【醫(yī)學(xué)超級全】2012教學(xué)病史與體檢9.ppt

1、第四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查,弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 馬領(lǐng)松,第一節(jié) 病史采集,病史采集對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷是最重要的，超過任何檢查手段。某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、暈厥及原發(fā)性癲癇發(fā)作等病史可能是診斷的唯一線索和依據(jù)，而體格檢查和輔助檢查只是為了排除其他疾病的可能性。,病史采集,病史采集中需要注意： 1.人文關(guān)愛 2.系統(tǒng)完整 3.客觀真實 4.重點突出 5.避免暗示 6.核實病史,病史采集,重點： 1.癥狀的發(fā)生情況：初發(fā)時間、發(fā)病形式、發(fā)病前的誘因和原因 2.癥狀的特點：部位、范圍、性質(zhì)和嚴重程度 3.癥狀的發(fā)展和演變：加重、減輕、持續(xù)進展或無變化 4.伴隨癥狀和相互

2、關(guān)聯(lián)： 5.既往診治情況： 6.與現(xiàn)病有關(guān)的其他疾病情況： 7.病程中的一般情況：飲食、睡眠、體重、精神狀態(tài)及大小便,主訴,主訴是患者在疾病過程中感受最痛苦，并促使其就診的最主要原因，包括主要癥狀、發(fā)病時間、疾病變化或演變情況。醫(yī)生在詢問病史過程中應(yīng)圍繞主訴進行提問。主訴往往是疾病定位和定性診斷的第一線索。,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史是主訴的延伸，包括發(fā)病后到本次就診時癥狀發(fā)生和演變的過程，各種癥狀發(fā)生的時間關(guān)系和相互關(guān)系，以及發(fā)病前的誘因和前驅(qū)癥狀等。 通常讓患者用自己的語言描述自己的癥狀。如果患者使用諸如“眩暈”、“視物模糊”等“術(shù)語”描述癥狀時，應(yīng)詢問具體表現(xiàn)以免產(chǎn)生誤解。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的問

3、診,1.頭痛：部位、發(fā)生形式、性質(zhì)、加重因素、程度、伴隨癥狀、先兆癥狀。 2.疼痛：部位、發(fā)生形式、性質(zhì)、影響因素、伴隨癥狀。 3.感覺異常：麻木、冷熱感、蟻行感、針刺感和電擊感等，注意詢問分布的范圍、出現(xiàn)的形式（發(fā)作性還是持續(xù)性），加重的因素。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的問診,4.眩暈：眩暈是一種主觀癥狀，患者感到自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)、飄浮或翻滾。詢問時應(yīng)注意與頭暈或頭昏鑒別：頭暈是頭重腳輕、眼花和站立不穩(wěn)感，但無外界物體或自身位置變化的錯覺。頭昏是腦子昏昏沉沉，而無視物旋轉(zhuǎn)。對眩暈患者應(yīng)詢問有無惡心、嘔吐、出汗、耳鳴和聽力減退、心慌、血壓和脈搏的改變，以及發(fā)作的誘因持續(xù)的時間，眩暈與體位的關(guān)系。

4、,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的問診,5.癱瘓：應(yīng)注意詢問以下幾點 1）發(fā)病形式：急性起病還是慢性起病，起病的誘因，癥狀的波動和進展情況。 2）癱瘓的部位：四肢癱、偏癱、單癱還是僅累及部分肌群的癱瘓，如為肢體癱瘓還應(yīng)詢問近端還是遠端重些。 3）癱瘓的性質(zhì)和程度：是痙攣性癱瘓還是弛緩性癱瘓，是否影響坐、立、行走、進食、言語、呼吸、或上下樓梯等動作。 4）癱瘓的伴隨癥狀：有無肢體麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎縮等，有無尿便障礙等。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的問診,6.抽搐： 1）初發(fā)年齡 2）誘發(fā)因素：抽搐發(fā)作與睡眠、飲食、情緒和月經(jīng)的關(guān)系。 3）發(fā)作先兆：有無眼前閃光、聞到怪異氣味、心慌、胸腹內(nèi)氣流上升的異常感覺

5、。 4）抽搐的部位：是全身抽搐、局部抽搐還是由局部擴展至全身。 5）抽搐的形式：肢體是伸直、屈曲還是陣攣，有無頸部或軀干向一側(cè)的扭轉(zhuǎn)等。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的問診,6）伴隨癥狀：有無意識喪失、口吐白沫、二便失禁、摔傷或舌咬傷等。 7）抽搐后的癥狀：有無昏睡、頭痛或肢體一過性癱瘓。 8）發(fā)作的頻率：每年、每月、每周或每天的發(fā)作次數(shù)，以及最近一次的發(fā)作時間。 9）以往的診斷和治療情況。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的問診,7.意識喪失： 1）發(fā)生的誘因，有無藥物或乙醇濫用，有無外傷。 2）發(fā)生的頻率和持續(xù)時間。 3）有無心血管和呼吸系統(tǒng)的癥狀。 4）有無四肢抽搐、舌咬傷、尿便失禁等臨床表現(xiàn)。 5）意識喪

6、失轉(zhuǎn)醒后有無后遺癥。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的問診,8.視力障礙 1）發(fā)生的情況：急性、慢性、漸進性，是否有緩解復(fù)發(fā)。 2）發(fā)生后持續(xù)的時間。 3）視力障礙的表現(xiàn)：視物模糊還是完全失明，雙眼視力下降的程度，視野缺損的范圍，是否伴有復(fù)視。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的問診,9.睡眠障礙：思睡還是失眠，如有失眠要了解是入睡困難還是早醒，是否有多夢，睡眠中肢體有無不自主運動，有無呼吸暫停。,既往史,既往史的采集同內(nèi)科一般疾病，但應(yīng)特別注意與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的病史，重點詢問以下內(nèi)容： 1.頭部外傷、腦腫瘤、內(nèi)臟腫瘤以及手術(shù)史。 2.感染病史如腦炎、結(jié)核病、寄生蟲病、上呼吸道感染以及腮腺炎等。 3.內(nèi)科疾病史如心血

7、管病、高血壓、糖尿病、胃腸道疾病、風(fēng)濕病、甲亢、血液病等。 4.頸椎病腰椎管狹窄病史。 5.食物及藥物過敏及中毒史。,個人史,包括出生地、居住地、文化程度、職業(yè)、是否到過疫區(qū)、生活習(xí)慣（有無煙酒等不良嗜好）、性格特點、左、右利手、女性患者應(yīng)詢問月經(jīng)史和婚育史。,家族史,有相當部分的神經(jīng)系統(tǒng)疾病是遺傳性疾病或與遺傳有關(guān)，因此詢問家族史對于確定診斷有重要價值。,病史采集小結(jié),一、對主訴的主要癥狀必需明確無誤 如病人敘述的“頭暈”，要弄清究竟是有旋轉(zhuǎn)感或視物幌動感的“眩暈”，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏”？又如對所謂的“昏迷”，要弄清究系意識喪失，還是意識朦朧，或僅系無力不語臥床不起？對“肢體癱瘓”，要

