急性心力衰竭新進展及目標治療.ppt

1、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 付研,急性心力衰竭新進展 及臨床實踐,AHF定義,急性心力衰竭(AHF)是一種臨床綜合征，伴有 心輸出量減少 組織低灌注 肺毛細血管楔壓(PCWP)增加 組織充血 臨床上包括 新發(fā)的AHF（既往無明確的心功能不全病史） 慢性心力衰竭（CHF）急性失代償（ADHF） 大多數(shù)為CHF急性失代償,高血壓性心臟病,冠心病,心肌炎、心肌病,其他：糖尿病 甲亢性心臟病、心律失常等,心臟瓣膜病,先天性心臟病,心力衰竭是各種心血管病的最后戰(zhàn)場,各種心血管病的終末階段,病情復雜、治療難度大,HF,人口老齡化，心衰發(fā)病率逐年增加,各種基礎心臟疾病導致HF,全球心衰患者總量：2250萬

2、,200萬/年,5年存活率 心衰 = 腫瘤,我國成年人心衰的患病率為0.9%，目前3574歲成年人中仍約有400萬的心衰患者，并呈逐年上升趨勢。,心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。在近20年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風濕性心臟病則從34.4%降至18.6%;入院時的心功能都以級居多，且多為慢性心衰急性加重。,流行病學,HF的分類,2008ESC指南在對心力衰竭分類時特別強調(diào)了時間的重要性， 即分為：新發(fā)心力衰竭、短暫性心力衰竭和慢性心力衰竭,HF的分類,收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個患者,心力衰竭的分期,2009A

3、CC/AHA,2008ESC指南的HF定義,首次涵蓋慢性和急性HF,更為全面和明確的定義HF,體現(xiàn)了對心臟結(jié)構(gòu)和功能重要性的充分認識,AHF分級與危險評估,Killip分級適用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭),AHF分級與危險評估,Forrester分級 也是由急性心肌梗死患者發(fā)展起來的，根據(jù)臨床特點和血流動力學特征分為4級 臨床上根據(jù)外周低灌注(脈搏細速、皮膚濕冷、末梢發(fā)紺、低血壓、心動過速、譫妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片異常)進行臨床分級 根據(jù)心臟指數(shù)降低(2.2L/min/)和肺毛細血管壓升高(18mmHg)進行血流動力學分級 組的死亡率為2.2%，組為10.1%，組為22.4%，組

4、為55.5%,Forrester分級,肺水腫,PCWP 18mmHg,組 織 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水腫,低血容量,利尿劑 血管擴張劑,BP正常：血管擴張劑 BP：正性肌力藥、升壓藥,輸液治療,臨床體征、血流動力學,AHF分級與危險評估,“臨床嚴重性”分級: 根據(jù)末梢循環(huán)(灌注)和肺部聽診(充血的表現(xiàn))進行臨床嚴重性分級。分為 級(A組)(皮膚干、溫暖) 級(B組)(皮膚濕、溫暖) 級(L組)(皮膚干冷) 級(C組) (皮膚濕冷),可疑AHF的診斷程序,Assess type,severity and aetiology using

5、selected investigations,2008ESC,關于診斷,AHF是臨床診斷，主要根據(jù)癥狀和體征,關于診斷,AHF危險因素,關于診斷,ECG: all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when ejection fraction (EF) 35% detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strengt

6、h of Evidence=B chest X-ray examination: all patients with HF is recommended 快速反映心臟結(jié)構(gòu),肺淤血情況以及治療效果 胸部X線檢查:左心衰竭與感染性肺病的鑒別; 肺部CT(平掃或增強)和同位素檢查:明確病變性質(zhì)和診斷大面積肺栓塞; CT或經(jīng)食道超聲和MRI檢查:主動脈夾層的診斷 Strength of Evidence=B,關于診斷,實驗室檢測 動脈血氣分析: 判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴重AHF患者水平均有一定下降； 無創(chuàng)性脈搏血氧和etCO2檢測通?？商娲鷦用}血氣分析，但低心輸出量和

