糖尿病的規(guī)范化治療ppt課件.ppt

1、糖尿病的規(guī)范化治療,定義 糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見的綜合征，由胰島素絕對或相對不足和/或胰島素抵抗而引起的。 胰島素抵抗和胰島B細胞功能缺陷是2型DM的基本特征。,發(fā)病率高,1,患者人數(shù)（億）,3,2.5,2,1.5,0.5,0,1.20,1.35,1.75,2.39,3.00,在發(fā)達國家上升45，在發(fā)展中國家上升200,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯,WHO 2001,Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680.,對照,糖尿病,Ratio 2.5,Ratio 2.2,Rat

2、io 2.1,Whitehall Study,死亡率(deaths per 1000 patient-years),Paris ProspectiveStudy,Helsinki Policemen Study,糖尿病患者的死亡率顯著高于非糖尿病,2型糖尿病患者與正常人群各類嚴重疾病的患病率比較,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心腦血管疾病 失明 尿毒癥 截肢,在美國，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%，占西方國家終末期腎病的首位。,診 斷 標 準 WHO，1999,FBG 餐后 2 小時BG 正常血糖（NGR） 6 .1 7. 8 糖尿病 （DM） 7.0 11.1 糖耐量減低（IGT） 7.0

3、 7. 8 11.1 空腹血糖受損（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖單位為：mmol/L,1999年WHO糖尿病診斷標準,1.有糖尿病癥狀，同時任意血糖11.1mmol/L; 2.FPG7.0mmol/L; 3.OGTT中，2h血糖11.1mmol/L; 具備上述三項中任何一項，即懷疑糖尿病，具備其中任意兩項(可以同一項重復(fù))即可確診糖尿病。,2013年ADA糖尿病診療標準,目前糖尿病的診斷標準 HbA1C6.5%。 或 FPG7.0 mmol/L 空腹：至少8小時未攝入熱量。 或 OGTT2h血糖11.1 mmol/L。（75 g無水葡萄糖）或 在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者

4、，隨機血糖11.1 mmol/L。 如無明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認。,血糖異常的病因?qū)W分型與臨床分期,分期,分型,正常血糖 高血糖,糖 尿 病,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型 妊娠糖尿病,正常 糖耐量,IGT 和/或 IFG,不需要 胰島素,需要胰島素 控制血糖,依賴胰島素生存,第1期-遺傳學(xué)易感性第2期-自動自身免疫反應(yīng)第3期-免疫學(xué)異常第4期-進行性胰島B細胞功能第5期-臨床糖尿病第6期-胰島B細胞完全破壞,1型糖尿病病因、發(fā)病機制和自然史,2型糖尿病病因、發(fā)病機制和自然史,第一階段-遺傳易感性 第二階段-胰島素抵抗和B細胞的功能缺陷 第三階段-葡萄糖調(diào)節(jié)受損(IGT和IF

5、G) 第四階段-臨床糖尿病,糖尿病的治療,早期、長期、綜合、個體化的原則，糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥 治療措施五駕馬車： 糖尿病健康教育 飲食治療 運動治療 糖尿病監(jiān)測 藥物治療,糖尿病控制目標,Plasma glucose HbAlc* Blood Pressure Body mass index Total cholesterol HDL-cholesterol Triglycerides LDL-cholesterol,mmol/l % mmHg kg/m2 mmol/l mmol/l mmol/l calculated,Fasting: non-fasting:,Optimal 4.4-

6、6.1 4.4-8.0 1.1 1.5 2.5,Fair 7.0 10.0 6.5 7.5 130/80 140/90 M27 F26 4.5 1.1 0.9 2.2 2.5- 4.0,Poor 7.0 10.0 7.5 140/90 M27 F26 6.0 0.9 2.2 4.0,* with method gives non-diabetic HbA1c6.0%,亞洲-太平洋地區(qū) 2 型糖尿病政策組，2002年第3版,2013ADA住院血糖控制目標：,危重患者： 血糖持續(xù)高于10 mmol/L的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。 血糖控制在7.810.0 mmol/L之間。 無明顯低血糖的前提下更

