lái)解決大面積創(chuàng)面修復(fù)的理想方法。 （鼠背上的耳朵）,Company Logo,新技術(shù),基因轉(zhuǎn)染技術(shù) 選擇能促進(jìn)創(chuàng)面愈合的基因如hGH、EGF、bFGF等轉(zhuǎn)染與創(chuàng)面

17、愈合有關(guān)的細(xì)胞中，產(chǎn)生大量生物活性物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量。 （三軍大轉(zhuǎn)基因豬）,Company Logo,新技術(shù),干細(xì)胞工程 人類毛囊側(cè)部的一個(gè)凸起處存在皮膚干細(xì)胞，這是全能型干細(xì)胞 ，利用干細(xì)胞自我更新，高度增殖和多向分化的能力，結(jié)合現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和工程技術(shù)，有可能使人類組織或器官的修復(fù)和替代夢(mèng)想成真。,Company Logo,干細(xì)胞工程,中國(guó)嚴(yán)重?zé)齻腖A50已經(jīng)達(dá)到98%以上 美國(guó)嚴(yán)重?zé)齻腖A50:兒童90%，成人80%左右,Company Logo,通過(guò)細(xì)胞治療重建下肢血管,干細(xì)胞工程,Company Logo,干細(xì)胞與血管生成,干細(xì)胞工程,Company Logo,新技術(shù),M

18、EEK植皮技術(shù) 較成功地解決了大面積、特大面積深度皮膚損傷治療過(guò)程中優(yōu)化皮源和簡(jiǎn)化手術(shù)操作兩大臨床難題。,Company Logo,MEEK植皮技術(shù),Company Logo,Company Logo,MEEK植皮技術(shù),Company Logo,新技術(shù),負(fù)壓封閉引流技術(shù),Company Logo,新技術(shù),負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD技術(shù)） 通過(guò)特制VSD專用敷料介導(dǎo)使創(chuàng)面處于全封閉負(fù)壓吸引狀態(tài)，促使?jié)B液、壞死組織及時(shí)排出體外，隔絕與外環(huán)境之間的感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)淺度創(chuàng)面上皮化，加快深度創(chuàng)面肉芽組織均勻整齊生長(zhǎng)，斂合創(chuàng)面及腔隙，最終達(dá)到加速創(chuàng)面愈合的目的。 可能的機(jī)理 ,Company Logo,VSD

19、機(jī)理,兩個(gè)理論假說(shuō) 順相血流調(diào)節(jié)效應(yīng) 正相血流調(diào)節(jié)效應(yīng),Company Logo,VSD技術(shù),順相血流調(diào)節(jié)效應(yīng) 負(fù)壓封閉吸引改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，增加治療區(qū)域的血流量，同時(shí)加快滲出液引流以利于消除局部腫脹，減輕炎癥介質(zhì)的損害，改善創(chuàng)面愈合環(huán)境，從而多方位地促進(jìn)淺度創(chuàng)面愈合，并且促使深度創(chuàng)面特別是深I(lǐng)I度創(chuàng)面局部血流走出淤滯狀態(tài)，進(jìn)而加快其修復(fù)進(jìn)程，稱之為 “順相血流調(diào)節(jié)效應(yīng)”。 正相血流調(diào)節(jié)效應(yīng) 大氣壓的傳導(dǎo)作用，可在其專用敷料下對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生一定正壓，這對(duì)深度切削痂后創(chuàng)面以及植皮區(qū)的止血、固定均起到一定作用。這種正壓使敷料完全塌陷后壓緊所有接觸到的傷口表面，一定程度上減少了血清的丟失，從而減少了出現(xiàn)低血容量性休克和蛋白質(zhì)缺乏的可能性，并減少了含大量炎性因子的水腫漏出液進(jìn)入傷口周圍組織，所有這些，均有利于創(chuàng)面和病情的進(jìn)一步良性轉(zhuǎn)歸，稱之為“正相血流調(diào)節(jié)效應(yīng)” 。,Company Logo,病例 1-VSD技術(shù),Company Logo,病例 2-VSD技術(shù),VSD專用敷料,Company Logo,病例 3-VSD技術(shù),Company Logo,VSD專用敷料,病例 4-VSD技術(shù),Company Logo,病例5-1VSD技術(shù),VSD前創(chuàng)面，深度燙傷，部分接近度,行削痂術(shù)后創(chuàng)面,完