7、血管收縮性休克狀態(tài)時不適用 證據(jù)水平C級 血漿B型尿鈉肽(BNP) ： 急診AHF的快速診斷方法，可對呼吸困難進行鑒別診斷 推薦診斷基線是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有診斷CHF意義,BNP與NT-proBNP的診斷價值,心源性？,肺源性？,BNP,BNP與NT-proBNP,檢測利鈉肽（BNP和NT-proBNP）有助于評估HF診斷不確定的急診患者，對于危險分層有意義（證據(jù)級別：A）（2009ACC/AHA）,BNP和NT-proBNP顯著升高提示預后不良,BNP與預后,BNP是死亡率及治療效果的獨立預測因素,BNP和NT-proBNP顯著升高提示預后

8、不良,檢測利鈉肽（BNP和NT-proBNP）有助于評估HF診斷不確定的急診患者，對于危險分層有意義（證據(jù)級別：A）（2009ACC/AHA）,AHF的診斷評估,超聲心動圖,BNP / NT-proBNP,對于不清楚是否由HF導致的呼吸困難的患者，應測定BNP或NT-proBNP的濃度(2009ACC/AHA),AHF的治療,AHF的治療目標,AHF的治療目標及原則,目標: 主要-使肺血減少; 次要-使組織器官供血改善 原則： 使回心血減少; 使左心排血增加(忌右心排血增加); 糾正急性心衰并發(fā)癥-呼衰。,初始處理流程,氧和輔助通氣,57歲男性，有CHF病史，出現(xiàn)嚴重呼吸急促,雙下肢水腫及少尿

9、。 查體： HR 120次分，BP 185110mmHg，RR 30次分，SaO2 85% 大汗 雙側(cè)濕羅音 心動過速 水腫,病例1,AHF搶救流程,止痛、鎮(zhèn)靜,診斷明確的嚴重心力衰竭患者應早期應用嗎啡治療，尤其是對那些伴有焦慮及呼吸困難的患者。 嗎啡可引起靜脈舒張和緩和的動脈擴張并降低心率。在多數(shù)試驗中，在靜脈通路建立后立即給予嗎啡2.5-5mg，必要時可重復這一劑量。 減輕AHF患者呼吸困難等癥狀，并可加強無創(chuàng)通氣的效果,止痛、鎮(zhèn)靜,用于早期治療嚴重AHF，尤其是躁動、呼吸困難、焦慮或胸痛的患者 2008ESC指南指出： 使用中應該監(jiān)測呼吸； 對于存在低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯、二氧化

10、碳潴留的患者應該謹慎,AHF搶救流程,氧和輔助通氣,以下哪種給氧方式更恰當？,NIPPV降低死亡率與插管率,CPAP與BiPAP的比較,兩者效果相同 CPAP=BiPAP 死亡率 氣管插管率 急性心肌梗死發(fā)生率 無創(chuàng)通氣的適應癥 嚴重呼吸困難癥狀 SaO290% 有創(chuàng)機械通氣適應癥 適用于AHF所致的呼吸肌疲勞，血管擴張劑、CPAP、BiPAP無效者,無創(chuàng)通氣,NIV 在每一位急性心源性肺水腫和高血壓性AHF患者中應該盡早考慮 能夠改善包括呼吸困難在內(nèi)的臨床癥狀 NIV可以改善左室功能，減輕左室后負荷,2008ESC,CPAP與BiPAP,AHF搶救流程,心律失常的處理,灌注適當,灌注差,心動

11、過緩,2005年心肺復蘇指南,癥狀持續(xù),是,窄,寬,規(guī)則,不規(guī)則,規(guī)則,不規(guī)則,能,不能,心動過速,2005年心肺復蘇指南,2008ESC HF合并房顫的處理,AHF搶救流程,利尿劑,病例：患者院外口服40mg/d的呋塞米維持治療，應該靜脈給予多大劑量的利尿劑作為初始搶救措施？選擇哪種利尿劑為最佳選擇? 20mg 40mg 80mg 160mg,利尿劑如何應用？,血管擴張劑,硝酸酯類 擴張動靜脈 心肌缺血時推薦使用 快速起效 半衰期短 副作用小,大劑量硝酸酯類的安全性和有效性,3mg iv Q5min 未出現(xiàn)需要治療的低血壓 未出現(xiàn)SBP85mmHg,大劑量的硝酸酯類與小劑量的利尿劑聯(lián)合 優(yōu)于

