脊髓損傷護(hù)理查房.ppt

1、脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理,2014年6月,Company Logo,概述,脊髓損傷（SCI）是指由于外傷或疾病等因素引起的脊髓 結(jié)構(gòu)和功能的損害，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng) 功能障礙。 脊柱損傷：指脊柱受到直接或間接暴力所致的脊柱骨折、 關(guān)節(jié)脫位及相關(guān)韌帶損傷。,病因,一、外傷性（84%） 1、交通事故（45.4）： 撞車、翻車、 急剎車（揮鞭樣損傷） 2、高空墜落（16.8）： 建筑、自殺、意外 3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3）： 體操、跳水 4、暴力：刀、槍、棍棒 5、誘因：頸椎間盤的變性 改變，至椎管狹窄,二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折 2、脊髓炎癥 3、脊髓血管栓塞 性別：男性

2、多見(jiàn) 男：女=5：1（國(guó)外） 2.4-4：1（國(guó)內(nèi)） 年齡：年輕人多見(jiàn)， 16-30歲（ 50%以上）,Company Logo,脊髓的結(jié)構(gòu),Company Logo,脊髓的結(jié)構(gòu),Company Logo,脊髓的功能,Company Logo,分 類,按損傷部位和程度分類 脊髓震蕩 脊髓休克 脊髓損傷 馬尾神經(jīng)損傷。,分 類,按損傷程度分類 完全性：在脊髓損傷平面以下至最低位骶段，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的完全消失。 不完全性：骶段保留部分感覺(jué)或/和運(yùn)動(dòng)功能. （骶部的感覺(jué)功能包括肛門皮膚粘膜連接處或深部肛門有感覺(jué)，或肛門外括約肌有自主收縮）,Company Logo,臨床表現(xiàn),1、脊髓損傷 2、脊髓圓

3、錐損傷 3、馬尾神經(jīng)損傷,Company Logo,臨床表現(xiàn),1、脊髓損傷 在脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)馳緩性癱瘓，運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失，有感覺(jué)喪失平面及大小便不能控制，2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性椎體束征，胸端脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱，上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱由于脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢表現(xiàn)為馳緩性癱瘓，下肢仍以痙攣性癱瘓。,Company Logo,臨床表現(xiàn),2、脊髓圓錐損傷 正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰 椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感

4、覺(jué)缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障 礙，兩下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)仍保留正常。 3、馬尾神經(jīng)損傷 馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第1骶 椎下緣，馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的。表現(xiàn)為損傷平 面以下馳緩性癱瘓，有感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙及括約肌功 能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒(méi)有病理性椎體束 征。,主要功能障礙,運(yùn)動(dòng)障礙 肌力改變 肌張力改變 反射功能改變 感覺(jué)障礙 痛溫覺(jué) 觸壓覺(jué) 本體覺(jué),括約肌功能障礙 痙攣性或反射性膀胱 無(wú)力性或非反射性膀胱 自主神經(jīng)功能障礙,Company Logo,Company Logo,康復(fù)護(hù)理評(píng)定,損傷平面的評(píng)定 損傷程度的評(píng)定 ADL評(píng)定 心理評(píng)定,運(yùn)

5、 動(dòng) 功 能 評(píng) 分,Company Logo,感 覺(jué) 檢 查 項(xiàng) 目,Company Logo,Company Logo,脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí) (國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì)),Company Logo,Barthel ADL指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及方法,脊髓損傷康復(fù)目標(biāo),目的：利用醫(yī)學(xué)為主的康復(fù)手段，設(shè)法使患者的功能恢復(fù)到最大的限度，以便使他們重返社會(huì)，過(guò)一種接近正?；虮容^正常的生活。 （1）重獲獨(dú)立能力 （2）回歸社會(huì)-工作、社交,康復(fù)護(hù)理措施,分為“早期”和“中后期”的康復(fù)護(hù)理 “早期”康復(fù)是指脊髓損傷發(fā)生后到骨科情況允許患者傷區(qū)脊柱適當(dāng)負(fù)重 以采取垂直體位的這一段時(shí)間。一般是發(fā)病后68周。此階段

