不孕癥的中醫(yī)冶療PPT課件

1、1,.,不孕癥,山東中醫(yī)藥大學(xué) 劉金星,.,2,概述 一定義：女子婚后夫婦同居年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者；或曾孕育過(guò)，未避孕又年以上未再受孕者，稱為“不孕癥”。,概述,.,3,不孕指育齡婦女婚后未避孕而未能受孕。 不育則指可以受孕，但妊娠后常常發(fā)生流產(chǎn)，或不到足月娩出不成熟胎兒。因男性原因致配偶不孕者，稱男性不育癥。,.,4,概述 原發(fā)性不孕癥 “全不產(chǎn)” 以婚育史分類 千金要方 繼發(fā)性不孕癥 “斷緒” 相對(duì)性不孕 根據(jù)不孕的原因，可分為 絕對(duì)性不孕,概述,.,5,絕對(duì)性不孕：指夫婦一方有先天或后天解剖生理方 面的缺陷，無(wú)法糾正而不能妊娠者稱 絕對(duì)性不孕。 相對(duì)性不孕：夫婦一方

2、因某種因素阻礙受孕，導(dǎo)致 暫時(shí)不孕，一旦得到糾正仍能受孕者 稱相對(duì)性不孕。,概述,.,6,五不女螺、紋、鼓、角、脈。除脈外，均非藥 物治療所能奏效，故不屬本節(jié)論述范疇 一曰螺，陰戶外紋如螺螄樣，旋入內(nèi)； 二曰紋，陰戶小如箸頭大，只可通，難交合； 三曰鼓，花頭繃急似無(wú)孔； 四曰角，花頭尖削似角； 五曰脈，或經(jīng)脈未及十四而先來(lái)，或十五六而始至，或不調(diào)，或全無(wú)。 明萬(wàn)全廣嗣紀(jì)要,.,7,螺：指陰戶中有螺紋，類似陰道發(fā)育不 全，不能生育者。 紋：類似先天性陰道狹窄，或有缺陷不能 性交者。 鼓：類似處女膜閉鎖，陰戶如蒙鼓皮，無(wú) 竅可通。 角：為陰蒂過(guò)長(zhǎng)，類似陰陽(yáng)人 脈：月經(jīng)不調(diào)，或終身無(wú)月經(jīng)，（是終身不

3、行 經(jīng)，也不能受孕者，脈包括西醫(yī)學(xué)中的先天 性無(wú)子宮，始基子宮或子宮內(nèi)膜缺乏,.,8,二相關(guān)的西醫(yī)疾?。?無(wú)排卵 黃體不健 不孕癥 輸卵管阻塞 免疫因素 排卵后卵子的壽命不足24小時(shí)，一般認(rèn)為卵子排出后1518小時(shí)之內(nèi)受精效果最好；精子在酸性的陰道內(nèi)只能生存8小時(shí)，而進(jìn)入宮腔后可維持23天，所以每月只有在排卵前23天或排卵后24小時(shí)內(nèi)性交才能受孕。,概述,.,9,病因病機(jī) 受孕的機(jī)理：腎氣盛,天癸至,任通沖盛,兩精相合, 媾成胎孕。 不孕癥主要與腎氣不足，沖任氣血失調(diào)有關(guān)。 一、腎虛： 二、肝郁： 三、痰濕： 四、血瘀：,.,10,病因病機(jī) 一、腎虛： 先天稟賦不足 腎氣虛 腎氣虛 沖任虛衰

4、不能攝精成孕 房事不節(jié) 不 先天稟賦不足 腎陽(yáng)虛 房事不節(jié) 腎陽(yáng)虛弱 沖任胞宮 不能攝 孕 經(jīng)期感寒，寒邪傷腎 失于溫煦 精成孕 先天稟賦不足 沖任血少 癥 腎陰虛 腎陰虛 不能凝精成孕 房事不節(jié) 陰虛內(nèi)熱 熱擾沖任,.,11,病因病機(jī) 二、肝郁： 情志不暢 肝氣郁結(jié) 氣血失和 不能攝精成孕 疏泄失常 沖任不能相資 不 三、痰濕： 素體肥胖 恣食膏粱厚味 痰濕內(nèi)生 濕壅胞脈 不能攝精成孕 孕 脾失健運(yùn) 四、血瘀： 經(jīng)產(chǎn)感寒 癥 瘀血內(nèi)阻 瘀阻胞脈 不能攝精成孕 不禁房事,.,12,診斷 1.病史： 2.癥狀：配偶生殖功能正常，無(wú)避孕措施，同居2 年以上而未孕。 3.檢查： 婦科檢查： 實(shí)驗(yàn)室檢