12、 大劑量的利尿劑與小劑量的硝酸酯類組合,硝酸酯類劑型與劑量的選擇,硝酸甘油貼膏 吸收曲線不確定 起效緩慢 舌下含服硝酸甘油 相當于60-80ug/min 靜脈應用硝酸甘油 開始于20ug/min，迅速增加至癥狀改善，或MAP下降30%，或MAP低于90mmHg,硝普鈉,作用機制 產(chǎn)生一氧化氮和亞硝基硫醇(刺激細胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶(cGMP)增加) 小動脈，小靜脈均勻擴張劑，有直接擴張冠狀動脈作用 用法與用量 通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入 初始劑量為12.5g/min，每5min增加5-10g，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止 維持量50g-100g/m

13、in， 滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應用，具有最佳的協(xié)同作用，一般用3-5天。,硝普鈉,適應癥 冠心病、高血壓性心臟病合并左心衰; 主動脈瓣或二尖瓣關閉不全導致的HF; 重度心力衰竭在正規(guī)的強心、利尿劑等治療基礎上仍不能控制時; 慢性心衰急性惡化時; 禁忌癥 低血容量未糾正前; 單純瓣膜狹窄所致的心力衰竭; 嚴重肝腎功能障礙者。,硝普鈉,注意事項 禁忌突然停藥,以免造成心停跳或加重泵衰竭。 小劑量開始，持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減量 。 停藥前加服口服的血管擴張劑ACE-I制劑及-受體拮抗劑。 不良反應 低血壓狀態(tài)。 氰化物性反應，需監(jiān)測血中硫氰酸鹽水平，出現(xiàn)惡心，嘔吐，大汗，頭暈

14、時應警惕中毒。,奈西利肽 Nesritide,抑制交感神經(jīng)興奮性,抑制腎上腺素分泌 抑制醛固酮合成釋放,擴張血管 抑制內(nèi)皮素分泌,穩(wěn)定心臟微環(huán)境 抗心臟重塑,利尿排鈉 抑制腎素合成釋放,抑制細胞肥厚增生,BNP,BNP,BNP,CNP,BNP,生物效應和病理情況下的心臟保護作用,奈西利肽 Nesritide,奈西利肽Nesritide,利鈉、利水、擴張血管和冠狀動脈，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的作用 急性充血性失代償性心力衰竭（FDA）,ADHERE研究 奈西利肽降低AHF住院期間病死率的作用優(yōu)于米力農(nóng)和多巴酚丁胺,奈西利肽能改善AHF患者的癥狀與血流動力學狀態(tài)，與多巴酚丁胺比較，明顯減少嚴重心律失常的發(fā)

15、生。,應用奈西利肽血肌酐水平呈劑量依賴性升高，30天病死率有增加趨勢（薈萃分析資料） FUSION II研究顯示與安慰劑組比較，奈西利肽靜脈滴注12周沒有升高血肌酐也沒有增加病死率,腎功能,預后,?,輕裝加速 利尿劑、血管擴張劑,采取的措施,病例1,利尿劑,硝酸酯類,大劑量應用,大劑量是安全有效的,既往史 糖尿病史20年,糖尿病腎病2年，高血壓20年，心房顫動10年。,病例2,患者張某，男，68歲，退休,癥狀 間斷胸悶、氣短2年，伴雙下肢水腫,長期口服速尿40mg/日。10日來少尿，呼吸困難不能平臥，全身高度浮腫，伴惡心，納差。,腹軟，右上腹壓痛、無反跳痛；肝肋下3cm,劍突下5cm；脾未觸及

16、，移動性濁音（+）；雙下肢水腫（+）,病例2,血壓195/120mmHg，神志清楚，頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音,心界向兩側(cè)擴大。心音低鈍，心率128次/分，心律絕對不齊；心尖部及劍下可及3/6級收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)可及舒張期雜音,查體,超聲心動圖：全心擴大、二尖瓣及三尖瓣關閉不全(中度)，左室收縮功能減退 ，EF35%。,病例2,生化常規(guī)：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白 22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿。,血常規(guī)：W