8、弄清是因肢體疼痛或關(guān)節(jié)強直致使肢體活動受限，還是確系肢體無力引起的癱等等。否則從主訴一開始就可能使診斷陷入歧途。,二、要弄清主訴或主要癥狀的起病及進展情況 此點將有助于明確疾病的性質(zhì)亦即“定性診斷”。例如急聚發(fā)病的腦部病變多系費顱腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞、瘤卒中、急性炎癥及顱腦外傷等，反之緩慢起病逐漸進展應(yīng)考慮到顱內(nèi)占位性病變和變性疾病等。對癥狀的進展情況特別是緩慢起病者，應(yīng)著重了解病情是持續(xù)進展，還是有完全或不完全的緩解？如有緩解復(fù)發(fā)，誘因是什么？某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性硬化、蛛網(wǎng)膜炎、早期顱內(nèi)占位性病變等常有不同程度的復(fù)發(fā)緩解表現(xiàn)。些外，還應(yīng)注意，在某些急聚起病的病例中，病前一段時間可能

9、已有一些未引起病人注意的癥狀，了解這些對協(xié)助判斷病情也有很大幫助。例如，瘤卒中之前，往往已有一段時期的頭痛。腦血栓形成之前已有多次短暫性缺血發(fā)作所致的眩暈或肢體麻木無力，脊髓腫瘤突發(fā)截癱前已有長期的腰背痛等等。,三、對主要癥狀的確切表現(xiàn)不能含混 例如對“抽風(fēng)”必須要進一步時確肢體抽搐的形式，確切的抽搐時間，意識是否確實喪失，發(fā)作時有無自傷、小便失禁或哭泣、呼號等。這些資料的遺漏或欠確實，常易造成誤診。例如，將癲癇大發(fā)作以后的昏睡時間和抽摔時間混為一談，或?qū)⑶逍堰^程中的躁動表現(xiàn)誤為功能性表現(xiàn)，勢必將癲癇誤診為癔病。,四、對與主訴或主要癥狀相伴隨的某些癥狀應(yīng)加了解 這將有助于診斷和鑒別診斷。如頭痛

10、伴有發(fā)熱者多提示為腦膜炎或全身性感染或癌腫等病變引起，伴有嘔吐者應(yīng)考慮腦膜腦炎、顱內(nèi)占位性病變、顱腦外傷、腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓性腦病、偏頭痛、低顱壓綜合癥、青光眼等。又如對肢體癱瘓，也應(yīng)了解是否伴有發(fā)熱、疼痛、麻木、抽搐和意識喪失等。,最后還應(yīng)指出，對采集病史的可靠性必須慎重衡量。在問診中，有時由于醫(yī)生提問用語的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的癥狀予以肯定，有的病人因病重不適，或因意識或智力障礙而隨口回答，也有的病人對某些病情不愿如實作答(如癔病病人常否認精神因素)；有時病史系因素陪伴人員代述，可能夾雜有一定的猜測或主觀成分，個別情況更有偽造病史者。凡此種種，都應(yīng)在問診時或查

11、體后，根據(jù)可疑或矛盾之處，以免延誤搶救時機。,體格檢查,神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（examination of the nervous system）,神經(jīng)系統(tǒng)檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有無損害及損害的部位和程度，即解決病變的“定位”診斷。檢查應(yīng)按一定順序，并注意和一般體檢結(jié)合進行。通常先查顱神經(jīng)，包括其運動、感覺、反射和植物神經(jīng)各個功能；然后依次查上肢和下肢的運動系統(tǒng)和反射，最后查感覺和植物神經(jīng)系統(tǒng)。檢查亦應(yīng)根據(jù)病史和初步觀察所見，有所側(cè)重、尤其在危重傷病員的檢查時，更為重要。此外，意識、失語、失用、失認等大腦皮層功能障礙，也屬于神經(jīng)系統(tǒng)檢查的范疇。,一、意識障礙檢查,一、意識障礙的概念,意識是指人們對

12、自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。,二、意識障礙時神經(jīng)系統(tǒng)體檢包括以下幾個方面的檢查,1.眼征： 1）瞳孔：外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為園形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm。對光反射：用電筒光從側(cè)面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對側(cè)瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。調(diào)節(jié)反射：作輻輳反射檢查時，在雙眼內(nèi)收同時，雙側(cè)瞳孔也見縮小。,2）眼底：是否有視乳頭水腫、出血。 正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)桔紅色，視神經(jīng)乳頭位于視網(wǎng)膜靠側(cè)方向，園形，邊緣清楚，色淡

13、紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動脈色鮮紅，較細而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動、靜脈管徑比例約2：3。黃斑位于視乳頭顳側(cè)稍下方約兩個視乳頭距離處，范圍有一個視乳頭大小，色較視網(wǎng)膜深，中央有很亮的中心凹反光點。 注意觀察：視乳頭顏色、大小、形態(tài)，邊緣是否整齊、有無隆起，中心生理凹陷是否擴大；動靜脈精細比例彎曲度和管壁反光強度；有無動靜脈交叉處靜脈受壓；視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)有無滲出物、出血、色素沉著及水腫，黃斑中心凹是否存在。,3）眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突出見于甲亢、動眼神經(jīng)麻痹、眶內(nèi)腫瘤等。凹陷見于Horner征、頸髓病變

14、以及瘢痕收縮等。 4）眼球運動：眼球同向性偏斜的方向在肢體癱瘓的對側(cè)提示大腦半球病變；眼球同向性；垂直性眼球運動障礙如雙眼向上或向下凝視提示中腦四疊體附近或丘腦下部病變；眼球向下向內(nèi)偏斜見于丘腦損害；分離性眼球運動可為小腦損害表現(xiàn)；眼球浮動說明昏迷尚未達到中腦功能受抑制的深度。,2.對疼痛刺激的反應(yīng)：用力按壓眶上緣、胸骨檢查昏迷患者對疼痛的運動反應(yīng)，有助于定位腦功能障礙水平或判定昏迷程度。出現(xiàn)單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng)時，健側(cè)上肢可見防御反應(yīng)，病側(cè)則無，提示癱瘓對側(cè)大腦半球或腦干病變。觀察面部疼痛表情時可根據(jù)面肌運動，判斷有無面癱。疼痛引起去皮質(zhì)強直，表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，與丘腦或大腦半球病變

15、有關(guān)；去腦強直表現(xiàn)為四肢伸直、肌張力增高或角弓反張，提示中腦功能受損，較去皮質(zhì)強直腦功能障礙程度更為嚴重，但這兩種反應(yīng)都不能精確地定位病變部位。腦橋和延髓病變患者通常對疼痛無反應(yīng)，偶可發(fā)現(xiàn)膝部屈曲。,3.癱瘓體征：觀察有無面癱，一側(cè)面癱時，可見該側(cè)鼻唇溝變淺，口角低垂，瞼裂增寬，呼氣時面頰鼓起，吸氣時面頰塌陷。通過該側(cè)自發(fā)活動減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體，偏癱側(cè)下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失，可出現(xiàn)病理征，急性昏迷患者癱瘓側(cè)肌張力多降低。墜落試驗可檢查癱瘓的部位：檢查上肢時將患者雙上肢同時托舉后突然放開任其墜落，癱瘓側(cè)上肢迅速墜落而且沉重，健側(cè)肢體則向外側(cè)傾倒，緩慢墜落；檢查