5、查：（見(jiàn)下頁(yè)） 其他檢查：BBT、B超、輸卵管通暢試驗(yàn)、CT 檢查蝶鞍部、腹腔鏡,.,13,診斷 3.檢查： 實(shí)驗(yàn)室檢查： 宮頸粘液涂片 陰道細(xì)胞學(xué)檢查 卵巢功能檢查 診斷性刮宮 激素測(cè)定 性交后試驗(yàn) 抗精子抗體檢查,.,14,診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜檢查：在月經(jīng)前2-3天，即周期28天者，在第26天活檢對(duì)了解黃體功能較好，月經(jīng)來(lái)潮12小時(shí)內(nèi)取內(nèi)膜了解有無(wú)排卵。 B超監(jiān)測(cè)排卵：可于周期的8-9天開(kāi)始，隔日1次，待優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14mm左右時(shí)，宜每天觀察1次，當(dāng)直徑達(dá)20mm時(shí)，提示卵泡將在1.41.2天內(nèi)破裂排卵。,.,15,欲了解黃體功能，可于黃體中期即周期的22-23天測(cè)P， （1）如P5ng

6、/ml可斷定發(fā)生排卵， （2）如P10-15ng/ml，似可以排除LPD。 （3）單次血清P值對(duì)診斷LPD無(wú)參考價(jià)值，只可作為是否排卵的依據(jù)，在黃體中期單次P5ng/ml可斷定發(fā)生排卵。有些學(xué)者認(rèn)為黃體期單次血清P值10-15ng/ml，似可排除LPD，最好是在下次經(jīng)前4、6、8天抽血作3次測(cè)定，3次總值在15ng/ml以上，則可確診黃體功能正常。 基礎(chǔ)體溫(BBT)雙相： （1）但排卵后體溫上升緩慢（移行期）3天， （2）上升幅度偏低，溫差 0.3， （3）升溫的天數(shù)12天， （4）高溫相波動(dòng)0.1, 并持續(xù)3個(gè)月以上者；,.,16,.,17,.,18,性交后試驗(yàn)：目的在于了解精子對(duì)于宮頸粘

7、液的穿透性能。選擇在預(yù)測(cè)的排卵期進(jìn)行，在性交后28小時(shí)內(nèi)檢查。鏡檢宮頸粘液，如每高倍視野有20個(gè)活動(dòng)精子即為正常。如果精子穿過(guò)粘液能力差或精子不活動(dòng)，應(yīng)懷疑有免疫問(wèn)題。 抗精子抗體檢查（抗體五項(xiàng)：精子、卵巢、子宮內(nèi)膜、透明帶、心磷脂）,.,19,診斷 3.檢查： 最基本的檢查： 男方精液常規(guī) 女方婦檢 BBT 輸卵管通暢試驗(yàn),.,20,辨證論治 一、辨證要點(diǎn)： 共證：初潮較遲、月經(jīng)一貫后期量少 腎氣虛+小便頻數(shù)、精神不振 腎虛：頭暈耳鳴、腰酸腿軟 腎陽(yáng)虛+畏寒肢冷、夜尿多 腎陰虛+眼花心悸、皮膚不潤(rùn)、 面色萎黃、或手足心 熱、口干咽燥,.,21,辨證論治 一、辨證要點(diǎn)： 肝郁：月經(jīng)先后不定、經(jīng)

8、行不暢、量或多或少、 精神抑郁或心煩易怒、乳房脹痛。 痰濕：形體肥胖、或帶下量多質(zhì)粘 血瘀：少腹作痛，月經(jīng)量少，色紫黯夾有血塊， 大多伴痛經(jīng)。,.,22,二、治療大法： 溫養(yǎng)腎氣、調(diào)理氣血 注意： 1補(bǔ)腎氣， 益精血?！澳I主生殖”，故種子一般先予補(bǔ)腎 2調(diào)月經(jīng)。古人認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)和不孕有關(guān)。 “經(jīng)不準(zhǔn)，必不受孕”(林佩琴類證治裁) “求子之法莫先調(diào)經(jīng)”(婁全善醫(yī)學(xué)綱目) 即所謂“調(diào)經(jīng)種子”,.,23,三分型論治： (一)腎虛型： 1腎氣虛： 證候： 婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少 頭暈耳鳴，腰酸腿軟，精神疲倦，小便清長(zhǎng)，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。 分析：婚久不孕腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精

