醫(yī)療保險(xiǎn) 課件(四).ppt

1、第六章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集,本章主要內(nèi)容 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序,6.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則,1、主要原則 政府、用人單位和個(gè)人共同繳納 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，是大多數(shù)國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，這不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，更重要的是明確了用人單位和個(gè)人的責(zé)任。,政府的責(zé)任主要表現(xiàn)為： 一是政府撥款的公費(fèi)醫(yī)療（如國家公務(wù)員）； 二是保險(xiǎn)費(fèi)稅前列支，單位繳納6%保險(xiǎn)費(fèi)以及企業(yè)4%補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)； 三是個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金確實(shí)入不敷出時(shí)，由國家財(cái)政補(bǔ)貼,以支定收、量入為出、略有結(jié)余的原則確定繳費(fèi)率，籌集保險(xiǎn)基金 科學(xué)地確定起付線 科

2、學(xué)地測(cè)算繳費(fèi)率,謹(jǐn)慎地確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平的基線（起付線） 因?yàn)檎叽胧┮唤?jīng)出臺(tái)，基線一經(jīng)確立，日后只會(huì)上升，很難下降。各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)不能搞“一刀切”，要因地制宜，量力而行，不要相互攀比。,科學(xué)合理地制定繳費(fèi)率 一般用人單位繳費(fèi)率以本市前三年職工、離退休人員醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出除以這三年職工工資總額，得到的一個(gè)比例。 繳費(fèi)率= 100%,6.2 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基金的籌集方式,1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道 用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工工資總額的6% 個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，占本人工資收入收入的2% 利息收入，保險(xiǎn)基金的存款及購買債券的收入 調(diào)劑收入，體現(xiàn)共濟(jì)互助，包括上級(jí)（社保機(jī)構(gòu)）補(bǔ)助和下級(jí)（社保機(jī)構(gòu)）

3、上解（交）收入 轉(zhuǎn)移收入，個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，調(diào)入其它城市可以轉(zhuǎn)移 財(cái)政補(bǔ)貼，體現(xiàn)政府責(zé)任，在基金入不敷出時(shí)給予補(bǔ)貼 其它收入，主要指滯納金等，不包括罰金,2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資模式 現(xiàn)收現(xiàn)付制 積累制 混合制,現(xiàn)收現(xiàn)付制： 橫向平衡原則，每年籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于支付當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用 以支定收：每年籌集的醫(yī)療費(fèi)全部用于支付當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用，略有節(jié)余； 繳費(fèi)率調(diào)整靈活、易于操作：每年的醫(yī)療費(fèi)用支出少了，繳費(fèi)率就可定低；高了，繳費(fèi)率就相應(yīng)提高； 只需考慮短期資金平衡，不必承擔(dān)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)； 缺點(diǎn)是沒有長(zhǎng)期積累，會(huì)增加現(xiàn)有人口和勞動(dòng)力的負(fù)擔(dān),積累制： 以縱向平衡為原則，根據(jù)預(yù)測(cè)，將保險(xiǎn)人在享受保險(xiǎn)待

4、遇期間的費(fèi)用總和按一定的提取比例分?jǐn)偟秸麄€(gè)投保期內(nèi)，并對(duì)已提取但尚未支付（醫(yī)療費(fèi)用）的保險(xiǎn)基金進(jìn)行有計(jì)劃的管理 優(yōu)點(diǎn)是可用長(zhǎng)期積累的基金對(duì)付可預(yù)見的和不可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn) 缺點(diǎn)是積累的基金要承擔(dān)增值風(fēng)險(xiǎn)（比如通貨膨脹就會(huì)使資金貶值）,混合制： 橫向籌集可以分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，縱向進(jìn)入個(gè)人帳戶可以積累 我國現(xiàn)階段實(shí)行的“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合”的籌資模式實(shí)質(zhì)就是一種混合制的模式,3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳納方式 固定保險(xiǎn)費(fèi)（如我國農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療） 與工資掛鉤（常用，按工資的百分比繳納），但各地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同，繳費(fèi)不同 與收入掛鉤（收入不僅僅指工資，還包括其它收入）,與工資掛鉤 這種方式的優(yōu)點(diǎn)是：一是考慮