16、下肢時將患者一側(cè)下肢屈曲提高，足跟著床，突然松手時癱瘓肢體不能自動伸直，并向外傾倒，健側(cè)肢體則呈彈跳式伸直，并能保持足垂直位。,4.腦干反射：可通過睫脊反射、角膜反射、反射性眼球運動（包括頭眼反射和眼前庭反射兩種） 睫脊反射（CSR）：疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔擴大。意義：此反射消失提示損害擴展至間腦平面 。 角膜反射（CR）：用棉花輕觸角膜一起閉眼。意義：此反射消失提示腦橋平面受損。 頭眼反射：包括水平頭眼反射和垂直頭眼反射，做水平頭眼反射時應(yīng)快速地急劇地將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)及右側(cè)90，做垂直頭眼反射時應(yīng)快速地急劇地將頭轉(zhuǎn)向胸前。正常反應(yīng)是眼睛向頭轉(zhuǎn)動的反方向轉(zhuǎn)動。 眼前庭反射：用注射器吸取1毫升

17、冰水，注入一側(cè)外耳道，正常反應(yīng)為快相向隊側(cè)的兩眼震顫。如果大腦半球有彌漫性病變而腦干功能正常時，則出現(xiàn)兩眼強直地向刺激側(cè)同向偏斜。如果出現(xiàn)完全的反射性眼球運動提示腦橋至中腦水平的腦干功能完好；中腦病變時，眼前庭檢查可顯示灌注對側(cè)眼球內(nèi)收不能，同側(cè)眼外展正常；腦橋病變時反射完全消失。,5.呼吸形式：昏迷患者呼吸形式的變化有助于判斷病變部位和病情的嚴重程度。常見的呼吸模式有潮式呼吸、神經(jīng)源性過度呼吸、長吸式呼吸、叢集式呼吸和共濟失調(diào)式呼吸。 潮式呼吸：間腦受損，瞳孔縮小，對光反應(yīng)（+），頭眼反射存在，疼痛反應(yīng)為過度伸展。 神經(jīng)源性過度呼吸：中腦被蓋部受損，瞳孔不規(guī)則，對光反應(yīng)（），病變側(cè)頭眼反射消

18、失，疼痛反應(yīng)為去皮質(zhì)強直。 長吸式呼吸：中腦下部和橋腦上部受損，瞳孔針尖大小，對光反應(yīng)（），病變側(cè)頭眼反射消失，疼痛反應(yīng)為去大腦強直。 叢集式呼吸：橋腦下部受損，瞳孔針尖大小，對光反應(yīng)（），眼前庭反射消失，疼痛反應(yīng)為去大腦強直。 共濟失調(diào)式呼吸：延髓上部受損，瞳孔針尖大小，對光反應(yīng)（），眼前庭反射消失，疼痛反應(yīng)為弛緩或下肢屈曲。,6.腦膜刺激征：包括頸強直、Kernig征、Brudzinski征頸強直是腦膜刺激征中重要的客觀體征表現(xiàn)為不同程度的肌強直，尤其是伸肌，頭前屈明顯受限，即被動屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運動受限較輕，頭后仰無強直Kernig征又稱屈腿伸膝試驗，患者仰臥

19、位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角然后被動使屈曲的小腿伸直，當膝關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135時為克氏征陽性，除提示有腦膜刺激征之外，尚提示后根有刺激現(xiàn)象，腰骶神經(jīng)根病變其疼痛僅限于腰部及患肢，而腦膜刺激征時Kernig征為雙側(cè)性且同等強度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢；Brudzinski征 患者仰位平臥前屈其頸時發(fā)生雙側(cè)膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其恥骨連合時出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收均稱Brudzinski征陽性（視頻）,二、精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,精神狀態(tài)和高級皮質(zhì)功能檢查,精神狀態(tài)是否有認知、情感、意志、行為等方面異常，如錯覺、幻覺、妄想、情

20、緒不穩(wěn)和情感淡漠等，并通過對患者的理解力、定向力、記憶力、計算力、判斷力等檢查，判定是否有智能障礙。 1、記憶：記憶是獲得、存儲和再現(xiàn)以往經(jīng)驗的過程，分為瞬時記憶、短時記憶和長時記憶三類。 2、計算力： 3、定向力：時間定向、地點定向和人物定向 4、失語：口語表達、聽理解、閱讀及書寫,失語,1.口語表達 ：口語表達又包括自發(fā)談話、命名反復(fù)述，即通過自動性談話、序列性語言、敘述、字詞提取測驗和復(fù)述等發(fā)現(xiàn)音韻及語調(diào)變化、找詞困難或錯語、語法異常、命名及復(fù)述障礙等。 2.聽理解：通過聽辨認看其是否能判斷和執(zhí)行檢查者指令，對語音辨別及字詞、句子的理解能力；亦可通過復(fù)述、口述和對人、物命名判斷息者的口語

21、理解能力。 3閱讀：通過字辨認、聽詞辨認、詞圖匹配、朗讀指令并執(zhí)行等，以判定對文字的朗讀及理解能力。 4.書寫通過自發(fā)書寫姓名、地址、系列數(shù)字、敘事性書寫、聽寫、抄寫及作文等判定書寫能力。,失用癥,1失用癥很少被病人自己察覺，故很少有這方面主訴。如病人自己來描述，除非受損運動范圍小，如打電話、穿衣困難外，很難描述清楚存在的問題，這些癥狀常被醫(yī)生忽視。因同時伴有其它神經(jīng)損害癥狀，有時檢出特殊類型失用癥很困難。病人如有失語則必須說服他模仿醫(yī)生去做，病人必須能認識所要操作的物品，亦即沒有失認癥。檢查失用癥可給予口頭和書面命令，步驟如下： (1)運動性失用：觀察患者的自發(fā)動作有無錯誤，如穿衣、洗臉、梳

22、發(fā)、剃須和使用餐具等；有肢體運動性失用時，雖無癱瘓但各肌群不能按適當?shù)捻樞騾f(xié)調(diào)運動，動作笨拙，不能做精細動作，也不能完成快速目的性動作如書寫、系扣和彈琴等。,(2)觀念性失用：囑患者做某些動作，如先作伸舌、閉眼、舉手和解鈕扣等簡單動作，再做復(fù)雜動作如穿衣、打結(jié)、梳頭、用錘子釘釘子、劃火柴和燃點香煙等?；颊弑憩F(xiàn)能做簡單動作，但做復(fù)雜動作時往往出現(xiàn)時問、順序障礙，以致不能完成，但模仿動作多無障礙。 (3)觀念運動性失用：檢查方法同上，患者不能按命令做簡單動作如伸舌、刷牙、招手和敬禮等，也不能完成復(fù)雜的隨意運動，但有時可自發(fā)地做出這些動作，模仿動作亦有障礙。 (4)結(jié)構(gòu)性失用：令病人用積木搭房子或用

23、火柴拼成簡單的圖案和圖形，也可先示范，再讓病人模仿，看其有無結(jié)構(gòu)性失用。,失認癥,失認癥檢查包括視覺、聽覺和觸痛覺等： (1)視覺失認：給病人看一些常用物品，令其辨認并用語言、書寫和手勢來表達其辨認能力；辨認顏色或令其將同色者歸類；空間定位如給病人看一些建筑物或風(fēng)景畫片，令其描述；或讓其畫人形、鐘面或小房子等。 (2)聽覺失認：辨認常見的聲音，如鈴聲、抖動紙張聲和敲擊茶杯聲等，有一定音樂知識的人可讓其辨認一段樂曲或歌曲。 (3)觸覺失認：令病人閉目，讓其觸摸手中的物體加以辨認。,三、腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)檢查對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷有重要意義,1嗅神經(jīng)（）：先詢問患者有無主觀嗅覺障礙如嗅幻覺等。然后