6、壓瘡、關(guān)節(jié)攣 縮、肺部感染和兩便障礙等問(wèn)題的預(yù)防和處理是護(hù)理工作的重點(diǎn)。 康復(fù)訓(xùn)練中主要有直立活動(dòng)和選擇性肌力訓(xùn)練 1、直立活動(dòng)：當(dāng)X線檢查確定骨折已趨穩(wěn)定或早期對(duì)骨折進(jìn)行充分的內(nèi)固定，患者應(yīng)當(dāng)直立活動(dòng)，為了防止體位性低血壓，采取漸進(jìn)性適應(yīng)最有效，常用方法1）、利用搖床，逐步抬高床頭角度，當(dāng)患者不適時(shí)立即放下，維持時(shí)間逐步延長(zhǎng)。2）、利用斜板或電動(dòng)傾斜床，逐步讓患者處于直立位。 2、選擇性的肌力訓(xùn)練：脊髓損傷患者為了能使用輪椅、拐杖等，在臥床或坐位時(shí)應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助進(jìn)行肩胛及肩部的訓(xùn)練、上肢支撐力訓(xùn)練、肱二頭肌和肱三頭肌訓(xùn)練及握力訓(xùn)練等。,康復(fù)護(hù)理措施,中后期的康復(fù)護(hù)理 1、功能訓(xùn)練：根據(jù)脊髓損傷

7、患者損傷和恢復(fù)程度的不同，逐漸開(kāi)始坐位訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。 2、ADL訓(xùn)練：指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動(dòng)、就餐、洗漱、更衣等。,病史介紹,患者：王方 男性 69歲 入院時(shí)間： 2014年5月21日 主 訴：四肢乏力伴軀干及雙下肢感覺(jué)消失11個(gè)月 現(xiàn)病史：患者主因“四肢乏力伴感覺(jué)減退11個(gè)月”來(lái)院就診，門診擬“頸髓損傷伴四肢不全癱”收入院?；颊?013年6月1日下午3點(diǎn)左右在家中二樓不慎摔至一樓地面，當(dāng)時(shí)頭部著地后意識(shí)喪失，醒來(lái)后頭部疼痛劇烈，四肢乏力，乳頭以下感覺(jué)消失，大小便失禁，后急入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，頸椎CT提示C6/7椎間盤損傷伴突出，MR提示：C6/7椎體

8、前緣條帶狀高信號(hào)影，脊髓明顯受壓，入院后予降顱壓、抗感染等對(duì)癥治療后頭痛好轉(zhuǎn)，后患者入閘北區(qū)中心醫(yī)院行全麻下頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予抗感染、脫水消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，目前患者遺留四肢乏力伴軀干及雙下肢感覺(jué)消失。,Company Logo,病史介紹,既往史：否認(rèn)高血壓，冠心病糖尿病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)青霉素等藥物等過(guò)敏史；否認(rèn)食物過(guò)敏史，手術(shù)史、外傷史見(jiàn)現(xiàn)病史，否認(rèn)輸血史；預(yù)防接種史不詳。 體格檢查：T 36.5oC P72次/分 R20次/分 Bp130/80mmHg，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，平車推入病房，全身皮膚粘膜完整。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對(duì)光

9、反射靈敏。腹部平坦，腹軟。 ?？魄闆r：頸椎活動(dòng)可，雙上肢指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，乳頭平面以下軀體及雙下肢感覺(jué)消失，左側(cè)肌力：肩前屈肌群4級(jí)，肩外展肌群4級(jí)，屈肘肌群5級(jí)，伸肘肌群3-級(jí)，腕背伸肌群3+級(jí)，屈腕肌群3-級(jí)。手握力0級(jí)。左下肢肌力0級(jí)。右側(cè)肌力：肩前屈肌群4-級(jí)，肩外展肌群4-級(jí)，屈肘肌群5級(jí)，伸肘肌群3級(jí)，腕背伸肌群3級(jí)，屈腕肌群2級(jí)。手握力0級(jí)。右下肢肌力0級(jí)。肌張力：雙上肢正常，雙下肢肌張力1+級(jí)。左掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，生理反射消失。評(píng)分：ADL量表：15分。,Company Logo,病史介紹,入院后治療： 1、完善相關(guān)檢查：血尿糞常規(guī)，肝腎功能、血糖血脂