9、成孕 治法：補(bǔ)腎益氣，填精益髓。,2020/8/15,.,24,.,25,(一)腎虛型： 1腎氣虛： 代表方：毓麟珠（景岳全書(shū)） 人參 白術(shù) 茯苓 芍藥 當(dāng)歸 熟地 菟絲子 川芎 杜仲 鹿角霜 川椒 炙甘草 （八珍湯加菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒） 本方對(duì)腎氣虛或腎陽(yáng)虛不孕(五版原治腎陽(yáng)虛)排卵功能不良者頗為有效。,.,26,(一)腎虛型： 2.腎陽(yáng)虛： 證候： 婚久不孕,月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時(shí)白帶量多。 腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或不 禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉 遲無(wú)力。 分析：婚久不孕腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，沖任失于溫煦， 不能攝精成孕。 治法：溫腎助陽(yáng)，

10、化濕固精。,.,27,(一)腎虛型： 2.腎陽(yáng)虛： 代表方：溫胞飲(傅青主女科) 炒白術(shù)30g 巴戟天30g 人參6g 杜仲9g 菟絲子6g 山藥9g 芡實(shí)9g 肉桂9g 附子1g 補(bǔ)骨脂6g 石英毓麟湯 紫石英 30g 川椒 1.5g 川芎 肉桂各6g 川斷 川牛膝 仙靈脾 當(dāng)歸各1215g 菟絲子 枸杞子 香附 赤白芍 丹皮各9g,.,28,溫胞巴戟補(bǔ)骨脂，菟絲桂附仲術(shù)藥， 芡實(shí)人參共成方，腎陽(yáng)虛弱用此多。 紫石英仙靈脾，川椒川斷川牛膝， 當(dāng)歸菟絲枸杞子，香附二芍桂丹皮。,.,29,(一)腎虛型： 2.腎陽(yáng)虛： 臨床實(shí)踐體會(huì)，腎陽(yáng)虛不孕癥屬排卵功能不良者，可按補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方法治療，提出“經(jīng)后期

11、補(bǔ)陰為主，經(jīng)間期補(bǔ)腎調(diào)氣血，經(jīng)前期補(bǔ)腎暖宮為主”的原則，把溫補(bǔ)腎陽(yáng)放在經(jīng)間期后，認(rèn)為是治療腎陽(yáng)虛的最佳時(shí)間。 若寒客胞中，宮寒不孕者，癥見(jiàn)月經(jīng)后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脈沉緊。治宜溫經(jīng)散寒。方用艾附暖宮丸（沈氏尊生書(shū)） 艾葉(炭)120g 香附(醋制)240g 吳茱萸(制)80g 肉桂20g 當(dāng)歸120g 川芎80g 白芍(酒炒)80g 地黃40g 黃芪(蜜炙)80g 續(xù)斷60g,.,30,(一)腎虛型： 3.腎陰虛： 證候：婚久不孕,月經(jīng)錯(cuò)后，量少色淡， 頭暈耳鳴，腰酸腿軟，眼花心悸，皮膚不潤(rùn)，面色萎黃，舌淡，苔少，脈沉細(xì)。 分析：婚久不孕腎陰虧損，精血不足，沖任空虛，不能凝精成孕

12、。 治法：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任,.,31,(一)腎虛型： 3.腎陰虛： 代表方：養(yǎng)精種玉湯（傅青主女科） 熟地30g 酒洗當(dāng)歸20g 酒炒白芍15g 山茱萸30g 此方體現(xiàn)了婦科補(bǔ)陰兼以養(yǎng)血的特點(diǎn)。 加減：血虛甚者，酌加鹿角膠，紫河車(chē)。 陰虛內(nèi)熱，癥見(jiàn)月經(jīng)先期量少，色紅，腰酸腿 軟，手足心熱，甚則潮熱盜汗，口燥咽干，顴赤 唇紅，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，方用 清血養(yǎng)陰湯（婦科臨床手冊(cè)） 生地 旱蓮草 白芍 玄參 黃柏 女貞子 丹皮,.,32,（二）肝郁型 證候： 多年不孕,月經(jīng)愆期，量多少不定， 經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛，精神抑郁，或煩躁易怒，舌紅苔薄，脈弦。 分析：多年不孕情志不

13、舒，則肝失條達(dá)，氣血不調(diào)，沖任不能相資 治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng),.,33,（二）肝郁型 代表方：百靈調(diào)肝湯（百靈婦科） 當(dāng)歸 赤芍 牛膝 通草 川楝子 瓜蔞 皂刺 枳實(shí) 青皮 甘草 王不留行 （百靈甘草歸芍牛，通楝蔞刺枳青留）,.,34,加減：若肝氣犯脾，肝郁脾虛，兼見(jiàn)不思飲食，倦怠嗜臥者，治宜疏肝理脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)， 方用：開(kāi)郁種玉湯（傅青主女科） 白芍30g 香附9g 當(dāng)歸15g 炒白術(shù)15g 丹皮9g 茯苓9g 花粉6g （開(kāi)郁種玉香花粉，丹皮白芍術(shù)苓歸）,.,35,（三）痰濕型 證候：婚久不孕，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)，帶下量多，色白質(zhì)粘無(wú)臭。 形體肥胖，頭暈心悸，胸悶泛惡，面色晄白，苔白膩，

