婦產(chǎn)科學(xué)——妊娠合并內(nèi)科疾病PPT課件

1、,妊娠合并心臟病 Heart Disease in Pregnancy,妊娠對心臟的影響 妊娠合并心臟病的種類 對胎兒的影響,診斷 處置 防治 進(jìn)展,妊娠對心臟的影響 妊娠合并心臟病的種類 對胎兒的影響,診斷 處置 防治 進(jìn)展,妊娠引起的生理改變（1）Physiologic Changes in Pregnancy,妊娠期 血容量增加30%-45% 心排出量增加30%-50% 心率加快10-15次/分 心臟向左向上移位出入心臟大血管扭曲 周圍血管阻力下降 血液高凝狀態(tài) 分娩期 全身循環(huán)血量增多 周圍循環(huán)及肺循環(huán)阻力增加 回心血量急劇減少 產(chǎn)褥期 產(chǎn)后3日內(nèi)血容量再次增加,妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心

2、臟的影響,妊娠合并心血管疾病,妊娠對心臟的影響 妊娠合并心臟病的種類 對胎兒的影響,診斷 處置 防治 進(jìn)展,妊娠合并心臟病的種類,先心病 風(fēng)濕性心臟病 妊娠期高血壓疾病性心臟病 圍生期心肌病 貧血性心臟病 圍生期心肌病等,妊娠合并心血管疾病,流行病學(xué)(Epidemiology),發(fā)生率1%-4% 孕產(chǎn)婦死亡順位中第2-3位 非直接產(chǎn)科死因中第1位 種類：先心病36%-50% 風(fēng)心病28% 圍產(chǎn)性心肌病，心肌炎，缺血性心臟病，妊高癥性心 臟病等占一定比例,先天性心臟病,左右分流性先心病 房間隔缺損 室間隔缺損 動脈導(dǎo)管未閉,無分流性先心病 肺動脈口狹窄 主動脈縮窄 馬方綜合征（Marfan） 右

3、左分流性先心病,妊娠合并心血管疾病,風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)： 妊娠期血容量，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量，肺循環(huán)血量，MVS造成左心房的壓力，PVP，急性肺水腫 二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency, MI)： 單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥,妊娠合并心血管疾病,風(fēng)濕性心臟病,主動脈瓣狹窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF 主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency, AI)： 重型AI可發(fā)生LHF，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 (bact

4、erial endocarditis, BE),妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血壓疾病性心臟病,妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟病 心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF,妊娠合并心血管疾病,易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要 病因消除后多能恢復(fù),妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血壓疾病性心臟病,圍生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM),既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病 臨床：呼吸困難、

5、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等 心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常 一部分因HF、PI、心律失常而死亡 病因尚不十分清楚,妊娠合并心血管疾病,妊娠對心臟的影響 妊娠合并心臟病的種類 對胎兒的影響,診斷 處置 防治 進(jìn)展,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育 抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性 先天性心臟病的遺傳性,妊娠合并心血管疾病,妊娠對心臟的影響 妊娠合并心臟病的種類 對胎兒的影響,診斷 處置 防治 進(jìn)展,診 斷,病史 癥狀 體征 輔助檢查,妊娠合并心血管疾病,體征及輔助檢查,舒張期雜音(DM) 或級以上收縮期雜音(SM) 嚴(yán)重心率失常

6、，心房顫動、撲動，AVB、舒張期奔馬律 (diastolic gallop, DG) X-ray：心界擴(kuò)大 ECG：心肌受累、心律失常 UCG,妊娠合并心血管疾病,心功能代償分級（NYHA分級）,根據(jù)患者主觀癥狀分級 級：一般活動無受限 級：一般活動稍受限 級：一般活動明顯受限 級：失代償、不能進(jìn)行任何活動,根據(jù)客觀檢查分AD級 A級：無心血管病的客觀依據(jù) B級：客觀上屬輕度心血管病患者 C級：屬中度心血管病者 D級：屬重度心血管病者,妊娠合并心血管疾病,早期心衰的診斷,輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短 休息時HR110次/分，呼吸20次/分。 夜間陣發(fā)性呼吸困難 (nocturnal paro