17、BC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。,心電圖：心房顫動，心室率128次/分，ST-T改變,輔助檢查,胸片：左肺野透亮度減低，右側(cè)水平裂增厚，雙肺陳舊性病變，心影增大，建議超聲檢查除外心包積液。,病例2,1、糖尿病腎病V期，腎功能不全，少尿，大量蛋白尿，嚴重低蛋白血癥，低鈉血癥（稀釋性）。 2、腎性貧血，血色素59g/l 3、急性心衰，快速心房顫動，心室率128次/分 4、頑固性高血壓，難治性水腫,病例2 特點,快速房顫？,頑固性高血壓？,難治性水腫？,病例2 治療難題,重癥腎性貧血？,復雜病例2中什么是心

18、衰的 始動因素,哪些情況又是心衰出現(xiàn)后的 繼發(fā)改變,如何尋找治療的 突破點,以上4個臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導致了心衰的復雜性與難治性,快速房顫？,頑固性高血壓？,難治性水腫？,病例2 利尿降壓是關鍵,重癥腎性貧血？,復雜病例2 利尿劑如何使用,稀釋性低鈉血癥補鈉 如何補鈉,降壓藥物的選擇 平穩(wěn)，改善腎循環(huán)，雙通道排泄,以上4個臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導致了心衰的復雜性與難治性,利尿劑的臨床應用： 利尿劑用于體循環(huán)容量負荷過重的AHF患者 給予負荷量后持續(xù)靜脈滴注比單一彈丸式給藥更有效 噻嗪類和螺內(nèi)酯可與袢利尿劑聯(lián)合應用，與單一藥物大劑量相比，小劑量聯(lián)合應用更有效，而且

19、副作用更小。 與增加利尿劑劑量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應用，更有效，而且副作用更小。,靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應首選應用 2008ESC Class I，level B,病例2 回顧指南,袢利尿劑觀察性研究曾提示，大劑量袢尿劑升高患者心衰和腎功能惡化風險 Cochrane系統(tǒng)評價認為持續(xù)優(yōu)于間歇靜脈滴注給藥 新發(fā)布的DOSE試驗結(jié)果表明，持續(xù)或間歇靜脈滴注的療效和安全性相仿；但大劑量增加暫時性腎功能改變，未增加臨床事件（死亡、再住院等） 該試驗有助于消除上述2項疑問,病例2 最新進展,嚴格限制輸液量(250ml/day) 靜脈應用托拉塞米

20、（劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量一般不超過300mg/日）白蛋白小心使用。 積極降壓 糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測電解質(zhì)變化. 糾正貧血，限蛋白飲食，予開同補充必需氨基酸,治療策略,嚴格限制輸液量(250ml/day)，3%氯化鈉10mml/h 間斷補充白蛋白，糾正低嚴重低蛋白血癥及電解質(zhì)失調(diào) 托拉塞米靜脈負荷20mg后100-300mg持續(xù)泵入 。,控制血壓：烏拉地爾通常靜脈滴注100400ug/min， 可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。,強心藥物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制劑 氨茶堿0.5/日持續(xù)靜脈泵入,12小時左右尿量 由10ml/h增加 至150ml/h Bp降至130/80

21、mmHg HR維持在85次/分 一周內(nèi)浮腫逐漸消退 血漿肌酐降至 275umol/L 臨床癥狀改善,應用促紅素及補充鐵劑糾正貧血,治療,限制輸液量，糾正低鈉血癥，(高滲鹽水泵入）低蛋白血癥。,治療關鍵有效利尿。消除水腫，改善心功能。以上三泵聯(lián)合應用可有效改善腎臟循環(huán)，更有效利尿、改善心功能。,洋地黃類正性肌力藥物靜脈選擇毒毛旋花子甙K。,血管擴張劑選擇烏拉地爾，為雙通道排泄，有效平穩(wěn)降壓使用更為安全。,給予負荷托拉塞米后，24小時持續(xù)泵入，根據(jù)尿量調(diào)整劑量。大劑量的襻利尿劑應用托拉塞米更安全，有效。,病例2救治體會,利尿劑,用于體循環(huán)容量負荷過重的AHF患者 給予負荷量后持續(xù)靜脈注入比單一彈丸