7、嚴格的目標，如6.17.8 mmol/L 重癥患者需要靜脈應(yīng)用胰島素，已證實安全有效,非危重患者： 血糖控制目標尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標一般應(yīng)7.8 mmol/L，隨機血糖10.0 mmol/L范圍，應(yīng)安全達標。 以前嚴格控制血糖穩(wěn)定的患者可制定更嚴格的血糖控制目標。 有嚴重伴發(fā)病病的患者應(yīng)放寬血糖目標,糖尿病健康教育,了解糖尿病的基礎(chǔ)知識和治療控制要求 學(xué)會測定尿糖和/或血糖 飲食治療和體育鍛煉 使用降糖藥物的注意事項 學(xué)會胰島素注射技術(shù) 生活有規(guī)律，忌煙酒，講究衛(wèi)生，預(yù)防感染,飲食治療,制訂總熱量-體重恢復(fù)至理想體重 5左右 休息狀態(tài)給熱量105125.5kJ(2530

8、kcal)d kg理想體重 輕體力勞動125.5146kJ(3035kcal)d kg理想體重 中體力勞動146167kI(3540kcal) d kg理想體重 重體力勞動167kJ(40kcal) d kg理想體重 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌減 糖、脂肪及蛋白質(zhì)的比例 碳水化合物占總熱量5060，主食約57兩，忌甜食 脂肪占總熱卡的2030，約相當于0.6l.0gkg體重 蛋白質(zhì)占總熱卡的1520，約相當于每11.5gkg,飲食治療粗算法,粗算飲食量： 休息每日主食200g，輕體力勞動者200250g，中等體力勞動,油脂類：25g 奶類及奶制品：100g 豆類及豆

9、制品：50g 畜禽肉類：50-100g 魚蝦類：50g 蛋類：25-50g 蔬菜類：400-500g 水果類：100-200g 谷類：300-500g,者250350g，重體力勞動者350g以上。每日葷菜150g左右，蔬菜250500g或更多，油(素油)23匙，鹽10g /日,膳食分配 參照飲食習慣、病情而定，三餐按15、25、25分配 三餐定時定量,體育鍛煉,應(yīng)進行有規(guī)律的合適運動 對1型糖尿病患者，體育鍛煉宜在餐后進行，運動量不宜過大 對2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，適當運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂,糖尿病監(jiān)測,自我監(jiān)測血糖(SMBG) 動態(tài)的血糖數(shù)據(jù)指導(dǎo)

10、調(diào)整飲食、運動、藥物 定期檢測HbAlc、FA、血脂 定期了解眼底、腎、心臟、神經(jīng)功能,HbA1C檢測,對于治療達標（血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該至少檢測兩次HbA1C 對更改治療方案或血糖控制未達標患者，應(yīng)每年進行四次HbA1C檢測 應(yīng)用即時HbA1C檢測有助更及時更改治療方案,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑 磺脲類藥物:格列吡嗪 非磺脲類藥物:瑞格列奈 雙胍類藥物: 二甲雙呱 胰島素增敏劑: 羅格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖,各類口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲類,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,

11、葡萄糖攝取,肌肉脂肪,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,不同降糖藥物的藥代動力學(xué)比較,中國藥品手冊年刊第八、九版，藥品信息手冊2003版,各種降糖藥物對造成高血糖各成份的影響,口服單一藥物的相對有效性,促胰島素分泌劑 二甲雙胍 阿卡波糖 胰島素增敏劑 (藥物劑量不同而不同) 2000mg/天 300mg/天 空腹血糖(mg/dl)60-7059-7820-30 38-48 HbAIC(%)1.5-2.01.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0 餐后血糖(mg/dl)90-10583 40-50NA,Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994

12、;121:928-935 Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351 Garber AJ et al. Am J Med 1997;103:491-497 Data on file:Bayer;Bristol-Myers Squibb;Hoechst Marion Roussel;Novo Nordisk; Pfizer;Parke-Davis,促胰島素分泌劑應(yīng)用適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證：用于治療2型糖尿病 飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者 禁忌癥： 1型糖尿病或糖尿病急性并發(fā)癥 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者 合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù) 妊娠或哺乳的婦女 磺

