循環(huán)容量測(cè)定(ppt 37頁(yè)).ppt

1、循環(huán)容量測(cè)定,循環(huán)容量測(cè)定的意義 了解病人的容量狀況和變化 及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕、中度循環(huán)容量不足 甄別循環(huán)異常的原因,循環(huán)容量調(diào)控的若干問(wèn)題 紅細(xì)胞 血漿 細(xì)胞間液 血管系統(tǒng)與循環(huán)容量,紅細(xì)胞容積（RCV）的調(diào)控 促紅細(xì)胞生成素流經(jīng)腎臟血液的血氧含量 血紅蛋白濃度、動(dòng)脈氧分壓、血紅蛋白-氧的親和力、腎血流 氧含量降低 脫氧狀態(tài)的氧感受蛋白 促紅細(xì)胞生成素基因表達(dá),血漿容量的調(diào)控（神經(jīng)-內(nèi)分泌） 低血容量： 腎小球?yàn)V過(guò)率降低 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 抗利尿激素,流體靜力壓（mmHg）,細(xì)胞間液的調(diào)控,毛細(xì)血管,組織間隙,P1= 近心端毛細(xì)血管流體壓,P2= 遠(yuǎn)心端毛細(xì)血管流體壓,小動(dòng)脈,小靜脈,P

2、1,P2,35,25,15,淋巴系統(tǒng)引流,循環(huán)容量與血管系統(tǒng) 血管壁的通透性 血管床容積的變化,手術(shù)及創(chuàng)傷所致體液丟失 顯性丟失: 失血、胸/腹水、胃腸道丟失 非顯性丟失: 創(chuàng)面蒸發(fā)、第三間隙丟失、 血漿外滲,目前臨床常用監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)的手段 1、臨床征象心率、血壓、尿量、膚色、意識(shí)狀態(tài)等 2、組織氧供-需平衡指標(biāo)血?dú)?、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度、胃黏膜pH 3、循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ABP、CVP、超聲檢查,血?dú)夥治?代酸 (堿缺失 2 mmol/l) 中心靜脈血氧飽和度 (SvO2 70%),胃粘膜pH值或PCO2,胃腸道粘膜是血容量改變導(dǎo)致組織灌注變化過(guò)程中，最先受到影響的部位。故監(jiān)測(cè)胃粘膜pH值

3、或PCO2可反映全身組織的灌注狀況 應(yīng)用特殊儀器和探頭可測(cè)定胃粘膜pH值和CO2分壓變化 胃粘膜pH值，大于7.30 胃粘膜CO2分壓，與PaCO2差值低于5 mmHg,血乳酸測(cè)定 乳酸是機(jī)體組織灌注不足及缺氧導(dǎo)致無(wú)氧代謝所產(chǎn)生 血乳酸的高低改變可反映組織灌注的變化 血乳酸的動(dòng)態(tài)變化是患者預(yù)后好壞的有利指征,應(yīng)用中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)液體復(fù)蘇,10 分鐘,20 分鐘,液體沖擊,2,5,cm H2O,血容量過(guò)低,血容量過(guò)多,血容量正常,脈壓變化,在一個(gè)呼吸周期中，脈壓和動(dòng)脈收縮壓的變化 (PP 159:935-9,每搏量的變化,同脈壓的變化一樣，每搏量的變化也可以用來(lái)預(yù)測(cè)輸液量 “甚至不需要?jiǎng)?/p>

4、脈置管” 但需要超聲心動(dòng)圖儀!,M. Feissel et al, CHEST 2001; 119:867873,SV before fluid,SV after fluid,HemoSonic 100超聲儀,10MHz細(xì)束M超聲（線性超聲）用于測(cè)量降主動(dòng)脈的直徑截面積； 5MHz散射多普勒超聲用于測(cè)量血流速度； 降主動(dòng)脈內(nèi)血流量（ABF） =血流速度 x 截面積,降主動(dòng)脈,食道探頭,M超聲波束,多普勒超聲波束,血流方向,HemoSonic 100測(cè)量的參數(shù),低血容量,左心衰,高動(dòng)力狀態(tài),目前臨床監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)的手段（定性分析） 1、臨床征象 2、組織氧供-需平衡指標(biāo) 3、循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 但這些

5、均為反映CBV的間接指標(biāo)，臨床容量治療中，尚沒有靈敏、簡(jiǎn)單、客觀、有效的指征直接顯示容量的“量”,體液容量的測(cè)量（定量分析） 原理：物質(zhì)的稀釋 容量=標(biāo)記物重量標(biāo)本的標(biāo)記物濃度 1、水分3H-水 2、紅細(xì)胞血紅蛋白特異結(jié)合物 3、血漿僅分布于血管內(nèi)的物質(zhì),CBV=血漿容量/（1-Hct） CBV=紅細(xì)胞容積/Hct 但外周血Hct并不等于全身Hct（75%-95%） 故CBV=血漿容量+紅細(xì)胞容積,理想的臨床容量測(cè)量方法 簡(jiǎn)便 快速 準(zhǔn)確 可重復(fù)測(cè)定 無(wú)毒副作用,血漿容量的測(cè)定 （白蛋白標(biāo)記）,伊文氏藍(lán)（Evans Blue）測(cè)定法 為早期用于容量測(cè)定的方法 結(jié)合于白蛋白 吸收光譜波長(zhǎng)620n

6、m 出現(xiàn)溶血（游離血紅蛋白）時(shí)，影響其測(cè)定的準(zhǔn)確性 過(guò)敏反應(yīng) 皮膚著色,放射性標(biāo)記白蛋白： 如131-碘或125-碘標(biāo)記白蛋白 不能反復(fù)測(cè)量 放射性物質(zhì) 特別在孕婦等,吲哚綠（Indocyanine Green）測(cè)定法 小分子染料 結(jié)合到白蛋白，分布至整個(gè)血漿室 吸收光譜波長(zhǎng)805nm 不受溶血（游離血紅蛋白）干擾 肝細(xì)胞攝取，膽汁排泄，半衰期為3 min 可反復(fù)測(cè)量（30 min為間隔） 較少的毒副反應(yīng),方 法 25-50mg 靜脈推注（10秒） 3-9分鐘內(nèi)，1次/分鐘抽取血標(biāo)本 根據(jù)其藥物代謝動(dòng)力學(xué)模型的計(jì)算公式，計(jì)算其分布容積 其缺點(diǎn)為需反復(fù)抽取血標(biāo)本,脈搏染料濃度測(cè)定儀 根據(jù)脈搏氧飽和度原理 指夾式或鼻夾式探頭 連續(xù)測(cè)定染料（吲哚綠）吸光度 應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序計(jì)算血漿容量,脈搏染料濃度測(cè)定儀優(yōu)點(diǎn)： 不需反復(fù)抽血標(biāo)本 連續(xù)檢測(cè)染料吸光度，中心、外周靜脈注射均可 還可同時(shí)測(cè)量心排量 吲哚綠的消失率可作為評(píng)判肝功能的有效指標(biāo),脈搏染料濃度測(cè)定儀準(zhǔn)確性的干擾因素 探頭移動(dòng) 外周循環(huán)不佳 嚴(yán)重貧血 溶血現(xiàn)象 其它,白蛋白標(biāo)記