7、xysmal dyspnea ) 肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音,妊娠合并心血管疾病,妊娠對心臟的影響 妊娠合并心臟病的種類 對胎兒的影響,診斷 處置 防治 進(jìn)展,處 理（Management）,妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機(jī) 可否妊娠的依據(jù) 妊娠各期處理 分娩方式 心臟手術(shù)問題,妊娠合并心血管疾病,不宜妊娠或盡早終止者,心功能級者 孕早期 及時終止妊娠 孕晚期 心衰控制后行選擇性剖宮產(chǎn) 治療心衰同時剖宮產(chǎn) 以往有過HF者 PAH，重度AVS，AVB，Af、AF，舒張期奔馬律 紫紺型心臟病 活動性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者,妊娠合并心血管疾病,妊娠期處理,定期產(chǎn)前檢查 心衰的早期預(yù)防 充分休息

8、 高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重 早檢查勤檢查提前入院 控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH 早期心衰者藥物治療 心衰的治療,妊娠合并心血管疾病,左心衰的緊急處理,一般治療 半臥位或坐位，高流量或加壓給氧， 強(qiáng)心劑 孕婦對洋地黃制劑耐受差，不主張長期預(yù)防給藥，妊娠足 月嚴(yán)密觀察以防中毒；可通過胎盤，未見到胎兒有中毒現(xiàn) 象 利尿劑 不宜長期使用，可致胎兒電解質(zhì)紊亂，新生兒黃疸，血小 板減少 血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 肼苯噠嗪 心痛定 鎮(zhèn)靜 嗎啡,松弛支氣管平滑肌，降低肺循環(huán)壓力；10mg 皮下 注射；對咯血 肺水腫早期應(yīng)用效果尤佳 手術(shù) 單純性二尖瓣狹窄可行經(jīng)皮球囊導(dǎo)管二尖瓣成行術(shù)或 二

9、尖瓣閉式交界分離術(shù),妊娠對心臟的影響 妊娠合并心臟病的種類 對胎兒的影響,診斷 處置 防治 進(jìn)展,心衰的預(yù)防,妊娠期：定期產(chǎn)檢 20周前 2周1次,20周后 1周1次 心功能評估（妊娠早期心功能 -級，40%發(fā)展為心衰 充分休息 控制體重（小于10Kg） 合理飲食：高蛋白，高維生素，低鹽，低脂 預(yù)防及早糾正各種妨礙心功能因素 貧血，上呼吸道感染，心律失常，妊高癥 住院指征：出現(xiàn)任何合并癥 早期心衰及心力衰竭者 36-38周提前入院,有關(guān)分娩方式的選擇,陰式分娩： 心功能級； 胎兒不大，宮頸條件好者。 剖宮產(chǎn),妊娠合并心血管疾病,分娩中的處理,第一產(chǎn)程： 應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸； 半

10、臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律； 根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20ml iv 慢速； 產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。,妊娠合并心血管疾病,分娩中的處理,第二產(chǎn)程： 會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程； 第三產(chǎn)程： 禁用麥角，以防靜脈壓； 產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶； 腹部壓沙袋，控制液體速度。,妊娠合并心血管疾病,產(chǎn)褥期, 產(chǎn)后3日是發(fā)生心衰的危險時期，大部分死亡病歷在此期發(fā)生 廣譜抗生素預(yù)防感染至少一周 心功能-級不能哺乳 預(yù)防產(chǎn)后出血，貧血，血栓形成 避孕指導(dǎo)，必要時產(chǎn)后絕育,妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis,心臟手

11、術(shù)問題,一般不主張在孕期手術(shù) 盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù) 必要時可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù) 孕期進(jìn)行主動脈瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)是十分危險的 抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令 華法令可通過胎盤并進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險,妊娠合并心血管疾病,急性病毒性肝炎,病例： 妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診。 考慮哪些？,妊娠合并急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎,種類 妊娠時肝功變化 妊娠與肝炎相互影響 診斷及鑒別診斷,處置 預(yù)防 進(jìn)展,妊娠合并急性病毒性肝炎,肝炎種類,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,己肝 庚肝,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠時肝功變化,血清蛋白 血清

