止血和凝血障礙簡單

1、止血與凝血障礙檢查,Disorders of hemostasis and coagulation,血管中流動的血液為什么不凝固 破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),凝血 血栓,抗凝 出血,作為一個臨床醫(yī)生（內(nèi)科？外科？）,如何正確選擇實驗室檢查項目 如何正確判斷檢驗結(jié)果,首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機制,正常止血機能,兩個方面,四個因素,凝血機制,抗凝機制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,兩個方

2、面,凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ),出血性疾病,一期止血障礙：血管壁和血小板異常所引起的止血；（以皮膚黏膜及內(nèi)臟出血為主） 二期止血障礙：凝血和抗凝血異常所致的止血障礙；（以深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主） 纖溶活性亢進（皮膚呈大片狀瘀斑或伴內(nèi)臟出血）,血管組成,內(nèi)層：內(nèi)皮細胞 產(chǎn)生vWF (血管性血友病因子)、Fn (纖維結(jié)合蛋白)、組織因子 FIII、內(nèi)皮素、基質(zhì)膜 中層：彈性纖維保持血管壁的柔韌性、膠原纖維啟動凝血過程、平滑肌 外層：松弛的結(jié)締組織,一、血管壁的止血與抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保證 血管內(nèi)皮細胞之間及內(nèi)皮下膠原 與Vit

3、c有關(guān) 血小板參與血管壁的完整性和維持通透性,血管壁完整性破壞的出血機制,當Vit c 缺乏或plt 減 少時，管壁抵抗力下降,內(nèi)皮細胞間隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,過敏性紫癜,當血管壁受損后的一系列變化,.神經(jīng)反射,管腔收縮,血流變慢,出血/停止,.內(nèi)皮細胞分泌vWF（血管性血友病因子）、Fn(纖維結(jié)合蛋白),促進plt粘附,.釋放FIII,啟動外源性凝血途徑,.暴露內(nèi)皮下膠原,促進血小板粘附（、聚集、形成血栓） 啟動內(nèi)源性凝血途徑,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管內(nèi)皮細胞合成 前列環(huán)素(PGI2) 擴張血管、抑制plt功能 纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、

4、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulin TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用 肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,創(chuàng)傷、炎癥 中毒、缺氧,管壁抗凝作用 病理性血栓形成,血小板來從骨髓成熟的巨核細胞胞質(zhì)裂解 脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)。是 最小的血細胞，有質(zhì)膜，沒有細胞核。 （一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質(zhì) glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 磷脂,二、血小板在止血機能中的作用, 包膜, 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）,血小板止血功能（小結(jié)）, 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附、聚集在

5、血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強 血管收縮 促進凝血過程 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他 異物表面的能力 需要物質(zhì) GPIb- vWF III型膠原 纖維結(jié)合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板與血小板之間相互連接 的特性,2.聚集功能（aggregation function）,血小板大量聚集、 粘附于血管破損處,形成白色血栓,暫時止血,3釋放功能 ：(release reaction),指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng) -顆粒 致

6、密顆粒 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動脈粥樣硬化等作用有關(guān)（可進一步促進新一輪的血小板激活，引起正反饋；亦可促進止血過程中的血管收縮和凝血；也能激活抗凝和纖溶機制限制血栓的過度發(fā)展。）,4血塊收縮功能,血凝塊,血小板 血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出 血塊縮小加固,5血小板促凝活性,PF3提供凝血因子催化表面,三、凝血因子與凝血過程,血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液 凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜 的酶促反應(yīng)和分子聚合過程,目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名 的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激 肽釋放酶原(PK) 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、

7、VII、IX、X合 成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子 正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),凝血酶原,分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成 第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成,正常凝血過程,四 、正常抗凝及纖溶系統(tǒng),（一）細胞抗凝機制,單核-巨噬細胞,吞 噬 清 除,凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物,（二）體液抗凝機制,（三）纖維蛋白溶解系 最重要的生理抗凝系統(tǒng)，分解纖維蛋白（原），清除 血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢,纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 B1-42 B15-42 D二聚體、多聚體 A、B、C、

8、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP,止凝血障礙的實驗檢查,初篩試驗 篩選試驗 確診試驗,實驗項目的選擇,N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長 N 不良 血小板功能異 常、vWD,+ N/ N N 血管因素 + 延長 不良 血小板量減少,束臂 出血 Plt 血塊收縮 結(jié) 果 試驗 時間 計數(shù) 試驗 判斷,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測,進一步做以下篩選試驗：,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,1.僅有APTT延長 提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血漿糾正：提示抗 、 抗IX抗體存在

9、,2.僅有PT延長 提示外源性因子異常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴因子） 延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,3.全部異常 纖維蛋白原缺乏癥 FDP增多 血中抗凝物質(zhì)增多 肝功能衰竭 進一步做有關(guān)因子的測定(確診試驗),APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,十三、血漿魚精蛋白副凝試驗,原 理 纖溶過程中FDP 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集 魚精蛋白能分離纖維蛋白降解產(chǎn)物與纖維蛋白單體結(jié)合的可溶性復(fù)合物，是纖維蛋白單體游離出來，聚合形成肉眼可見的絮狀物 參考值 正常人陰性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗）,FDP、D-2聚體,止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 抗凝及纖溶系統(tǒng)異常 循環(huán)中凝血及抗