快速康復(fù)在胸外科的應(yīng)用參考幻燈片.ppt

1、快速康復(fù)在胸外科的應(yīng)用,包沙日娜,1,快速康復(fù)的起源,20世紀(jì) 70年代 ,歐美國(guó)家被提出，最初用于急診病人的救治，通過一系列特別措施使病人得到快速入院和治療 1 。 1997年丹麥外科醫(yī)生 Wilmore和 Kehlet將快速康復(fù)理念應(yīng)用于外科手術(shù)，提出快速康復(fù)外科概念 ,手術(shù)中進(jìn)行探索,取得了良好效果 2 ,2,是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，主要包括快速通道麻醉(fast-track anesthesia，fTrA)、微創(chuàng)技術(shù)(MIS)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理(如術(shù)后早期進(jìn)食、運(yùn)動(dòng))等，來減少患者生理和心理應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)目的3-5。,快速康復(fù)外科（fas

2、t track surgery, FTS）,快速康復(fù)的概念,3,4,快速康復(fù)在胸外科的應(yīng)用,01,02,03,04,05,06,07,08,09,圍術(shù)期心理護(hù)理,胸腔引流管的管理,術(shù)后鎮(zhèn)痛,手術(shù)技術(shù),圍術(shù)期呼吸功能和體位鍛煉,術(shù)前免灌腸方案的應(yīng)用,術(shù)前禁食方法及圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng),胃管留置 與胃腸減壓,麻醉管理,01,03,04,05,06,07,08,09,02,5,1.圍術(shù)期心理護(hù)理,圍術(shù)期心理護(hù)理是快速康復(fù)外科的重要組成部分。 有研究顯示約有80.7%手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮, 68%手術(shù)患者產(chǎn)生抑郁, 不能很好配合手術(shù), 增加手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護(hù)理(包括入院宣教和術(shù)后指

3、導(dǎo)) 對(duì)臨床治療可起到輔助和促進(jìn)作用, 有利于患者的恢復(fù)。,6,術(shù)后早期鍛煉,戒煙,肺功能訓(xùn)練,術(shù)前建議有氧運(yùn)動(dòng),04,03,02,01,2. 圍術(shù)期呼吸功能和體位鍛煉,7,3. 術(shù)前免灌腸方案的應(yīng)用,Slim K等作者研究表明 ,術(shù)前灌腸會(huì)增加患者不適 ,導(dǎo)致腸道菌群移位 ,水電解質(zhì)紊亂 ,甚至影響到術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定 6。 鐘就娣等 7 臨床研究提示，免灌腸組食管癌手術(shù)病人的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、 肛門排氣時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組患者 ,術(shù)后腹痛、腹脹、吻合口瘺、胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低 ，說明食管癌手術(shù)患者術(shù)前免灌腸是安全可行的 ,可以減少患者的不適感、 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、 縮短患者的住

4、院時(shí)間、 減少醫(yī)療費(fèi)用的支出 ,符合快速康復(fù)的外科理念。,8,4.術(shù)前禁食方法與胃腸減壓,傳統(tǒng)胸外科通常要求術(shù)前晚進(jìn)流食 ,術(shù)前 68h禁食 ,禁食的主要目的是為了防止麻醉后嘔吐引起吸入性肺炎。 近年來的多項(xiàng)臨床研究證明 ,在胃功能正常的情況下 ,進(jìn)食固體食物 6 h后胃可排空 ,液體食物2 h內(nèi)即可排空。 而傳統(tǒng)上采用的隔夜禁食后手術(shù) ,對(duì)機(jī)體造成較大消耗和較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng) ,可嚴(yán)重破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 8 。 食管手術(shù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，傳統(tǒng)大多采用靜脈營(yíng)養(yǎng)。但靜脈營(yíng)養(yǎng)價(jià)格昂貴副作用多。此外，靜脈營(yíng)養(yǎng)由于胃腸道無食物的刺激,膽囊收縮素分泌減少,從而易導(dǎo)致膽汁淤積和肝功能損害。 國(guó)內(nèi)多組食管癌手術(shù)FTS研