13、脲類藥物過敏者 有嚴重的并發(fā)癥或肝腎功能不全者,磺脲類藥物受體,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,磺脲類藥物受體存在的部位SUR有SUR1、SUR2兩個亞型，按羧基端最后48個氨基酸的不同再將SUR2分為SUR2A和SUR2B 。 SUR1、SUR2決定KATP對SU、ATP的敏感性。,SUR1/Kir 6.2 胰島細胞,SUR2A/Kir 6.2 心臟,SUR2B/Kir 6.2 血管平滑肌,From Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-

14、153. Ashcroft FM, Gribble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.,使用促胰島素分泌劑注意事項,無證據(jù)表明某一種SUs更優(yōu)越 選擇藥物的合理性：年齡、病情、并發(fā)癥（腎） 不同藥物給藥次數(shù)不一，小劑量（餐前）開始 可能的心血管不良反應(yīng)-有爭論： SUs能關(guān)閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應(yīng) 藥物的副作用及相互作用： 低血糖及其他 增強降糖：水楊酸類、磺胺類、ACEI、受體阻滯劑 降低降糖：利尿劑、糖皮質(zhì)激素,UKPDS: b 細胞功能隨時間進行性衰退,Holman RR. Diabetes Res Clin Pr

15、act. 1998;40(suppl):S21-S25.,口服降糖藥物失效-糖尿病進展的結(jié)果,雙胍類藥物,種類 苯乙雙胍 二甲雙胍 作用機理尚未完全闡明，包括 減少肝臟葡萄糖的輸出 促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪氧化 提高葡萄糖的運轉(zhuǎn)能力 改善胰島素的敏感性,雙胍類藥物的藥代動力學(xué),攝取6小時內(nèi)，從小腸吸收 達峰時間為12小時 半衰期為48小時 從腎臟中清除,雙胍類藥物適應(yīng)證與副作用,適應(yīng)證：T2DM（肥胖），T1DM血糖波動大者 副作用： 消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意 服用苯乙雙胍的患者相對多見,不宜使用雙胍類藥物的患者,

16、急性并發(fā)癥、急性感染及心、肺等缺氧性疾病 孕婦及哺乳期 腎臟疾病 乳酸排泄減少 肝病 乳酸代謝減少 酗酒 可使肝臟代謝乳酸的能力降低,胰島素增敏劑-格列酮類,作用機制 激活PPAR受體(肝臟、脂肪和肌肉),誘導(dǎo)脂肪生成酶和糖代謝調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白的表達，調(diào)控脂肪細胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島素作用 促進外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取,New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001,噻唑烷二酮類藥物的適應(yīng)證與副作用,適應(yīng)證：有一定胰島功能的糖尿病患者 副作用： 部分患者的體重增加、

17、可加重水腫 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖 其它：頭痛、乏力、腹瀉，可引起貧血和紅細胞減少,-葡萄糖苷酶抑制劑,藥代動力學(xué) 達峰時間：11.5小時 半衰期：2.7-9.6小時 片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg,-葡萄糖苷酶抑制劑的適應(yīng)證與副作用,適應(yīng)證：餐后血糖增高為主的糖尿病患者 副作用： 主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑,雙胍類,噻唑烷二酮類,新糖尿病口服藥,二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑 防止DPP-4水解腸促胰島激素，從而增加活性形式的

18、GLP-1和GIP的血漿濃度。 以葡萄糖依賴的方式增加胰島素釋放并降低胰高糖素水平。,糖尿病的治療胰島素,正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存,基礎(chǔ)和進餐時的胰島素分泌模式,胰島素治療,T1DM、 T2DM患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制 急性并發(fā)癥或嚴重慢性合并癥、消耗性疾病、應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等) 妊娠和分娩 全胰腺切除或其它的繼發(fā)性糖尿病,適應(yīng)癥,胰島素種類（按作用時間分類）,短（超短）效 胰島素類似物： Lispro , Aspart 普通胰島素: RI Actrapid R 預(yù)混型胰島素（30R、50R） 預(yù)混型類胰島素（優(yōu)泌樂2