24、讓患者閉目，閉塞其一側(cè)鼻孔，用松節(jié)油、肉桂油和杏仁等揮發(fā)性物質(zhì)，或香皂、牙膏和香煙等置于患者受檢的鼻孔，令其說出是何氣味或作出比較。因刺激性物質(zhì)如醋酸、酒精和福爾馬林等可刺激三叉神經(jīng)末梢，故不能用于嗅覺檢查；鼻腔如有炎癥或阻塞時不能作此檢查。嗅神經(jīng)和鼻本身病變可出現(xiàn)嗅覺減退或消失，嗅中樞病變可引起幻嗅。,2視神經(jīng)（ ）：主要檢查視力、視野和眼底(1)視力：分為遠視力和近視力兩種，分別用國際遠視力表或近視力表(讀字片)進行檢查。遠視力常用分數(shù)表示，分子是檢查時患者的距離，一般為5米，分母表示正常人在該距離應(yīng)能看到的一行，如510意指病人在5米處僅能看清正常人在10米處應(yīng)能看清的一行；近視力：通常

25、用小數(shù)表示。即01150當視力減退到不能辨認視力表上的最大字體(視力小于0.1)時，囑患者在一定距離內(nèi)辨認手指的數(shù)目或移動(幾米指數(shù)、眼前手動)，記錄其距離以表示視力；視力減退更嚴重時，可用電筒檢查患者有無光感，光感消失則為完全失明。檢查時應(yīng)注意排除影響視力的眼部病變。,(2)視野：是眼睛固定不動、正視前方時所能看到的空間范圍。檢查時雙眼分別測試，正常人均可看到向內(nèi)約60度，向外90度向上約5560度，向下75度。外下方視野最大。常用的視野檢查法有手動法、視野計法，后者較為精確。臨床上常粗略地用手動法(對向法)加以測試，患者背光于檢查者對面而坐，相距約60100cm，測試左眼時，患者以右手遮其

26、右眼，以左眼注視檢查者的右眼，檢查者以示指或其它試標在兩人中間位置分別從上內(nèi)、下內(nèi)、上外和下外的周圍向中央移動，直至患者看見為止，并與檢查者本人的正常視野比較。,(3)眼底檢查：無須散瞳，否則將影響瞳孔反射的觀察。檢查時患者背光而坐，眼球正視前方，查右眼時，檢查者站在患者右側(cè)、右手持眼底鏡、右眼觀察眼底；左眼則相反。正常眼底可見視神經(jīng)乳頭呈圓形或橢圓形、邊緣清楚、顏色淡紅、生理凹陷清晰；動脈色鮮紅靜脈色暗紅，動靜脈管徑比例正常為23。檢查時應(yīng)注意視乳頭的形態(tài)、大小、色澤、邊緣等，視網(wǎng)膜血管有無動脈硬化、狹窄、充血、出血等，及視網(wǎng)膜有無出血、滲出、色素沉著和剝離等。,3動眼、滑車和外展神經(jīng)(、)

27、共同支配眼球運動，可同時檢查 (1)外觀：注意是否有上瞼下垂，瞼裂是否對稱，觀察是否有眼球前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜，以及有無眼球震顫。 (2)眼球運動：請病人隨檢查者的手指向各個方向移動，而保持頭面部不動，僅轉(zhuǎn)動眼球；最后檢查集合動作。觀察有否眼球運動受限及受限的方向和程度，注意是否有復(fù)視和眼球震顫。最簡便的復(fù)視檢查法是手動檢查，雖較粗略，但?？砂l(fā)現(xiàn)問題。,(3)瞳孔及瞳孔反射：注意觀察瞳孔的大小、形狀、位置及是否對稱，正常人瞳孔直徑 約34mm，呈圓形、邊緣整齊、位置居中；直徑5mm為瞳孔擴大。瞳孔光反射：是光線刺激瞳孔引起瞳孔收縮光線刺激一側(cè)瞳孔引起該側(cè)瞳孔收縮稱為直接光反射，對側(cè)瞳孔同

28、時收縮稱為間接光反射；應(yīng)檢查瞳孔是否收縮收縮是否靈敏、持久，如受檢側(cè)視神經(jīng)損害，則直接及間接光反射均消失或遲鈍；調(diào)節(jié)反射：兩眼注視遠處物體時，再突然注視近處物體出現(xiàn)的兩眼會聚、瞳孔縮小的反射。,動眼神經(jīng)麻痹-外斜視,外展神經(jīng)麻痹,4.三叉神經(jīng)(V) (1)感覺功能：用圓頭針、棉簽及盛有冷熱水的試管分別檢測面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛覺、溫覺和觸覺，內(nèi)外側(cè)對比，左右兩側(cè)對比。注意區(qū)分中樞性(節(jié)段性)和周圍性感覺障礙，前者面部呈蔥皮樣分離性感覺障礙，后者病變區(qū)各種感覺均缺失。 (2)運動功能：檢查時首先囑患者用力做咀嚼動作，以雙手壓緊顳肌、咬肌，而感知其緊張程度，是否有肌無力、萎縮及是否對稱等。然后

29、囑患者張口，以上下門齒中縫為標準，判定其有無偏斜，如一側(cè)翼肌癱瘓，則下頜偏向病側(cè),(3)反射：角膜反射：用捻成細束的棉絮輕觸角膜外緣，正常表現(xiàn)為雙側(cè)的瞬目動作。受試側(cè)的瞬目動作稱直接角膜反射，受試對側(cè)為間接角膜反射；角膜反射通路為：角膜-三叉神經(jīng)眼支-三叉神經(jīng)感覺主核-雙側(cè)面神經(jīng)核-面神經(jīng)-眼輪匝??；如受試側(cè)三叉神經(jīng)麻痹，則雙側(cè)角膜反射消失，健側(cè)受試仍可引起雙側(cè)角膜反射；下頜反射：患者略張口，輕叩擊放在其下頜中央的檢查者的拇指，引起下頜上提，腦干的上運動神經(jīng)元病變時呈現(xiàn)增強。,5.面神經(jīng)()是混合神經(jīng)，以支配面部表情肌的運動為主，尚有支配舌前2/3的味覺纖維 (1)運動功能：首先觀察患者的額紋

30、、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，然后囑患者做皺額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動作，觀察有無癱瘓及是否對稱。一側(cè)面神經(jīng)中樞性癱瘓時只造成對側(cè)下半面部表情肌癱瘓；一側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹則導(dǎo)致同側(cè)面部所有表情肌均癱瘓。 (2)味覺檢查：囑患者伸舌，檢查者以棉簽蘸取少量食糖、食鹽、醋酸或奎寧溶液，涂于舌前部的一側(cè)，識別后用手指出事先寫在紙上的酸、甜、成、苦四個字之一，其間不能講話、不能縮舌、不能吞咽。每次試過一種溶液需用溫水漱口，并分別檢查舌的兩側(cè)以對照。,6.位聽神經(jīng)（） (1)蝸神經(jīng)：損害時可出現(xiàn)耳聾和耳鳴。常用耳語、表聲或音叉進行檢查，聲音由遠及近，測量患者單耳(另側(cè)塞住)能夠聽到聲音的距離，再