5、究 9-10，術(shù)后均采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在術(shù)后當(dāng)日或次日經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴入營(yíng)養(yǎng)液，排氣后即開始經(jīng)口進(jìn)流食。,9,5.胃管留置與胃腸減壓,食管手術(shù)術(shù)前常規(guī)使用胃腸減壓 ,以減輕術(shù)后胃潴留及腹脹程度 ,降低吻合口瘺發(fā)生率。但留置胃管常給患者帶來巨大痛苦 ,加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng) ,明顯延遲正常胃腸功能恢復(fù)。 有研究表明 ,胃腸減壓管會(huì)降低食管下端括約肌的張力 ,促使消化液反流 ,導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，此外 ,鼻胃管本身對(duì)鼻腔和咽部的刺激 ,會(huì)導(dǎo)致患者的不適感 ,從而引發(fā)惡心、 嘔吐。 Nelson等 11 研究顯示 ,常規(guī)留置胃腸減壓并未減少消化道手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥 ,建議選擇性應(yīng)用。,10,6.麻醉管理,與FTS

6、相適應(yīng)的快通道麻醉能夠?yàn)榭焖倏祻?fù)外科提供最好的手術(shù)條件 ,加速麻醉后的恢復(fù) ,避免術(shù)后的并發(fā)癥 ,減輕術(shù)后疼痛 ,降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng) ,是開展快速康復(fù)外科的必要保障。 有作者認(rèn)為 12 ，術(shù)中體溫下降可導(dǎo)致術(shù)后切口感染幾率增加 ,誘發(fā)心律失常。持續(xù)術(shù)中低溫可導(dǎo)致多器官功能損害 ,凝血障礙 ,術(shù)中失血量、 病死率顯著增加。采用手術(shù)初始階段即啟動(dòng)空氣加熱器維持手術(shù)室溫度 30 ;手術(shù)臺(tái)床墊加熱保暖;輸液時(shí)采用加熱裝置以維持頭部和上肢體溫 ,使用溫?zé)岬臒o菌生理鹽水 (40 )沖洗胸腹腔等措施可使患者中心溫度始終維持在 35 以上 ,從而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) ,有效保護(hù)臟器功能。,11,7.手術(shù)技術(shù),采用微

7、創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，包括腔鏡技術(shù)、小切口手術(shù)、綜合無血術(shù)野以及近來出現(xiàn)的無血手術(shù)技術(shù)，能最大限度降低手術(shù)刺激所造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng) ,病人才有可能在術(shù)后快速康復(fù)。 機(jī)械吻合及切割能縮短手術(shù)時(shí)間，胸腔鏡手術(shù)已被證實(shí)能加快病人康復(fù)、 縮短病人住院時(shí)間 ,不增加并發(fā)癥的發(fā)生。,12,8.術(shù)后鎮(zhèn)痛,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者快速康復(fù)的重要條件 。 減少疼痛應(yīng)激 ,有利于患者早期下床活動(dòng) ,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。陳國(guó)強(qiáng)等16 采用多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方式 ,在患者自控鎮(zhèn)痛 ( PCA)基礎(chǔ)上 ,加用 48 h持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、 NSAIDS貼膜鎮(zhèn)痛技術(shù) ,獲得了較好的鎮(zhèn)痛效果 ,有效促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)與咳嗽排痰 ,

8、降低了心肺功能障礙的發(fā)生率。,13,9.胸腔引流管的管理,傳統(tǒng)上胸部引流管的拔除指征為24 h引流量小于50 -100mL，常常導(dǎo)致胸引管留置時(shí)間過長(zhǎng)。胸引管作為異物插入胸腔內(nèi)，本身就會(huì)刺激胸膜漏出更多液體，由于與外界相通，留置時(shí)間越長(zhǎng)，增加感染的幾率越大，同時(shí)，胸引管會(huì)限制與之相接觸的局部肺復(fù)張，并隨呼吸運(yùn)動(dòng)刺激肺臟層神經(jīng)末梢，使病人為避免疼痛和不適而減小呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，增加肺不張的發(fā)生。 趙光強(qiáng)等13 認(rèn)為在觀察24 h內(nèi)胸引量有減少的趨勢(shì)后，即可拔除胸引管，減輕胸引管所帶來的胸部并發(fā)癥。,14,外科技術(shù)發(fā)展方向,縮短住院日,減少并發(fā)癥,安全可靠,提供更好的醫(yī)療服務(wù),降低再住院率,展望未來F

9、TS觀念的萌生與發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)盡力降低手術(shù)治療對(duì)病人引起的應(yīng)激反應(yīng), 加速病人的康復(fù),15,參考文獻(xiàn), 1 Price DL. Fast track and new methodol ogy in hos p ital p lanning and construction . Hosp Prog, 1972, 53 (6) : 50-57. 2 WILMORE D W. From cathberts on t o fast2track surgery: 70 years of p rogressi on in reducing stress in surgerical pa

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