人工氣道的管理1.ppt

1、人工氣道的管理,-ICU護理培訓(xùn)小講課 薛俐,呼吸困難、通氣不足、換氣功能障礙、呼吸心跳驟停的病人，按其病情發(fā)展的輕重緩急施行人工氣道： 簡易人工氣道 口咽通氣道 鼻咽通氣道 氣管插管 氣管切開置管,人工氣道的建立,人工氣道的管理,保證氣道的通暢 人工氣道的護理 氣道分泌物清除 吸入氣的濕化 氣囊管理 呼吸機管道,簡易人工氣道,適用于：由于舌后墜、分泌物或嘔吐物、血凝塊或異物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不適于氣管內(nèi)插管，更不必做氣管切開,口咽通氣道的放置,口咽通氣道的優(yōu)缺點,易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險 容易異位

2、和滑脫 易引起喉痙攣 可引起舌和牙齒的損傷,鼻咽通氣道的放置,鼻咽通氣道的優(yōu)缺點,利于口腔護理,無惡心、嘔吐 病人耐受較好，避免損傷舌牙 鼻粘膜潰瘍壞死 導(dǎo)管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足 凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用,鼻粘膜壞死潰瘍后畸形愈合,氣管插管,經(jīng)口氣管插管,經(jīng)鼻氣管插管,經(jīng)口插管優(yōu)缺點,優(yōu)點： 操作簡單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管，適于搶救 可置入相對較粗的導(dǎo)管，吸痰較容易 并發(fā)癥較少 缺點： 導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出。 清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適 口腔護理困難 影響吞咽功能，不能經(jīng)口進食 氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言的溝通,經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點,優(yōu)點： 易于固定且相對

3、安全 病人多能耐受 易于口腔護理 不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險 缺點： 操作比經(jīng)口插管復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管 并發(fā)癥相對較多 易發(fā)生出血、鼻骨折 合并鼻竇炎、中耳炎等,氣管插管的主要并發(fā)癥,聲音嘶啞和咽喉部潰瘍 氣管粘膜潰瘍 聲門水腫 聲帶麻痹 氣管插管內(nèi)分泌物阻塞 繼發(fā)感染,氣管插管位置管理,插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱 插管易誤入右側(cè)，因右主支氣管粗，走向較垂直，此時左側(cè)無呼吸音。,聽診位置,氣管插管位置管理,拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上2-3cm處。 在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志，記錄插管外露長度（自門齒至插管末端距離），嚴(yán)格交接班,氣管插管位置管

4、理,妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。對神志清醒的患者，應(yīng)做好心理護理，防止患者自行拔管。躁動患者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶固定手腳。避免氣管導(dǎo)管隨呼吸運動而損傷氣管和鼻腔黏膜。 整理體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對局部的損傷并利于痰液引流。,氣管插管的護理,1.固定氣管插管 病人口中應(yīng)放入防咬墊或防 咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導(dǎo)管和舌頭 2.做好氣囊管理工作 3.記錄插管外露長度 在翻身、扣背等護理操作 時防止插管脫出或進入一側(cè)支氣管 4.觀察有無漏氣現(xiàn)象 5.做好口腔護理 6.氣囊放氣或拔管前,需清除氣囊上滯留物,氣管切開優(yōu)點,明顯減小

5、解剖無效腔，減少呼吸功的消耗 管腔短，口徑大，便于清除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡 不影響吞咽功能，患者可自由進食，易被患者接受，可長期保留或終身帶管。,氣管切開缺點,手術(shù)創(chuàng)傷有一定危險性 可能遺留氣管狹窄 缺乏空氣的濕化和濕化作用 吸痰易污染下呼吸道，導(dǎo)致或加重感染,氣管切開置管的早、晚期并發(fā)癥,局部出血，滲血 皮下氣腫及縱隔氣腫 氣胸 導(dǎo)管脫出，引起呼吸困難和窒息,切口感染 出血 氣道梗阻 氣管食管瘺,氣管切開護理要點,用系帶妥善固定氣管套管（系死扣），尤其在48小時內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位 密切觀察傷口有無滲血，出血量多時應(yīng)及時靜脈或局部給予止血藥 視其滲出物和呼吸道分泌物的多少更換敷料，

6、一般每天更換12次 觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥,氣管切開護理要點,使用金屬套管時，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒二次。外套管在術(shù)后710天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每12月更換一次 拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣,人工氣道對病人不利影響,正常防御機制被破壞 抑制咳嗽反射 影響病人的語言交流 病人的活動受限,人工氣道管理目標(biāo),維持人工氣道的功能 保持呼吸道的持續(xù)通暢 預(yù)防可能引起的并發(fā)癥,維持氣道通暢的措施,胸部物理治療 氣管內(nèi)吸痰 氣