22、式給藥更有效 噻嗪類和螺內(nèi)酯可與袢利尿劑聯(lián)合應用，與單一藥物大劑量應用相比，小劑量聯(lián)合用藥更有效，而且副作用更少 與增加利尿劑用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺或硝酸酯類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應用，更有效且副作用更少,靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應首選應用 2008ESC Class I，level B,利尿劑,對于存在顯著液體超負荷的心衰住院患者，應靜脈使用袢利尿劑。在急診室或門診應即刻開始治療，因為早期干預可改善失代償性心衰住院患者的預后,若患者平時正接受袢利尿劑治療，則靜脈起始劑量應等同于或超過每日的口服劑量。應連續(xù)評估尿量及充血性癥狀和體征，并相應調(diào)整利尿劑用量以緩解癥狀

23、，減少細胞外液容量,對于EF 正常及降低的所有HF住院患者， 應將靜脈利尿劑改為口服，同時注意口服利尿劑的用量，并監(jiān)測電解質(zhì),呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥.,2009ACC/AHA, 2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南,利尿劑,難治性心力衰竭或利尿劑抵抗 給予負荷量后持續(xù)靜脈注入比單一彈丸式給藥更有效 噻嗪類和螺內(nèi)酯可與袢利尿劑聯(lián)合應用，與單一藥物大劑量應用相比，小劑量聯(lián)合用藥更有效，而且副作用更少 與增加利尿劑用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺

24、或硝酸酯類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應用，更有效且副作用更少,利尿劑抵抗,延遲起效,靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應首選應用 2008ESC Class I，level B,利尿劑在ADHF患者中作用減低,延遲起效 45-120min 降低療效 “利尿劑抵抗”,從原尿到終尿,原尿 18L,腎小球濾過,近曲小管,67 Na+、K+、Cl-、水 85NaHCO3- 全部葡萄糖、氨基酸,遠曲小管和集合管,髓 袢,等滲重吸收,20 Na+、K+、Cl-、水,非等滲重吸收 各段對水通透性有差異,12 Na+、Cl- 不同量的水,H+、Na-,高滲重吸收,分泌,體液調(diào)節(jié),終尿約1.8L,作

25、用 位 點,三種利尿劑的特點,襻利尿劑 臨床應用指證,急性左心衰 抑制PGE2的降解，擴張肺血管 該作用先于利尿作用 靜脈用藥12min即出現(xiàn)顯著效果 LVEDP、PAP、RAP下降 托拉塞米作用好于呋塞米,右心房壓力,托拉塞米 呋塞米 前 后 前 后 11.7 + 7.0 5.6 + 6.2 9.9 + 6.0 8.2 + 6.2 * 19例冠心病引起的心力衰竭 * 分別給予托拉塞米或呋塞米20mg靜脈注射,接受托拉塞米與呋塞米/其他利尿劑 治療的病人平均血鉀水平比較,The European Journal of Heart Failure 4(2002) 507513,Am.J.Med.

26、2001,111:51320,托拉塞米與呋塞米治療心衰的再住院率,Eur J heart Fail. 2002; 4:507-13.,托拉塞米更有效的改善心臟功能, 降低低鉀發(fā)生率和死亡率.,托拉塞米與呋塞米治療心衰比較,嚴重心衰靜脈用袢利尿劑劑量,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭診斷治療指南修訂第27頁,托拉塞米治療心衰新進展,最近研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者心臟內(nèi)產(chǎn)生醛固酮，并且醛固酮合酶基因在心肌內(nèi)表達。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,對心肌有保護作用. RAAS的激活促進心肌重構(gòu)和心衰進程。Yamato等報道托拉塞米比呋塞米更能有效減少慢性心衰患者的左心室重構(gòu)。且更有意義的是據(jù)Lopez等