31、同另一側(cè)耳比較，并和檢查者比較。如要獲得準確的資料尚需使用電測聽計進行檢測。傳導(dǎo)性耳聾聽力損害主要是低頻音的氣導(dǎo)，感音性耳聾是高頻音的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均下降，通過音叉試驗加以鑒別：Rinne試驗：亦即骨導(dǎo)氣導(dǎo)比較試驗，將128Hz的震動音叉置于患者一側(cè)耳后乳突上，至患者的骨導(dǎo)不能聽到聲音后，將音叉置于該側(cè)耳旁，直至患者的氣導(dǎo)聽不到聲音為止；再測另一側(cè)；正常時氣導(dǎo)約為骨導(dǎo)的2倍；感音性耳聾時，氣導(dǎo)長于骨導(dǎo)，即Rinne試驗陽性；傳導(dǎo)性耳聾時，骨導(dǎo)長于氣導(dǎo)，即Rinne試驗陰性；weber試驗：即雙側(cè)骨導(dǎo)比較試驗，將震動的音叉置于患者的顱頂正中正常時感覺聲音位于正中；傳導(dǎo)性耳聾時聲響偏于病側(cè)，為webe

32、r試驗陽性；感音性耳聾時聲響偏于健側(cè)，即為Weber試驗陰性。,(2)前庭神經(jīng)：其聯(lián)系廣泛，受損時可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼震、平衡障礙等。觀察患者有無自發(fā)性癥狀，還可以通過誘發(fā)實驗觀察誘發(fā)的眼震的情況以判定前庭功能，常用的誘發(fā)實驗有：溫度刺激(Baranv)試驗：用冷水或熱水進行外耳道灌注，導(dǎo)致兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受沖動的不平衡即產(chǎn)生眼震。測試時患者仰臥，頭部抬起30度，灌注熱水時眼震的快相向同側(cè)，冷水時快相向?qū)?cè)；正常時眼震持續(xù)約1 52秒，前庭受損時該反應(yīng)減弱或消失；轉(zhuǎn)椅試驗即加速刺激試驗：患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上，頭部前屈80度，向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止，然后讓患者睜眼注視遠處。正常時可見快相與旋轉(zhuǎn)

33、方向相反的眼震，持續(xù)約30秒少于15秒時一般表示有前庭功能障礙。,7舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)(、X)二者的解剖和功能關(guān)系密切，常同時受累，故常同時檢查。病變時出現(xiàn)球麻痹癥狀。 (1)運動功能檢查：注意觀察患者說話有無鼻音、聲音嘶啞，甚至完全失音，詢問有無飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；然后囑患者張口，觀察其懸雍垂是否居中，雙側(cè)腭咽弓是否對稱；讓患者發(fā)“啊”音觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致，懸雍垂是否偏斜等；一側(cè)副神經(jīng)麻痹時，病側(cè)腭咽弓低垂，軟腭不能上提，懸雍垂偏向健側(cè)；雙側(cè)麻痹時，懸雍垂雖仍可居中，但雙側(cè)軟腭抬舉受限甚至完全不能。 (2)感覺功能檢查：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭或咽后壁，觀察有無感覺。 (3)味覺檢

34、查：舌咽神經(jīng)支配舌后13味覺，同面神經(jīng)味覺檢查法。,4)反射檢查：咽反射(gag reflex)：囑患者張口，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，正常時出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮并有惡心、作嘔反應(yīng)；眼心反射：檢查者用中指和食指對雙側(cè)眼球逐漸施加壓力，約2030秒，正常人脈搏可減少l012次分；此反射由三叉神經(jīng)眼支傳人，迷走神經(jīng)心神經(jīng)支傳出，迷走神經(jīng)功能亢進者此反射加強(脈搏減少12次以上)，迷走神經(jīng)麻痹者此反射減退或缺失，交感神經(jīng)亢進者脈搏不減慢甚至加快(稱倒錯反應(yīng))；頸動脈竇反射：檢查者以食指和中指按壓一側(cè)頊總動脈分叉處亦可使心率減慢，此反射由舌咽神經(jīng)傳人，由迷走神經(jīng)傳出；部分患者如頸動脈竇過敏者按壓

35、時可引起心率過緩、血壓降低、暈厥甚至昏迷，須謹慎行之。,真性或假性球麻痹鑒別,球麻痹 假性球麻痹 病變位置 在延髓或 雙側(cè)皮質(zhì)、 9、10顱神經(jīng) 皮質(zhì)腦干束 下頜反射 消失 亢進 咽反射 消失 亢進 強哭強笑 無 有 舌肌萎縮 常伴有 無,8副神經(jīng)()檢查時讓患者向兩側(cè)分別做轉(zhuǎn)頸動作并加以阻力，比較兩側(cè)胸鎖乳突肌收縮時的輪廓和堅實程度。斜方肌的功能為將枕部向同側(cè)傾斜，抬高和旋轉(zhuǎn)肩胛并協(xié)助臂部的上抬，雙側(cè)收縮時導(dǎo)致頭部后仰。檢查時可在聳肩或頭部向一側(cè)后仰時加以阻力一側(cè)副神經(jīng)損害時可見同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮、垂肩和斜頸，聳肩(病側(cè))及轉(zhuǎn)頸(向?qū)?cè))無力或不能。 9舌下神經(jīng)()觀察舌在口腔內(nèi)的位

36、置及形態(tài)，然后囑患者仲舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。一側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時，伸舌向病側(cè)偏斜；核下性損害可見病側(cè)舌肌萎縮，核性損害可見明顯的肌束顫動，核上性損害則僅見伸舌向病灶對側(cè)偏斜；雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時伸舌受限或不能。,運動系統(tǒng),運動系統(tǒng)檢查包括肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運動、共濟運動、姿勢及步態(tài)等。,1.肌營養(yǎng)觀察和比較雙側(cè)對稱部位的肌肉外形及體積，有無肌萎縮及假性肥大。肌萎縮主要見于下運動神經(jīng)元損害及肌肉疾病，假性肥大表現(xiàn)為肌肉外觀肥大，觸之堅硬，力量減弱多見于腓腸肌和三角肌，常見于進行性肌營養(yǎng)不良癥(假肥大型)。,應(yīng)注意身體兩側(cè)肌肉的對稱性有無萎縮、假性肥大等，惡液質(zhì)狀態(tài)不能視

37、為肌肉萎縮,2.肌張力：肌肉柔軟弛緩為肌張力低肌肉較硬為肌張力高；還可用叩診錘輕敲受檢肌肉聽其聲音，如聲調(diào)低沉則肌張力低。聲調(diào)高而脆則肌張力高。然后持患者的肢體做被動屈伸運動并感受其阻力，阻力減低或消失、關(guān)節(jié)活動范圍較大為肌張力降低；阻力增加、關(guān)節(jié)活動范圍縮小則為肌張力增高。尚有一些輔助方法有助于發(fā)現(xiàn)輕微的肌張力改變，如頭部下墜試驗、肢體下墜試驗和下肢擺動試驗等。肌張力減低：可見于下運動神經(jīng)元病變、小腦病變及肌原性病變；肌張力增高：見于錐體束病變和錐體外系病變，前者表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始作被動運動時阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高；后者表

