心肌缺血與心肌梗死的心電圖改變PPT幻燈片.ppt

1、心肌缺血與心肌梗死的心電圖改變,利川市文斗鄉(xiāng)衛(wèi)生院,1,一 、心肌缺血的心電圖類型:,1 缺血型心電圖改變： 心內(nèi)膜下心肌缺血高大T波 心外膜下心肌缺血T波倒置 2 損傷型心電圖改變: 心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低 心外膜下心肌損傷ST段抬高,Myocardial Ischemia,2,心肌缺血時(shí)： T 向量 自缺血區(qū) 非缺血區(qū),除極,復(fù)極,正常自內(nèi)向外T向量 （方向指向正電位）,內(nèi)膜下缺血T向量,外膜下缺血T向量,心內(nèi)膜,心外膜,復(fù)極,復(fù)極,3,1 缺血型心電圖,（1） 心內(nèi)膜下心肌缺血T波對稱性高聳,心內(nèi)膜缺血時(shí)，復(fù)極方向仍然是自外膜向內(nèi)膜，由于內(nèi)膜缺血，缺血區(qū)復(fù)極延遲，以至于最后復(fù)極時(shí)已沒

2、有與之抗衡的心電向量，復(fù)極顯得十分突出，產(chǎn)生與QRS主波方向一致的高大直立T波。, +,4,1 缺血型心電圖,（2） 心外膜下心肌缺血T波對稱性倒置,心外膜缺血時(shí)使心肌復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，自內(nèi)膜向外膜，出現(xiàn)與正常相反的T向量，ECG表現(xiàn)為與QRS主波方向相反的T波。,+ ,5,*T波異常*,6,心肌損傷時(shí)：ST 向量 自正常區(qū) 損傷區(qū),內(nèi)膜下?lián)p傷ST向量,外膜下?lián)p傷ST向量,7,2 損傷型心電圖改變,（1）心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低,ST向量指向內(nèi)膜面，背離外膜,ST,8,2 損傷型心電圖改變,（2）心外膜下心肌損傷ST段抬高,ST向量指向外膜面,9,透壁性心肌缺血:,心外膜下缺血（ T波倒置）

3、 心外膜下?lián)p傷（ ST段抬高）,1、心外膜缺血范圍大于心內(nèi)膜,2、檢測電極靠近心外膜缺血區(qū),10,ST段下移類型:,A正常ST段 B水平型ST段壓低 C下斜型ST段壓低 D弓背型ST段壓低 E下陷型ST段壓低 F上斜型ST段壓低,11,*ST段下移*,12,心肌缺血心電圖表現(xiàn),1.ST段改變： ST段下移：一般為下斜型或水平型, ST段抬高：多為一過性 2.T波改變： 在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙相、倒置 偶為T波對稱高聳 對稱性T波倒置或高聳價(jià)值較大 3.ST-T改變,13,二 、 臨床意義,1.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足： 持續(xù)恒定的ST改變（水平或下斜型下移0.05mv）和/或T波倒置，低

4、平，負(fù)正雙向,14,冠狀T波:,T 波倒置深尖，雙肢對稱,見于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血 ， 亦可見于心?；颊?15,16,冠狀T波,17,2.典型心絞痛：,ST段壓低（水平或下斜型下移0.1mv）和/或T波倒置，ST-T 呈動(dòng)態(tài)改變。,18,3.變異性心絞痛,病因： 冠狀動(dòng)脈痙攣 臨床：癥狀較重，持續(xù)時(shí)間較長，發(fā)作與運(yùn) 動(dòng)無關(guān)，休息不緩解 心電圖表現(xiàn)： 1、暫時(shí)性ST段抬高，伴高聳T波 2、對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移,19,*變異性心絞痛*,20,（三）鑒別診斷：,心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn)ST-T的異常 ST-T改變還可見于 其他器質(zhì)性心臟?。盒募〔?、心肌炎、心包炎 心肌梗死 電解質(zhì)紊亂

5、及藥物的影響：低鉀(T波減低）、高鉀（T波高尖），洋地黃等藥物 心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征引起的繼發(fā)改變。 正常人，植物神經(jīng)功能紊亂 強(qiáng)調(diào)： 在心肌缺血心電圖判斷時(shí) 一定要結(jié)合臨床，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變,21,心肌梗死,( Myocardial Infarction ),22,心肌梗死,絕大多數(shù)是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的急性心肌缺血、損傷和壞死。是冠心病的嚴(yán)重類型。心電圖特征性改變及演變規(guī)律是確定診斷和判斷預(yù)后的重要依據(jù) 心肌梗死依據(jù)： 典型臨床癥狀、心肌酶學(xué)、心肌壞死標(biāo)記物肌鈣蛋白、心電圖改變 疑診心梗時(shí)要反復(fù)作全導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加作右胸導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)后胸導(dǎo)聯(lián),23,實(shí)驗(yàn)步驟 1：（1）將狗麻