7、道濕化,胸部物理治療,體位引流 胸部叩擊 胸部震顫(排痰機) 刺激咳嗽,吸痰的意義,清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積 保持呼吸道通暢，減小氣道阻力 防止痰痂形成、脫落而阻塞氣道 留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性,吸痰的時機,聽診時聞及明顯的痰鳴音； 清醒的病人表示有痰液時； 呼吸機顯示氣道峰壓升高報警，血氧飽和度下降； 套管內(nèi)有痰液噴出等時應(yīng)立即給予吸痰,吸痰管的選擇,吸痰管適當(dāng) 是指它的直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管內(nèi)徑的一半。 吸痰時空氣仍可進入肺部，大大減少窒息的可能，并防止負(fù)壓過大引起的肺不張,吸痰管選擇,氣管插管內(nèi)徑吸痰管型號 7mm 10FR 7.5mm 12

8、FR 8mm 14FR 8.5mm 14FR 9mm 16FR,吸痰過程中的監(jiān)測項目,生命體征：血壓、SpO2（膚色）、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài) 吸痰次數(shù)、痰量及性狀 患者的主觀感受 有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn),吸痰注意事項,避免因吸痰造成嚴(yán)重缺氧 吸痰前后各給2min 100%氧氣 嚴(yán)密觀察血壓和心率的變化，如有異常應(yīng)立即停止吸痰，并給100%氧氣，必要時通知醫(yī)生 注意無菌操作 防止氣道粘膜損傷，引起粘膜水腫、出血和血痂形成（吸痰時手法要輕柔,吸痰時間10-15秒,將吸痰管送入氣管插管深部拔出時再給負(fù)壓） 預(yù)防VAP的發(fā)生,吸痰合并癥,低氧血癥 肺不張 氣道損傷 感染 進入右支氣管吸引 顱內(nèi)

9、壓增高 咳嗽、支氣管痙攣 人工氣道堵塞,吸痰程序（1）,評估病人 調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力 成人： 100 - 120 mmHg 兒童： 80 - 100 mmHg 幼兒： 60 - 80 mmHg 向患者充分解釋! 吸痰前給純氧,吸痰程序（2）,打開無菌鹽水 打開吸痰包，戴手套 潤滑吸痰管 輕輕地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分 旋轉(zhuǎn)上提吸痰時再給負(fù)壓（ 10-15 seconds only）,吸痰程序（3）,吸痰后給純氧 監(jiān)測并評估病人是否需要再次吸痰 病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時可以重復(fù)吸痰過程,人工氣道的管理,保證氣道的通暢 吸入氣的濕化 氣囊管理 呼吸機管道,氣道正常濕化標(biāo)準(zhǔn)

10、,溫度37 濕度100 含水量44mg/L,氣體濕化不足可以引起：,1. 破壞氣道纖毛和粘液腺2. 假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化3. 基膜破壞4. 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性5. 細(xì)胞脫落6. 粘膜潰瘍7. 氣道損傷后反應(yīng)性充血 最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。,過度濕化可以造成：,濕化器溫度過高，可以引起氣道粘膜溫度過高或燒傷，導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄。 如果吸入的氣體沒有加熱，但呼吸道給予大量水分，會由于需要蒸發(fā)消耗熱量導(dǎo)致體溫下降、體液負(fù)荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過粘膜纖毛的清除能力。,氣體濕

11、化不足,破壞氣道纖毛和粘液腺 假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 基膜破壞 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性 細(xì)胞脫落 粘膜潰瘍 氣道損傷后反應(yīng)性充血,判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意 分泌物較稀薄，可順利通過吸引管，沒有結(jié)痂。病人安靜，呼吸道通暢。 濕化不足 分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。 濕化過度 分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重。,如何實現(xiàn)氣體濕化,濕化器 (加熱、非加熱) 熱濕交換器(HME) 霧化 氣管內(nèi)滴注,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的 呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)

12、生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響,加熱濕化器,加溫、加濕氣體 低于體表溫度2，為設(shè)置呼吸機濕化器的最佳溫度 臨床一般認(rèn)為濕化器溫度應(yīng)保持在3235,非加熱濕化器,霧化吸入,采取不同藥液，間歇、小劑量、短時間 霧化可將藥液變成直徑5m以下的細(xì)微氣霧，隨病人的吸氣到達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡 每天24次，每次1015min 長時間大劑量霧化有可能導(dǎo)致病人血氧分壓下降；或受體激動劑（喘樂寧）大量吸入導(dǎo)致心動過速,霧化加濕,熱濕交換器（HME）,熱濕交換器（HME）,模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，循環(huán)呼出氣體的熱度和水分(呼出氣通常35,濕度達(dá)100%) 起到過濾作用，防止新