38、現(xiàn)為強直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，作被動運動時向各個方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣肌張力增高。,3.肌力：指肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。上運動神經(jīng)元病變及多發(fā)性周圍神經(jīng)損害引起的癱瘓呈肌群性分布，可對肌群進行檢查，以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、內(nèi)收、外晨、旋前、旋后等；周圍神經(jīng)損害和脊髓前角病變，癱瘓呈節(jié)段性分布，需對相應(yīng)的單塊肌肉分別檢查。肌肉作相應(yīng)的收縮運動，檢查者施予阻力，或患者用力維持某一姿勢檢查者用力使其改變，以判斷肌力。肌力采用05級的六級記錄法：,0級：完全癱瘓。 1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生

39、動作。 2級：肢體能在床面上移動但不能抵抗自身重力，即不能抬起。 3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。 4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。 5級：正常肌力。 檢查肌力時應(yīng)注意有無關(guān)節(jié)強直，疼痛限制，影響肢體活動的因素存在。,輕癱試驗： 上肢 Barre（平伸）試驗：患者平伸上肢，手心向下，數(shù)分鐘后可見輕癱側(cè)上肢逐漸下垂而低于健側(cè)，同時可見輕癱側(cè)自然旋前，掌心向外，故亦稱手旋前試驗；分指試驗：令患者兩手五指分開并伸直，兩手相對，散秒鐘后輕癱側(cè)手指逐漸并攏和屈曲。 下肢 Barres I氏試驗：患者俯臥，兩下肢膝成直角屈曲，病側(cè)下肢不能長久支持。Barres II氏試驗：患者俯臥，

40、兩下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，盡量使足跟接近臀部，病側(cè)屈曲不全。Mingazzini氏試驗：患者仰臥，兩下肢膝、髖關(guān)節(jié)成直角屈曲，觀察數(shù)分鐘后，病側(cè)下肢逐漸下垂。,不自主運動,注意觀察患者是否有不自主的異常動作，如震顫(靜止性、動作性、姿勢性)、舞蹈樣動作、手足徐動、肌束顫動、顫搐、肌陣攣等，以及出現(xiàn)的部位、范圍、程度、規(guī)律與情緒、動作、寒冷、飲酒等的關(guān)系，并注意詢問家族史和遺傳史。,表現(xiàn)形式,1、舞蹈樣動作：是一種無目的、無規(guī)律、運動幅度大小不等的急促動作。 2、手足徐動癥（指劃動作）：為一種手足規(guī)劃的、重復(fù)的、緩慢的扭曲和伸展動作。 3、扭轉(zhuǎn)性痙攣：是指以身體軀干為縱軸，向一個方向過度扭曲。 4、肌陣

41、攣：是指部分肌肉或肌群，突然出現(xiàn)短陣不自主的肌肉收縮，收縮強度不一。 5、抽搐發(fā)作：是一種刻板的、反復(fù)發(fā)生的一定肌群急促的抽動，如眨眼、聳肩、口角抽動、轉(zhuǎn)頭等。,表現(xiàn)形式,6、靜止性震顫：表現(xiàn)為手的搓丸樣或撲翼樣動作，每秒58 次，安靜時明顯，作隨意動作減弱，睡眠時消失。見錐體外系病變。 7、意向性震顫（運動性震顫）：在隨意運動時發(fā)生的中等強度顫動，安靜時消失。 8、肌纖維震顫：是由脊髓前角細胞受到刺激引起的若干肌纖維快速的震顫， 9、肌束震顫：是由脊髓前根受到刺激而引起的整束肌肉顫動，見于神經(jīng)根炎和脊髓壓迫癥。,共濟運動,共濟運動 是指肢體各項基本動作在時間上能適時的配合，即形成靈敏有效的行

42、動。 共濟失調(diào) 是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調(diào)，并非肌無力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢、步態(tài)和語言障礙,檢查方法,觀察病人的細微動作（如穿針線、穿衣和扭扣、寫字、取物等動作情況） 指鼻試驗 指指試驗 輪替動作 跟-膝-脛試驗 閉目難立(Romberg)征,步態(tài),(1)痙攣性偏癱步態(tài)：病側(cè)上肢內(nèi)收、旋前，指、腕、肘關(guān)節(jié)屈曲，下肢伸直、外旋，足尖著地，行走時病側(cè)上肢的協(xié)同擺動動作消失，病側(cè)骨盆抬高，呈向外的劃圈樣步態(tài)，多見于急性腦血管病后遺癥。 (2)痙攣性截癱步態(tài)：雙下肢強直內(nèi)收(內(nèi)收肌張力增高)，行走時呈交叉到對側(cè)的剪刀樣步態(tài)。見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓等。

43、(3)慌張步態(tài)：帕金森病或帕金森綜合征患者行走時步伐細小，雙足擦地而行，軀干強硬前傾常見碎步前沖，起步及止步均困難，雙上肢協(xié)同擺動動作消失。,步態(tài),(4)小腦性步態(tài)：小腦性共濟失調(diào)患者行走時雙腿分開較寬，呈闊基底步態(tài)；左右搖晃。常向側(cè)方傾斜，走直線困難，狀如醉漢，易與醉酒步態(tài)混淆，但絕非醉酒步態(tài)。小腦性步態(tài)常見于多發(fā)性硬化、小腦腫瘤(特別是不對稱累及蚓部的病變，如成神經(jīng)管細胞瘤)、腦卒中及某些遺傳性疾病(遺傳性小腦性共擠失調(diào)、橄欖一腦橋小腦萎縮、遲發(fā)性小腦皮質(zhì)萎縮癥等)。,(5)醉酒步態(tài)：步態(tài)蹣跚、搖晃、前后傾斜，似乎隨時都會失去平衡而跌倒見于酒精中毒或巴比妥類中毒。與小腦性步態(tài)不同，不管其身

44、體的傾斜度與直線的偏離多大醉酒者可在短距離內(nèi)在窄基底面上行走并保持平衡；嚴重醉酒者行走時向許多不同方向搖晃，似乎極少或根本不能通過視覺來糾正其蹣跚步態(tài)，而小腦性或感覺性共濟失調(diào)則可通過視覺來糾正。 (6)感覺性共濟失調(diào)步態(tài)：表現(xiàn)為下肢動作粗大沉重，高抬足而后突然拋出，足踵堅實地打在地面上(踵步)，可聽到踏地聲，步伐長短高低不規(guī)則，黑夜里行走或閉目時更明顯，嚴重者常靠拐杖支撐著體重。見于脊髓結(jié)核患者、Friedreich共濟失調(diào)、脊髓亞急性聯(lián)合變性、多發(fā)性硬化、脊髓壓迫癥(強直性椎關(guān)節(jié)炎和腦脊膜瘤是常見的原因)，病變主要累及脊髓后索。,(7)跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹而足下垂的病人行走時患肢高抬，如