6、醉解剖安放電極描記正常心電圖（2）分離冠脈（3）阻斷血流，幾分鐘內(nèi)描記心電圖 ECG： QRS不變，QT間期延長， T波形態(tài)、方向、振幅的改變-缺血型改變 說明：短時(shí)間缺血只影響復(fù)極，不影響除極，影響是暫時(shí)的，可恢復(fù)的。心肌細(xì)胞無組織學(xué)改變,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),心肌梗死的基本圖形,24,實(shí)驗(yàn)步驟 2：阻斷血流時(shí)間延長 ECG：ST段升高及單向曲線的出現(xiàn)-損傷型改變 說明：QRS波群正常，ST-T改變明顯 損害較重，光鏡下無細(xì)胞解體，電鏡下，細(xì)胞內(nèi)呈缺O(jiān)2改變，如改變輕，仍可逆,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),25,實(shí)驗(yàn)步驟 3：阻斷血流時(shí)間持續(xù)延長(2030分鐘） ECG：R波QS波-壞死型改變 說明：QRS波群發(fā)生改變除極

7、受影響。鏡下:細(xì)胞破裂，空泡化，崩解壞死,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),26,（一）基本圖形及機(jī)制,1.缺血型改變 T波倒置或高直，“冠狀T” 2.損傷型改變 ST段弓背向上抬高 3.壞死型改變 病理性Q波 在原來QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型,27,1. “缺血型” 改變,（1）心內(nèi)膜面：T波對稱，直立，高聳 （2）心外膜面：對稱性T波倒置,相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波改變,28,2. “損傷型”改變,主要表現(xiàn)為ST段偏移，損傷心肌相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與T波融合成單向曲線。,29,常見的“損傷型”ST段抬高的形態(tài),30,3.“ 壞死型”改變,(1)病理性Q波： Q波時(shí)間0.04s

8、大小 同導(dǎo)聯(lián)R波 (2)出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位,31,（二）心肌梗死的圖形演變及分期,心梗的圖形演變對診斷具有重要意義，依據(jù)這種演變，結(jié)合臨床資料，可對疾病加以診斷，鑒別診斷，對病情程度以及預(yù)后加以判斷。,分為：超急性期、急性期、近期和陳舊期,32,1.超急性期（超急性損傷期）,梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，及時(shí)治療可避免發(fā)展為心肌梗死或使其范圍縮小。,ECG： 高大T波 -缺血 ST段斜型抬高 -損傷 無Q波，QRS波群振幅增高，輕度增寬,33,2. 急性期,梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周,ECG： 異常Q，QS波 -壞死 ST 段與T波融合成單向曲線，呈弓背型抬高 -損傷 T波直立倒置并加深 -

9、缺血,34,3. 近期（亞急性期）,梗死后數(shù)周至數(shù)月,ECG： ST段基本恢復(fù)至基線 Q波持續(xù)存在 -壞死 倒置T波逐漸變淺 -缺血,35,4. 陳舊期（愈合期）,急性心肌梗塞后3-6個(gè)月之后或更久,ECG： ST段回復(fù)至基線 T波倒置、低平 Q波存在,36,心肌梗塞不同時(shí)期的演變,37,心肌梗塞的圖形演變及分期,38,（三）心梗的定位診斷,前間壁： V1、V2、V3 前壁： V3、V4、（V5） 廣泛前壁：V1V5 下壁： II、III、aVF 側(cè)壁： I、aVL、V5、V6 高側(cè)壁： I、aVL 前側(cè)壁： V5、V6 后壁： V7、V8、V9,一般根據(jù)壞死圖形（異常Q波或QS波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)

10、判斷:,39,心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁,左前降支：左室前壁、前間隔、心尖、下側(cè)壁 左回旋支：左室高側(cè)壁、膈面、左房 右冠狀動(dòng)脈：右室壁、左室膈面、后間隔、,40,41,心肌梗死定位診斷,42,43,44,45,（四）心肌梗死的分類與鑒別診斷,46,ST段抬高型 反映冠狀動(dòng)脈纖維素紅色血栓性閉塞,應(yīng)采用溶栓治療 非ST段抬高型 反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動(dòng)脈不完全性閉塞,溶栓治療無益,應(yīng)采用抗血小板治療 ST抬高組和無ST抬高組都可演變?yōu)镼波性或無Q波性梗死,ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死干預(yù)對策不同：,47,不典型心梗產(chǎn)生原因：,多部位梗死，多支冠脈病變（梗死向量互相抵消） 梗塞范圍彌

11、漫 梗塞范圍局限 梗死直徑小于2.02.5cm 梗死厚度不足50一般不產(chǎn)生Q波，僅引起QRS波型的改變，如頓挫、切跡、R波丟失等 梗塞區(qū)位于心電常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)(右室、基底部、孤立正后壁梗死),48,可能的廣泛前壁非ST段抬高心梗,49,心肌梗死的鑒別診斷,ST抬高： 早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、 變異型心絞痛 異常Q波： 感染、腦血管意外、心臟橫位、左室肥大及左束支阻滯、心肌病、心肌炎,50,急性心包炎入院心電圖,51,急性心包炎治療后心電圖,52,急性心包炎鑒別診斷,急性心包炎的心電圖特征性改變： 一、除AVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)均可見ST段弓背向下型抬高。 二、心臟電交替 以胸導(dǎo)聯(lián)最為常見，當(dāng)心包積液較多時(shí)，由于心臟的擺動(dòng)，心電圖可描記出電交替現(xiàn)象。 三、P-R段偏移 它是急性心包炎早期心電圖的