12、膽固醇及脂類 血清總膽紅素,血清轉(zhuǎn)氨酶 凝血因子 BSP試驗,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）,不增加對肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）,妊娠早、中期 妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān),妊娠晚期 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高,妊娠合并急性病毒性肝炎,肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主),宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時傳播 產(chǎn)后傳播 父嬰傳播,妊娠合并急性病毒性肝炎,診 斷,流行病學(xué)病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 妊娠合并肝炎的類型,妊娠合并急性病毒性肝炎,

13、病毒血清學(xué)檢查,抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+),妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并肝炎的類型,急性肝炎 慢性活動性肝炎 急性重癥肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎,診斷（重肝診斷要點(diǎn)）,黃疸加深 鼓腸腹水 肝性腦病 肝功重創(chuàng),腎功衰竭 凝血功能障礙 實驗室檢查,妊娠合并急性病毒性肝炎,鑒別診斷,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害,妊娠合并急性病毒性肝炎,處 置,原則 休息營養(yǎng)保肝對癥 重肝處理要點(diǎn) 保肝，預(yù)防腦病及DIC,妊娠

14、合并急性病毒性肝炎,產(chǎn)科處置,預(yù) 防,乙肝的預(yù)防 加強(qiáng)宣教 圍產(chǎn)保健 免疫預(yù)防,丙肝的預(yù)防 管理傳染源 切斷傳播途徑 保護(hù)易感人群,妊娠合并急性病毒性肝炎,新生兒出生后,足月兒,12h內(nèi)肌注HBIG，3針方案,乙肝,3針方案,無需隨訪,7-12月齡隨訪,非乙肝,正規(guī)預(yù)防后新生兒保護(hù)率,“小三陽” 98%-100% “大三陽” 85%-95%,經(jīng)過正規(guī)預(yù)防后的新生兒均可母乳喂養(yǎng),最新進(jìn)展.,應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測乙肝病毒宮內(nèi)感染.,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus,概 念,妊娠期間的糖尿病有兩種情況： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿

15、病的患者妊娠 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué),在美國的發(fā)生率為2%5% 我國的發(fā)生率為1%5%，近年來有明顯的增高趨勢 GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會增加，所以必須引起重視,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10% 胎兒從母體獲取葡萄胎增加 孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增

16、加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加 雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降 為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對孕婦的影響,高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%30% 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍 未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對孕

17、婦的影響,羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血 易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 GDM孕婦再次妊娠時的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%69%,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對胎兒的影響,巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%42% 胎兒生長受限（Fetal Growth Restriction FGR）的發(fā)生率為21% 易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn) 胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒易發(fā)生低血糖,妊娠合并糖尿病,診 斷,診斷依據(jù) （1） 病史 （2） 臨床表現(xiàn) （3） 實驗室檢查,妊娠合并糖尿病,病 史,具

18、有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。,妊娠合并糖尿病,臨床表現(xiàn),應(yīng)警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”癥狀 即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征 孕婦體重90 本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者,妊娠合并糖尿病,實驗室檢查,尿糖測定 空腹血糖測定： 空腹血糖5.1mmol/L者，可診斷為糖尿病,妊娠合并糖尿病,實驗室檢查,糖篩查試驗： 50g糖篩查，1小時血糖值7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗 OGTT： 75g糖耐量試驗 任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)即診斷 具有高危因素者，首次OGTT正常，必要時晚孕期重復(fù),妊娠合并糖尿病,OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖 5.1mmol/L 服糖后1小時血糖 10.0mmol/L 服糖后2小時血糖 8.5mmol/L,處 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ： 空腹血糖控制在3.35.3mmol/L 餐前30min：3.35.3mmol/L 餐后2h：4.46.