45、跨越門檻樣，病人沒有平衡失調(diào)，但常被地毯的邊緣或腳下的小物體絆倒。也見于慢性獲得性軸索神經(jīng)病、腓骨肌萎縮癥、進行性脊肌萎縮癥和脊髓灰質(zhì)炎等。 (8)肌病步態(tài)：進行性肌營養(yǎng)不良患者因骨盆帶肌無力而致脊柱前凸，行走時臀部左右搖擺，故稱搖擺步態(tài)(swaying gait)或鴨步(waddling gait)。 (9)癔病步態(tài)(hysterical gait)：表現(xiàn)為奇形怪狀的步態(tài)，下肢肌力雖佳，但不能支撐體重或步態(tài)蹣跚，向各個方向搖擺，似欲跌倒而罕有跌倒自傷者。見于心因性疾病如癔病等。步態(tài)視頻,感覺系統(tǒng)檢查,感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查的主觀性強，容易產(chǎn)生誤差，檢查時患者宜閉目，檢查

46、者需耐心細致，并使患者充分配合，采取左右、近遠端對比的原則，必要時可多次重復(fù)檢查，避免任何暗示性問話，以獲取準確的臨床資料。感覺系統(tǒng)檢查包括： 1淺感覺檢查痛覺：可用大頭針或叩診錘的針尖輕刺皮膚詢問病人有無疼痛感覺；觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸皮膚，詢問有無感覺；溫度覺：用兩支玻璃試管或金屬管分別裝有冷水(010)和熱水(4050)，交替接觸患者皮膚，讓其辨出冷、熱。,2深感檢查覺運動覺：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下移動50度左右，讓患者辨別移動的方向，如感覺不明確可加大運動幅度或測試較大關(guān)節(jié)；位置覺：患者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿；振

47、動覺：將振動的C128Hz音叉柄置于骨隆起處，如手指、尺骨莖突、鷹嘴、橈骨小頭、鎖骨、內(nèi)外踝、脛骨、髂前上棘和脊椎棘突等處，詢問有無振動感和持續(xù)時間，并兩側(cè)對比。,3復(fù)合感覺(皮質(zhì)感覺)檢查 定位覺：患者閉目，用手指或棉簽輕觸病人皮膚后，讓其指出受觸的部位。 兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍角雙角規(guī)或叩診錘的兩尖端接觸患者的皮膚，如感覺為兩點，則縮小其間距，直至感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力相等；正常時指尖為24mm，手背為23cm，軀干為67cm 圖形覺：患者閉目，用鈍針在患者皮膚上畫出簡單圖形，如三角形、圓形或l、2、3等數(shù)字請患者辨出，亦應(yīng)雙側(cè)對照進行； 實體覺：患者閉目，

48、令其用單手觸摸常用物品如鑰匙、鈕扣、鋼筆、硬幣等，說出物品形狀和名稱，兩手比較。,反射檢查,反射(reflex)檢查包括淺反射、深反射、陣攣和病理反射等。 反射檢查原則 叩診錘要標準 叩擊部位要正確，叩擊力量要適中 檢查時要轉(zhuǎn)移病人注意力 被檢查部位姿勢正確，讓肌肉處于半緊張狀態(tài) 兩側(cè)對比檢查，反復(fù)多次檢查,淺反射檢查,腹壁反射：上腹壁 T 7-8， 中腹壁 T 9-10， 下腹壁 T 11-12 提睪反射 L 1-2 跖反射 S 1-2,深反射檢查,1、肱二頭肌腱反射 反射中樞 C 5-6,深反射檢查,2、肱三頭肌腱反射 反射中樞 C 6-7,深反射檢查,3、橈骨膜反射 反射中樞 C 5-8

49、,深反射檢查,4、膝腱反射 反射中樞 L 2-4,深反射檢查,5、跟腱反射 反射中樞 S 1-2,陣攣,髕陣攣：急速向下推動髕骨，則髕骨作持續(xù)上下 運動為陽性。 踝陣攣：小腿屈曲、急速推動足背屈，則踝關(guān)節(jié)作持續(xù)震動為陽性。,病理反射,Hoffmann氏征： 彈動中指，觀察拇食指的對指動作。 Babinski氏征：用棉簽在足底外緣自后向前劃。 Chaddock氏征：用棉簽在外踝由后向前劃動。 Gordon氏征：用力擠壓腓腸肌。 Oppenheim氏征：以拇、食指沿小腿脛骨由上而下滑過。 陽性則為拇趾緩慢性、強直性、持續(xù)性背屈。,病理性反射Hoffmann氏征：彈動中指，觀察拇食指的對指動作,病理

50、性反射Babinski氏征：用棉簽在足底外緣自后向前劃,病理性反射Chaddock氏征： 用棉簽在外踝由后向前劃動,病理性反射 Gordon氏征：用力擠壓腓腸肌,病理性反射Oppenheim氏征：以拇、食指沿小腿脛骨由上而下滑過,腦膜刺激征,頸抵抗 角弓反張 Kernig 氏征：患者仰臥，執(zhí)其下肢屈曲髖關(guān)節(jié)，小腿不能伸直為陽性；患者仰臥推起上胸使之坐起，二下肢不能伸直為陽性。 Osler 氏征：患者仰臥，屈髖關(guān)節(jié)呈90，然后伸其小腿，可出現(xiàn)疼痛為陽性。 Brudzinski氏征：患者仰臥，屈頸使頦抵胸，兩膝關(guān)節(jié)屈曲者為陽性；屈曲一側(cè)下肢膝髖關(guān)節(jié)，對側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲為陽性。,腦膜刺激征,自主

51、神經(jīng)功能檢查,1一般觀察皮膚粘膜：色澤(蒼白、潮紅、發(fā)紺、有無紅斑、色素沉著等)，質(zhì)地(光滑、變硬、增厚、變薄、脫屑、干燥、潮濕等)，溫度(發(fā)熱、發(fā)涼)，有無水腫、潰瘍和褥瘡等；毛發(fā)和指甲：多毛、少毛、局部脫毛、指和趾甲變形松脆等；出汗：全身或局部出汗過多、過少和無汗等。 2內(nèi)臟及括約肌功能注意胃腸功能如胃下垂、腹脹、便秘等；排尿、排便障礙及其性質(zhì)(尿急、尿頻、排尿困難、尿潴留、尿失禁、自動膀胱等)，檢查下腹部膀胱區(qū)膨脹程度。,自主神經(jīng)功能檢查,3自主神經(jīng)反射豎毛試驗：皮膚局部受寒冷或搔劃刺激，引起豎毛肌(由交感神經(jīng)支配)收縮，局部出現(xiàn)豎毛反應(yīng)，毛囊處隆起，狀如雞皮，并逐漸向周圍擴散，但至脊髓

52、橫貫性損害平面處停止；刺激后7一10秒反射最明顯，以后逐漸消失；皮膚劃紋試驗：用竹簽在胸腹壁兩側(cè)皮膚上適度加壓劃一條線，數(shù)秒鐘后出現(xiàn)自線條，稍后變?yōu)榧t條紋，為正常反應(yīng)；如劃線后白線條持續(xù)較久，為交感神經(jīng)興奮性增高；如紅條紋持續(xù)較久且明顯增寬甚至隆起，為副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹,自主神經(jīng)功能檢查,臥立位實驗：平臥和直立位分別數(shù)1分鐘脈搏，如平臥至直立位每分鐘脈率加快超過10一12次，或直立變?yōu)榕P位每分鐘脈卒減少超過10一12次，提示自主神經(jīng)興奮性增高；發(fā)汗試驗(碘淀粉法)：先將碘2g、蓖麻油10 ml與96100ml酒精配制成的碘液涂滿全身，待干后再涂淀粉，皮下注射毛果蕓香堿10mg使