5、了每個(gè)人的支付能力，使每個(gè)人都能支付得起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二是有利于控制醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與工資收入的相對(duì)水平，不至于過高或過低；三是能夠進(jìn)行收入的再分配。 為了體現(xiàn)公平性，各國都規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資的上下限，即當(dāng)工資達(dá)到下限時(shí)，才開始計(jì)算應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，而超過上限時(shí)，不再多收取保險(xiǎn)費(fèi)。,4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃分 管理費(fèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理方面的費(fèi)用 美國管理費(fèi)為保險(xiǎn)費(fèi)的25%，德國13%，印度10.2%，比較低的是加拿大，約為7% 在我國，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有的是財(cái)政全額單位，有的是財(cái)政差額預(yù)算單位，管理費(fèi)提取的比例大多為2%-5%，也有的達(dá)到8%。 儲(chǔ)備金：儲(chǔ)備金主要用于偶發(fā)性傳染病、流行病等超常風(fēng)險(xiǎn)以及出現(xiàn)

6、赤字時(shí)的調(diào)節(jié)。保險(xiǎn)規(guī)模大，儲(chǔ)備金提取的比例可適當(dāng)小些 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi) 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金,6.3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序,1、我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序 我國目前歸屬社會(huì)保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象僅限于國家工作人員、企業(yè)員工及離退休人員，尚未接受個(gè)人或家庭投保，因此所有參保手續(xù)都由用人單位代辦，所有保險(xiǎn)費(fèi)都由用人單位代繳，個(gè)人繳費(fèi)部分也由用人單位代扣。 基金的籌集程序一般由用人單位繳費(fèi)登記和繳費(fèi)申報(bào)兩部分構(gòu)成。,用人單位繳費(fèi)登記 繳費(fèi)單位自依法成立之日起30日內(nèi)，持有關(guān)證明（營業(yè)執(zhí)照）和材料到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)登記，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后發(fā)給醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)登記證件。 填寫并報(bào)送以下材料： 職

7、工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位登記表 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)花名冊(cè) 本單位財(cái)務(wù)報(bào)表 職工工資表,用人單位繳費(fèi)申報(bào) 繳費(fèi)單位必須從每月1日起在15日內(nèi)向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)并以貨幣形式繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。一般程序如下： 繳費(fèi)單位報(bào)審材料：委托繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議書，需蓋單位和開戶銀行蓋章 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核 建立參保單位臺(tái)賬：審核通過后，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立參保單位臺(tái)賬 收款：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的正常收款一般是每季度一次，于上季度末月底辦理。也可半年或一年繳納一次,選擇性參保 工資總額不如實(shí)申報(bào) 保費(fèi)不能及時(shí)到位,6.4 我國當(dāng)前基金籌集過程中 存在的問題,選擇性參保：有的單位選擇老弱病殘的職工參保，年輕力壯、無

8、病、少病的人不參保；讓干部、管理人員和戶籍員工參保，非戶籍員工不參保。由于參保面窄，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力非常差。 參保單位不如實(shí)申報(bào)工資總額，減少了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納。,保費(fèi)不能及時(shí)到位，有的甚至收不回來，造成死賬、呆帳 原因是企業(yè)虧損無錢交納；少數(shù)企業(yè)提供的銀行帳號(hào)，帳上無款；一些參保單位銀行帳號(hào)變更，沒有及時(shí)通知醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，無法收費(fèi)；有些單位拒繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),2、解決問題的辦法 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宣傳 嚴(yán)格把好參保單位的參保審核關(guān) 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集的催款工作,第七章醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式與費(fèi)用控制,本章主要內(nèi)容 醫(yī)療保險(xiǎn)供方費(fèi)用支付方式 醫(yī)療保險(xiǎn)需方費(fèi)用支付辦法,1、基本概念 醫(yī)療

9、保險(xiǎn)費(fèi)用支付指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同規(guī)定，被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用部分或全部補(bǔ)償。,7.1 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式,2、特點(diǎn) 保險(xiǎn)公司第三方支付，連結(jié)供需雙方。消費(fèi)者存在道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生存在誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致費(fèi)用上漲。 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中的雙方交換關(guān)系： 醫(yī)療保險(xiǎn)中的三方交換關(guān)系：,醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位費(fèi)用支付關(guān)系是一種法律關(guān)系為了便于管理，一般保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都會(huì)為參保人選定一家或幾家醫(yī)院，被選定的醫(yī)院叫做定點(diǎn)醫(yī)院或約定醫(yī)院。醫(yī)療保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂合同，確立雙方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系 醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償是有限的 保障的范圍和標(biāo)準(zhǔn)也是有限的，而且一般都規(guī)定參保人就醫(yī)時(shí)要自付一部分醫(yī)療費(fèi)用，這樣做的目的是