13、的細(xì)菌感染，同時不影響甚至可改善肺功能 不適于痰多粘稠或氣道有出血的病人,氣管內(nèi)滴藥,脫機濕化 將呼吸機管道與氣管套管脫離，直接通過套管口內(nèi)注入濕化液 連機濕化 在連接呼吸機的情況下，通過T型連接管口直接注入。T型連接管的直管與氣管套管聯(lián)接，無蓋的一端通過連接管與呼吸機聯(lián)接，打開有蓋的一端直接注入濕化液,人工氣道的管理,保證氣道的通暢 吸入氣的濕化 氣囊管理 呼吸機管道,氣囊壓力,理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注 可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，最高不可超過30cmH2O（氣管毛細(xì)血管灌注壓在2030mmHg,達(dá)22mmHg時可見對氣管血流

14、具有損傷作用，在37mmHg時可完全阻斷血流。）,最小漏氣技術(shù)(MLT),定義：吸氣時有少量氣體漏出。 方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)打氣，直至聽不到漏氣聲為止，0.1ml/次往外抽氣，直至吸氣時聽到少量漏氣聲為止，為最小漏氣技術(shù)。 優(yōu)點：減少潛在的氣道損傷。 缺點：易發(fā)生誤吸，對VT有影響。,最小閉合技術(shù)(MOV),定義：吸氣時剛好無氣體漏出。 方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)打氣，直至聽不到漏氣聲時，抽出0.5ml，0.1ml/次往里打，直至聽不到漏氣聲，為最小閉合技術(shù)。 優(yōu)點：不易發(fā)生誤吸，不影響VT。 缺點：易發(fā)生氣道損傷。,氣囊管理,定時充氣放氣，氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留

15、物 氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加46倍 預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的指南中建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進入下呼吸道,人工氣道的管理,保證氣道的通暢 吸入氣的濕化 氣囊管理 呼吸機管道,預(yù)防VAP指南建議,每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進行更換；但不必定期更換通氣管道,交流溝通,對于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨和恐懼。 應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。 因病人無法表達(dá)自己的感受，所以護士觀察病人要細(xì)心，詢問病人

16、要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護理工作,交流溝通,避免意外拔管,每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶，交接班記錄插管深度 保持病人臉部的清潔，保持膠布的粘附度 每日檢查氣管插管的深度 對于煩躁或意識不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束 呼吸機管道不宜固定過牢 操作時應(yīng)先將呼吸機管道從固定架上取下,謝謝！,氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物的清除技術(shù),在留置導(dǎo)管期間，口咽部分泌物、術(shù)中出血、進食中嗆入和/或胃食管返留的食物殘渣可積聚于氣管插管的氣囊上方，形成滯留物，以往經(jīng)口鼻腔的常規(guī)吸引方法會因患者生理部的解剖曲度的特定因素、咽喉部反射強烈及患者耐受性等因素，吸痰管難以送達(dá)導(dǎo)管氣囊上方，導(dǎo)致氣囊放

17、氣及拔管時滯留物流入氣管和支氣管，造成患者出現(xiàn)劇烈嗆咳及紫紺、吸入性肺炎、甚至發(fā)生窒息。,作用原理,患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充氣膨脹的同時放氣囊，氣囊上的滯留物會流向氣道內(nèi)的同時，患者呼氣，借助于胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大的且快的呼氣流速，將底下的滯留物沖到氣囊上方時迅速將氣囊充氣，阻止氣囊上的滯留物流向氣道內(nèi)，再經(jīng)口鼻腔吸除。,操作方法（一）,在徹底吸除氣管插管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)的分泌物后，將患者置于平臥位，給予患者頭低腳高位（腳部抬高15度），再次吸引口鼻腔的分泌物。,操作方法（二）,準(zhǔn)備簡易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至8L/min，待儲氣囊充滿后，于患者自主呼吸的吸氣末將簡易呼吸器與氣管插管連接，給予患者輔助呼吸并與患者的自主呼吸相一致 。,操作方法（三）,在患者吸氣末的同時，一操作者雙手用力擠壓簡易呼吸器，以使患者肺部膨脹，同時另一操作者將氣囊放氣。,操作方法（四）,患者呼氣時，使簡易呼吸器送入的氣體順從氣管導(dǎo)管與患者氣管內(nèi)壁之間的腔隙，由下向上沖出，將