53、全身出汗，汗液與淀粉、碘發(fā)生反應(yīng)，使出汗處皮膚變藍，而無汗處皮膚顏色不變，可指示交感神經(jīng)功能障礙的范圍；眼心反射及頸動脈竇反射：見腦神經(jīng)檢查。,第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查,1.腰椎穿刺腦脊液檢查 2.神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查 3.神經(jīng)電生理檢查 4.頭頸部血管超聲檢查 5.放射性核素檢查 6.腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查 7.基因診斷技術(shù) 8.神經(jīng)系統(tǒng)主要輔助檢查的選擇原則,1.腰椎穿刺腦脊液檢查,CSF是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的一種無色透明液體，主要由側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌，經(jīng)室間孔進入第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室，最后經(jīng)第四腦室的中間孔和兩個側(cè)孔，流到腦和脊髓表面的蛛網(wǎng)膜下

54、腔和腦池。大部分CSF經(jīng)腦穹窿面的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收至上矢狀竇，小部分經(jīng)脊神經(jīng)根間隙吸收。成人CSF總量為110200ml，平均130m1其生成速度為0 35mlmin，每天約生成500ml。亦即人體的CSF每天可更新3-4次。在急性或慢性炎癥、腦水腫和脈絡(luò)叢乳頭瘤時，CSF分泌明顯增多，可達到50006000ml/d。正常情況下血液中的各種化學(xué)成分只能選擇性地進人CSF中，這種功能稱為血腦屏障(BBB)。,1.腰椎穿刺腦脊液檢查,在病理情況下，BBB破壞和其通透性增高可使CSF成分發(fā)生改變。通常經(jīng)腰椎穿刺采取CSF，特殊情況下也可行小腦延髓池穿刺或側(cè)腦室穿刺；診斷性穿刺還可注人顯影劑和空氣等進行

55、造影，以觀察脊髓蛛網(wǎng)膜下腔、腦蛛網(wǎng)膜下腔和腦室系統(tǒng)的情況；治療性穿刺主要是注入藥物等。,1.腰椎穿刺腦脊液檢查,適應(yīng)證：腰椎穿刺(1umbar puncture)主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變(包括各種原因引起的腦膜炎或腦炎)、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷及鑒別診斷，特別是懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT尚不能證實時，對脊髓病變和多發(fā)性神經(jīng)根病變的診斷及鑒別診斷也有幫助；另外還用于脊髓造影和鞘內(nèi)藥物治療等。,1.腰椎穿刺腦脊液檢查,禁忌證：包括顱內(nèi)壓升高并有明顯的視乳頭水腫者、懷疑后顱窩腫瘤者、穿刺部位有化膿性感染或脊椎結(jié)核者、脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即

56、將喪失的臨界狀態(tài)者、血液系統(tǒng)疾病出血傾向者、使用肝素等藥物導(dǎo)致的出血傾向者，以及血小板50000ml者。,1.腰椎穿刺腦脊液檢查,并發(fā)癥：最常見為腰穿后低顱壓頭痛可持續(xù)2-8天，頭痛以額、枕部為著，可伴有頸部和后背痛，咳嗽、噴嚏或站立時癥狀加重，嚴重者還可伴有惡心、嘔吐和耳鳴。平臥位可使頭痛減輕，應(yīng)大量飲水，必要時可靜脈輸入生理鹽水。,一般檢查,1壓力 (1)常規(guī)壓力測定：通常用測壓管進行檢查。側(cè)臥位的正常壓力為80180mmH2O，200mmH2O提示顱內(nèi)壓增高。 (2)壓頸試驗(Oueckenstedt test)：壓頸試驗前應(yīng)先作壓腹試驗，用手掌探壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后，

57、壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)。壓頸試驗有指壓法和壓力計法。 臨床意義：壓力高可見于腦水腫、顱內(nèi)占位性病變、感染、急性腦卒中、靜脈竇血栓形成、良性顱內(nèi)壓增高。以及心衰、肺功能不全及肝昏迷等。壓力低主要見于低顱壓、脫水、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔梗阻、CSF漏。,一般檢查,2性狀：正常CSF是無色透明的液體。如CSF為血性或粉紅色，可用三管試驗法加以鑒別，用三管連續(xù)接取CSF，前后各管為均勻一致的血色為新鮮出血，可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血；前后各管的顏色依次變淡可能為穿刺損傷出血。 3細胞數(shù)正常CSF白細胞散為05個ml，多為單個核細胞。白細胞增多見于腦脊髓膜和腦實質(zhì)的炎性病變，涂片檢查如發(fā)現(xiàn)致病的細菌、

58、真菌及脫落的瘤細胞等，有助于病原的診斷。,一般檢查,4潘氏試驗(Pandtest) CSF蛋白定性試驗方法。利用CSF中球蛋白能與飽和石炭酸結(jié)合形成不溶性蛋白鹽的原理，球蛋白含量越高反應(yīng)越明顯，通常作為蛋白定性的參考試驗，可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。,生化檢查,蛋白質(zhì)：正常人(腰穿)CSF蛋白質(zhì)含量為0.150.45gL，腦池液為0 .100.25g/L，腦室液為0.050.15gL。蛋白質(zhì)增高見于中樞感染、腦腫瘤、腦出血、脊髓壓迫癥、格林-巴利綜合征、聽神經(jīng)瘤、糖尿病性神經(jīng)根神經(jīng)病、粘液性水腫和全身性感染等。蛋白質(zhì)降低(0 15g/L)見于腰穿或硬膜損傷引起CSF丟失、身體極度虛弱和營養(yǎng)不良者。糖：C

59、SF糖含量為血糖的1/2到2/3，正常值2.54.4mmol/L通常CSF糖2.25mmolL為異常。糖明顯減少見于化膿性腦膜炎，輕至中度減少見于結(jié)核性或真菌性腦膜炎(特別是隱球菌性腦膜炎)以及腦膜癌。糖含量增加見于糖尿病。氯化物：正常CSF含氯化物120130mmolL，較血氯水平為高。細菌性和真菌性腦膜炎均可使氯化物含量減低，尤以結(jié)核性腦膜炎最為明顯。氯化物降低還可見于電解質(zhì)紊亂等。,特殊檢查,1.細胞學(xué)檢查：可進行細胞分類和發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞、細菌和真菌等，CNS化膿性感染可見中性粒細胞增多；病毒性感染可見淋巴細胞增多；結(jié)核性腦膜炎呈混合性細胞反應(yīng)。 2.免疫球蛋白：正常CSF-Ig含量極少，增高見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，(細菌、病毒、螺旋體及真菌等感染)，對多發(fā)性硬化、其它原因所致的脫髓鞘病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等診斷有所幫助。 3.寡克隆區(qū)帶：作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)自身合成的免疫球蛋白標志，是多發(fā)性硬化重要的輔助診斷指標。 4.病原學(xué)檢查：病毒學(xué)檢測新型隱球菌檢測結(jié)核桿菌檢測寄生蟲抗體檢測其他細菌學(xué)檢測,2.神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查,一、頭顱平片和脊柱平片 1頭顱平片檢查簡便安全，病人無痛苦和任何不適。頭顱平片包括正位和側(cè)位、顱底、內(nèi)聽道、視神經(jīng)孔、舌下神經(jīng)