10、、電解質(zhì)、腹部泌尿系彩超、胸片了解全身一般情況，下肢血管彩超排除血栓形成。 2、藥物治療：予復(fù)方地龍膠囊、銀杏葉活血化瘀，卡馬西平控制抽搐 3、康復(fù)治療：針灸治療改善肢體功能，促進(jìn)肢體感覺(jué)恢復(fù)，電動(dòng)起立床預(yù)防直立性低血壓、墜積性肺炎，刺激本體感覺(jué)，截癱肢體綜合訓(xùn)練、電子生物反饋改善雙側(cè)肢體功能。予關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。氣壓治療預(yù)防下肢血栓形成及預(yù)防下肢肌萎縮。 4、健康教育：普食，適度康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患肢康復(fù)；勞逸結(jié)合，作息有規(guī)律，不可過(guò)勞；要注意調(diào)理情志、放松思想包袱和情緒，保持心情舒暢。,Company Logo,Company Logo,護(hù) 理,護(hù)理評(píng)估,一、健康史 1、受傷史 2、

11、既往史與服藥史 二、身體狀況 （一）全身 1、生命體征與意識(shí) 2、排尿及排便及腹部體征 （二）局部 1、皮膚組織情況 2、腹部體征 3、神經(jīng)系統(tǒng)功能,（三）輔助檢查 三、心理社會(huì)狀況,Company Logo,Company Logo,診斷一：焦慮與病程長(zhǎng)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：1）消除或減輕患者的不良情緒，讓病人建立一個(gè) 積極而健康的心里狀態(tài)。2）患者能正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)而順應(yīng)治療。 護(hù)理措施： 脊髓損傷病人突然失去運(yùn)動(dòng)和基本生活能力，身體形象被 歪曲，個(gè)體的社會(huì)功能受到威脅，會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒。 這時(shí)，護(hù)理人員及其家屬應(yīng)相信并認(rèn)真傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，理解病 人的心情，主動(dòng)與病人溝通，關(guān)心體貼患者

12、，不斷開(kāi)導(dǎo)，消除 病人顧慮，使其安心配合治療。還要了解病人的生活習(xí)慣，盡 可能的滿足病人日常生活需要，鼓勵(lì)病人克服依賴心理，增加 戰(zhàn)勝疾病的信心，以熟練的護(hù)理技術(shù)獲得病人信任。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒樂(lè)觀，積極配合治療及護(hù)理。,Company Logo,診斷二：便秘：與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、飲食和活動(dòng)受限有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者能有效排便 護(hù)理措施： 1、心理護(hù)理：根據(jù)病人情況，給予解釋、指導(dǎo)，以穩(wěn)定病人情 緒，消除緊張心理。 2、飲食護(hù)理：給含糖及高纖維膳食（如糙米、全麥?zhǔn)称?、蔬?水果等）以提高腸道內(nèi)部被吸收的負(fù)離子數(shù)量、增加糞便的液體 容積及糞便的流動(dòng)性。攝入適量的液體（不含酒精、咖啡、利

13、尿 劑），以每天2000-3000ml為宜。如橘子汁、檸檬汁等，刺激腸 蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。 3、提供排便環(huán)境：提供隱蔽的排便環(huán)境，如排便時(shí)關(guān)好門，并 給病人留有足夠的排便時(shí)間，使病人安心；注意避開(kāi)查房、治療,Company Logo,及進(jìn)餐時(shí)間，以消除緊張情緒，利于排便。 4、腹部按摩：病人排便時(shí)，腹部可按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸 的順序作環(huán)形按摩，以刺激腸蠕動(dòng)，增加腹壓，使降結(jié)腸的內(nèi) 容物向下移動(dòng)，促進(jìn)排便。 5、遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如開(kāi)塞露、便通片等。 效果評(píng)價(jià)：患者目前能進(jìn)行有效排便,Company Logo,診斷三：運(yùn)動(dòng)功能障礙與脊髓損傷有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：最大限度的提高患者運(yùn)動(dòng)功能 護(hù)理措施：