14、脈滑。 分析：婚久不孕肥胖之人，痰濕內(nèi)盛，氣機(jī)不暢，則沖任阻滯，脂膜擁塞于胞，而致不孕。 治法：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng),.,36,（三）痰濕型 代表方：?jiǎn)m丸（經(jīng)驗(yàn)方） 半夏 陳皮 茯苓 蒼術(shù) 香附 神曲 川芎 （二陳蒼附曲川芎） 加減：可酌加補(bǔ)腎通絡(luò)藥菟絲子、仙靈脾、 皂角刺、路鹿通等。 痰濕內(nèi)盛、胸悶氣短+瓜蔞、南星、石菖 蒲、寬胸利氣化痰。 心悸者+遠(yuǎn)志祛痰寧心。,.,37,（四）血瘀型 證候： 多年不孕，月經(jīng)后期，量少或多，色紫黯，有血塊，經(jīng)行不暢，甚或漏下不止。 少腹疼痛拒按，經(jīng)前痛劇，舌紫黯，或舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。 分析：多年不孕瘀血內(nèi)停，沖任受阻，胞脈不通 治法：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò),

15、.,38,（四）血瘀型 代表方： 少腹逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)） 小茴1.5g 干姜3g 元胡3g 沒(méi)藥3g 當(dāng)歸9g 川芎3g 肉桂3g 赤芍6g 蒲黃9g 五靈脂6g （少腹芎歸茴姜桂，靈蒲赤芍沒(méi)元胡） 加減：血瘀日久化熱者，癥見(jiàn)小腹灼痛，拒按，月經(jīng)量 多，色紅，質(zhì)粘有塊，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。 治宜清熱解毒，活血化瘀 方用血府逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加紅藤、敗醬 草、苡仁、金銀花。,.,39,臨證備要 本病治療時(shí)應(yīng)注意辨病辨證相結(jié)合。 一、無(wú)排卵： 中藥人工周期療法。 四二五合方（補(bǔ)腎養(yǎng)血活血） 四物湯+二仙（仙茅、仙靈脾）+五子衍宗丸+牛膝 補(bǔ)腎養(yǎng)精湯,臨證備要,.,40,二、黃體不?。褐兴幦斯ぶ芷诏?/p>

16、法 三、免疫性不孕： （一）偏腎陰虛：知柏地黃湯加減（如加麥冬、玄參、旱蓮草、丹參等） 抗免疫號(hào)方（金維新）： 生地12g 山萸肉9g 麥冬9g 白芍9g 旱蓮草12g 龜版30g 鱉甲30g （先煎） 丹皮9g 制黃精15g 黃芪30g 黃芩9g 徐長(zhǎng)卿9g 生甘草9g 每日一劑，連服13個(gè)月,臨證備要,.,41,三、免疫性不孕： （一）偏腎陰虛： 滋陰抑亢湯（夏桂成）：陰虛火旺之抗精子抗體陽(yáng)性者。 當(dāng)歸 赤白芍 山藥 山萸肉各9g 甘草6g 苧麻根15g 柴胡5g 山楂 澤瀉各10g,臨證備要,.,42,三、免疫性不孕： （二）寒凝血瘀： 抗免疫號(hào)方（金維新）： 當(dāng)歸9g 白芍9g 川芎9g 桃仁9g 紅花9g 元胡9g 丹參30g 坤草18g 肉桂6g 仙靈脾15g 菟絲子9g 黃芪30g 徐長(zhǎng)卿9g 生甘草9g,臨證備要,.,43,三、免疫性不孕： （二）寒凝血瘀： 助陽(yáng)抑亢湯（夏桂成）： 丹參 赤白芍 黃芪 川斷 鹿角片 五靈脂各10g 仙靈脾9g 山藥12g 適應(yīng)證：陽(yáng)虛型之抗精子抗體陽(yáng)性者。服藥期間配用避孕套。,臨證備要,.,44,四、輸卵管阻塞： 通任種子湯（李廣文）： 丹參30g 當(dāng)歸10g 連翹12g 香附 苡仁 赤白芍 紅花 絡(luò)石藤各9g 川芎 小茴香 炙甘草各6 g,臨證