10、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式分類,按付費(fèi)時(shí)間分類 按費(fèi)用支付所發(fā)生的關(guān)系分類 按費(fèi)用支付方式分類,按付費(fèi)時(shí)間分類：后付制和預(yù)付制 所謂后付制是指在提供了醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用開支的多少，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或病人支付醫(yī)療費(fèi)用。 所謂預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提前支付費(fèi)用。,按費(fèi)用支付所發(fā)生的關(guān)系分類： 保險(xiǎn)公司同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 符合保險(xiǎn)原則 先由患者墊付，后由患者去保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算 不符合保險(xiǎn)原則，但對(duì)患者有約束,按費(fèi)用支付方式分類 共7種方式： 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 按人頭付費(fèi) 按平均費(fèi)用支付 按病種付費(fèi) 總額預(yù)算制 工

11、資制 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制 其中按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，問題最大，原因是病人和醫(yī)生信息不對(duì)稱，造成醫(yī)生誘導(dǎo)需求,4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 （1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（后付制） 指按醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量付費(fèi)，屬于后付制 優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，適用范圍廣 缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求 提供過多的醫(yī)療服務(wù)，比如延長(zhǎng)住院時(shí)間、重復(fù)檢查、多開藥（尤其是進(jìn)口貴重藥）等。甚至出現(xiàn)病人與醫(yī)院合伙欺騙保險(xiǎn)公司，報(bào)假賬，獲取更多的醫(yī)療保險(xiǎn)資金。 據(jù)國外研究，目前醫(yī)療費(fèi)用上漲的12%是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)引起的,舉例： 北京東城區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心提供的數(shù)據(jù)資料顯示，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是造成醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用嚴(yán)重超支的重要

12、原因。 某一職工因中毒休克住院94天（后經(jīng)查實(shí)為75天，醫(yī)院多報(bào)19天），共花費(fèi)44.9萬元，其中藥費(fèi)20萬元，醫(yī)療費(fèi)9萬元，另有15.9萬元支付不明。實(shí)際上此病人ICU（特殊監(jiān)護(hù)病房）91天（花費(fèi)12萬），根本不需要；另外，僅僅呼吸過濾器膜就花費(fèi)了1萬余元，最令人不解的是，100多元一支的麻藥，竟持續(xù)注射200支。 從這個(gè)例子可以看出，實(shí)行事后補(bǔ)償費(fèi)用的按項(xiàng)目付費(fèi)制，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用難以實(shí)施有效的控制。,（2）按人頭付費(fèi)（預(yù)付制） 是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間（如一年），根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付供方（即醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一筆固定的服務(wù)費(fèi)用。在此期間，醫(yī)院和醫(yī)生負(fù)責(zé)提

13、供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費(fèi)。這種方式實(shí)際上是一定時(shí)期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。 優(yōu)點(diǎn)：結(jié)余歸已超支自付，從而使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的節(jié)約機(jī)制，自覺控制成本，積極開展疾病預(yù)防； 缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為節(jié)約費(fèi)用而減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。 丹麥、荷蘭、英國是最早實(shí)行按人頭付費(fèi)的國家,（3）按平均費(fèi)用支付（后付制） 也叫按服務(wù)單元支付或定額支付。 平均門診費(fèi)用*門診次數(shù)+平均住院日費(fèi)用*住院天數(shù)*住院人數(shù)=總費(fèi)用 優(yōu)點(diǎn)是所有病人每次門診和每日住院費(fèi)用都相同，而不管實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為多少，都按此標(biāo)準(zhǔn)支付，較為方便； 缺點(diǎn)是醫(yī)生的收入與其提供的服務(wù)次數(shù)有關(guān)，因而會(huì)通過增加服務(wù)次數(shù)來增

14、加服務(wù)量，增加醫(yī)療費(fèi)用 目前西歐各國采用，關(guān)鍵是準(zhǔn)確地制定服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),（4）按病種付費(fèi)（DRGs，后付制） 也稱為按病癥診斷分類定額支付。根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度及無有合并癥、并發(fā)癥分成不同的級(jí)別，對(duì)每一組不同級(jí)別都制定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。 按病種付費(fèi)是美國20世紀(jì)70年代初，由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心米爾（Mill）等人經(jīng)過10年研究提出來的。美國聯(lián)邦政府于1986年10月在老年醫(yī)療照顧計(jì)劃中用此方案，目前已有約480種標(biāo)準(zhǔn)化的疾病分類,優(yōu)點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)化操作，能防止誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療費(fèi)用 缺點(diǎn)是如何為一個(gè)病人