27、報道，與呋塞米不同，托拉塞米對慢性心衰患者具有逆轉(zhuǎn)心肌纖維化和減少膠原合成能力。與呋塞米相比托拉塞米能夠改善左心室容積和心肌功能，從而改善心衰的癥狀。,Heart 2006;92:143440,AHF患者的監(jiān)測,AHF推薦定期監(jiān)測的項目,Frequency,Value,Specifics,At least daily,Weight,Determine after voiding in the morning Account for possible increased food intake due to improved appetite,At least daily,Fluid intak

28、e and output,More than daily,Vital signs,Including orthostatic blood pressure,At least daily,Signs,Edema Ascites Pulmonary rales Hepatomegaly Increased jugular venous pressure Hepatojugular reflux Liver tenderness,At least daily,Symptoms,Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Nocturnal cough Dyspnea

29、 Fatigue,At least daily,Electrolytes,Potassium Sodium,At least daily,Renal function,BUN Serum creatinine,Strength of Evidence = C,ACEI,降低 心臟前負荷 心臟后負荷 MAP 增加 CO SV 不影響HR,新指南關于ACEI在AHF中的評價,在AHF的早期穩(wěn)定作用中并不應用ACEI。 由于AHF和伴有心衰癥狀或左室收縮功能障礙的急性心肌梗死患者具有發(fā)展為CHF的高危因素，ACEI應盡早應用。 關于病人的選擇和開始使用ACEI的時間尚有爭論，但總體認為應該盡早使用。

30、 ACEI的最初劑量應較低，在48小時內(nèi)監(jiān)測血壓和腎功，待穩(wěn)定后逐漸增加劑量。開始后治療至少持續(xù)6周。,2008ESC Class I，Level A,ACEI禁忌證,絕對禁忌 血管神經(jīng)性水腫、 無尿性腎功能衰竭 妊娠 相對禁忌 雙側(cè)腎動脈狹窄 腎功能不全（血肌酐3mg/dl或用藥后增加30%） 高血鉀（5.5mmol/dl） 低血壓（收縮壓90mmHg）,受體阻滯劑,有明顯AHF和肺底部啰音癥狀者，慎用-受體阻滯劑 伴隨心肌缺血和心動過速者，可考慮靜脈應用美托洛爾。 Class IIa，level B,在進展性AHF穩(wěn)定后的AMI的患者，-受體阻滯劑應盡早應用 Class IIa，level

31、 B,在CHF患者，-受體阻滯劑應在急性發(fā)作穩(wěn)定后開始應用(通常在4天后) Class IIa，level B,改善長期預后,2008ESC,AHF搶救流程,前負荷的評估與糾正,低血壓狀態(tài)CI2.2，PAWP 12,容量負荷（250ml/30min）,CI2.2，PAWP 12,重復負荷量,CI2.2，PAWP 18,繼續(xù)靜脈補液，觀察變化,PAWP18,CI2.2,CI2.2,利尿劑+ 正性肌力藥,利尿劑,AHF合并血容量不足,PAWP18mmHg,嚴密監(jiān)測下擴容,PAWP18-20mmHg CI增加,繼續(xù)補液,CI不升或 PAWP20mmHg,停止補液 正性肌力藥,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測下的A

32、HF治療,AHF搶救流程,正性肌力藥物,用于周圍循環(huán)血液灌注不足，如低血壓、腎功能不全，合并或不合并應用最佳劑量利尿劑和血管擴張劑無效的淤血和肺水腫,潛在危險是增加了氧需求量和鈣負荷，應謹慎應用,CLASS a， Level B,負重加鞭,2008ESC,AHF正性肌力藥的應用策略,2008ESC,收縮壓,左室充盈壓,1個月數(shù)據(jù)包括100患者，6個月數(shù)據(jù)包括91患者。 * 與對照組比較P = 0.10，與多巴酚丁胺組比較P = 0.04 * 與多巴酚丁胺組比較P = 0.0001，與對照組比較P = 0.04,多巴酚丁胺與死亡率,長期靜脈輸注正性肌力藥物可能有害，不推薦用于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，僅用于經(jīng)標準藥物治療，病情仍不穩(wěn)定的終末期心衰患者 2009ACC,正性肌力藥物的用法,2008ESC,長期靜脈輸注正性肌力藥物可能有