14、正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越 來(lái)越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及 家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功 能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)： （1）患者休息時(shí)間安置舒適的體位，保持良肢位的擺放 。 （2）進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng),防 止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié) 強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能， 以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。 （3）進(jìn)行肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于功能恢復(fù).,Company Logo,（4）進(jìn)行健肢

15、的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉,也可進(jìn)行上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作。 （5）每日輪椅轉(zhuǎn)換進(jìn)行坐位訓(xùn)練，逐漸過(guò)度到借用輔助工具下地站立行走，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，如自己進(jìn)餐或在別人協(xié)助下進(jìn)餐，自己拿著水果吃等，通過(guò)鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。 效果評(píng)價(jià)：患者上肢功能較前恢復(fù),Company Logo,診斷四：潛在的并發(fā)癥,1、泌尿系統(tǒng)感染 與括約肌功能受損，患者因尿潴留需留置 尿管有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生或減少泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生幾率 護(hù)理措施： 鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量最好達(dá)到3000ml以上，以稀 釋尿液，盡量排盡尿液，減少殘余尿，

16、每日清潔會(huì)陰部，定時(shí) 夾管，定期更換尿袋及導(dǎo)尿管，必要時(shí)做膀胱沖洗以沖出膀胱 中積存的沉渣。定期檢查殘余尿量、尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染征象。一旦發(fā)生感染，應(yīng)抬高床頭，增加 飲水或輸液量，持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑使用抗生素。 效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生尿路感染,Company Logo,診斷四：潛在的并發(fā)癥,2、下肢靜脈血栓 與脊髓損傷引起下肢功能障礙有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生下肢靜脈血栓 護(hù)理措施： （1）臥床期間要定時(shí)更換體位，每12h/次，避免膝下墊枕過(guò) 度屈髖，定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行下肢肢體的被動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝及 趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)。 （2）避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液，注意觀察患

17、者雙下肢皮膚有無(wú)色澤改變、經(jīng)常測(cè)量肢體的周徑，觀察有無(wú)腫脹、淺靜脈 怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。 一旦血栓形成 應(yīng)禁止劇烈活動(dòng)及按摩肢體，以防血栓脫落引起肺栓塞而猝死 （3）低脂飲食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥膩之品；肥胖者積,極參加體育鍛煉，減輕體重。戒煙煙中尼古丁刺激血管收 縮，影響靜脈回流。保持大便通暢，避免因排便困難引起腹壓 增高，影響靜脈回流。 （4）勿使用過(guò)緊衣物：如腰帶、緊身內(nèi)衣，避免血液瘀滯。 效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生下肢靜脈血栓,Company Logo,Company Logo,健康教育,1、心理護(hù)理 與患者進(jìn)行有效溝通 ， 準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)， 及時(shí) 進(jìn)行相 應(yīng)的

18、護(hù)理干預(yù)， 給予必要的生活幫助和護(hù)理。 2、基礎(chǔ)護(hù)理， 幫助家屬建立家庭護(hù)理計(jì)劃， 并指導(dǎo)家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理方 法， 如翻身、 改變臥位等。 3、飲食護(hù)理 制定飲食計(jì)劃， 指導(dǎo)患者 規(guī)律飲食， 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 教會(huì)患 者順結(jié)腸走向進(jìn)行腹部按摩 ， 避 免腹脹、 便秘的發(fā)生。 4、生活護(hù)理 制定規(guī)律作息計(jì)劃， 保障 睡眠， 并根據(jù)患者身體狀況及外 界環(huán)境， 安排患者使用輔助用具如輪椅等進(jìn)行室外活動(dòng)。,健康教育,5、預(yù)防并發(fā)癥 指導(dǎo)家屬及患者 掌握各種并發(fā)癥發(fā)生的原因及治療和護(hù)理 常識(shí)，采取正確臥 位 ， 指導(dǎo)家屬每2 h 1次協(xié)助患者翻身，預(yù) 防壓瘡。指導(dǎo)患者 進(jìn)行有效咳嗽， 多飲水， 預(yù)防肺部感染等 并發(fā)癥的發(fā)生。 6、泌 尿系統(tǒng)護(hù)