15、進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆纸M；其次實(shí)際運(yùn)行中存在分組升級(jí)的現(xiàn)象。例如美國新澤西州，一個(gè)壘球選手損傷手指，只需住院兩天，醫(yī)生就可以用金屬針將其手指骨修復(fù)?？墒墙?jīng)DRGs分類，卻認(rèn)定為“外科性重大骨折”，費(fèi)用也由原來的1000美元上升為5000美元。 目前該方案的批評(píng)者主要來自醫(yī)院管理人員，原因是按病種付費(fèi)使醫(yī)院收入大大下降。但他們反對(duì)的理由是按病種標(biāo)準(zhǔn)化不科學(xué)，因?yàn)槊總€(gè)人的病情不一樣 目前世界上共有11個(gè)國家采用，主要是挪威、法國、比利時(shí)、英國等,（5）總額預(yù)算制（預(yù)付制） 由政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)同醫(yī)院協(xié)商，事先確定年度預(yù)算總額，在該年度內(nèi)，“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，屬于預(yù)付制 優(yōu)點(diǎn)是從機(jī)制上消除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)（供方）提

16、供過度醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)因，促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲； 缺點(diǎn)是在既定的硬約束下，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的情況； 法國對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總量控制，層層承包”的總額預(yù)算制費(fèi)用支付辦法,（6）工資制 社保機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員所提供的服務(wù)向他們發(fā)工資。 特點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員的收入按固定數(shù)額支付，與醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量無關(guān) 優(yōu)點(diǎn)是可以控制醫(yī)療服務(wù)的總成本、保障醫(yī)生收入 缺點(diǎn)是缺乏激勵(lì)機(jī)制 在實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國家如英國廣泛采用，新加坡也采用,（7）以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制 根據(jù)醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源成本計(jì)算出醫(yī)生服務(wù)或技術(shù)的相對(duì)

17、價(jià)值或權(quán)數(shù)，應(yīng)用一個(gè)轉(zhuǎn)換因子把這些相對(duì)價(jià)值轉(zhuǎn)化成收費(fèi)價(jià)格 這是一種新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，最近此方式被廣泛用于美國的老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 優(yōu)點(diǎn)是能全面合理地估計(jì)和比較每個(gè)醫(yī)生服務(wù)資源的投入，并以此為基礎(chǔ)使各種服務(wù)得到近似于理想的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)生服務(wù)行為，改善醫(yī)生補(bǔ)償?shù)牟还浆F(xiàn)象。 目前該制度還在進(jìn)一步完善之中,總結(jié)：不同支付方式的比較 支付方式 費(fèi)用控制 服務(wù)質(zhì)量 管理 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 很差 很好 非常難管理 按人頭支付 非常好 良 非常容易管理 按平均費(fèi)用支付 良 差 很容易管理 按病種分類支付 好 良 難管理 總額預(yù)付制 非常好 良 容易管理 工資制 良 差 容易管理 相對(duì)價(jià)

18、值標(biāo)準(zhǔn) 好 好 容易管理,5、我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式探索 醫(yī)療費(fèi)用支付方式多種多樣，各有各的經(jīng)濟(jì)誘因，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及被保險(xiǎn)人的影響也各不相同。在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，支付方式的改革已成為核心內(nèi)容 關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見（勞社部發(fā)199923號(hào)） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別確定，可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以采用多種方式結(jié)合使用,我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式進(jìn)行一定探索，產(chǎn)生了以下幾種模式： （1）九江模式：按平均費(fèi)用支付（后付制） （2）鎮(zhèn)江模式：平均費(fèi)用與總額預(yù)算相結(jié)合 的支付方式 （3）海南模式：總額預(yù)付制 （4）上海模式：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) （5）深圳模式：平均費(fèi)用支付+按病種付費(fèi),（1）九江模式：采用按平均費(fèi)用支付（后付制） “動(dòng)態(tài)管理，均值結(jié)算，違規(guī)扣罰，重獎(jiǎng)結(jié)余” 對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)院按其等級(jí)、規(guī)模分為不同類別，對(duì)每一類別的醫(yī)院，每月由計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)出同類醫(yī)院平均門診人次費(fèi)用；平均住院床日費(fèi)用和平均住院天數(shù)，以此作為動(dòng)態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。 同類醫(yī)院平均費(fèi)用=同類醫(yī)院平均門診費(fèi)用+同類醫(yī)院平均床日費(fèi)用*平均住院天數(shù) 當(dāng)某個(gè)